保险欺诈的成因及对策

保险欺诈的成因及对策一、保险欺诈的概念保险欺诈是伴随着保险业的产生而出现的一种新的诈骗行为。

从一定意义上讲,保险欺诈的历史几乎同保险业一样悠久。

随着保险业的发展，保险欺诈现象呈上升趋势，成为当前保险业的最大威胁之一，保险欺诈有广义和狭义两层含义，广义的保险欺诈包括投保人方面的欺诈和保险人方面的欺诈，具体表现有投保人利用保险谋取不当利益的行为，保险人在拟定保险条款、保险费率过程中欺骗投保人和被保险人的行为，以及非保险业非法经营保险业务的行为。

狭义的保险欺诈专门针对投保人、被保险人或受益人而言，投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故、故意制造保险事故、夸大损失程度等手段，致使保险人陷入错误认识而向其支付保险金的行为。

我们这里所讲的保险欺诈包括两方面：一是指上述狭义的保险欺诈。

二是指保险公司的工作人员利用职务之便, 故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔, 从而骗取保险金的。

二、保险欺诈的特点（一）极强的隐蔽性首先，保险欺诈者作为保险合同的一方当事人或关系人，与保险人之间存在着合法的保险合同关系，保险欺诈行为往往被合法的保险合同所掩盖，难以引起社会公众和保险人的怀疑；其次，保险经营对象十分广泛，涉及到社会经济生活的各个领域，保险人不可能对每个投保人都进行详细的调查；再次，保险欺诈者实施欺诈行为的时间十分充裕，不仅在保险合同的有效期限内，而且在保险合同订立之前和订立时，均可实施欺诈行为。

由于欺诈行为都是经过欺诈者的周密安排和精心策划，保险人即使发现，也很难收集到有关欺诈的证据。

（二）严重的社会危害性保险欺诈不仅侵犯了保险人的合法权益，也是对整个社会财产的严重侵害，更主要的是对他人的人身安全构成了极大的威胁。

在人身保险中，有的投保人、受益人，为了谋取巨额保险金，不惜铤而走险，故意杀害被保险人，造成了极大社会危害。

为此，各国法律除规定保险欺诈的民事责任外，还规定了保险欺诈者的刑事责任。

三、保险欺诈的表现形式保险欺诈的表现形式多种多样，依据保险欺诈的具体情况，将其归纳为以下几种：（一）制造假象，将损失“转化”为保险损失，这是最为普遍的一种保险诈骗形式。

表现为当未参加保险的财产遭受损失后，欺诈者将其“转化”为保险标的，并提供有关证据向保险人索赔。

如某个体户的一台东风牌卡车并未投保，但肇事后，却将其换上另一辆已投保的汽车的牌照，以假乱真移花接木。

此外，当保险标的发生的损失是由于除外责任所引起的，被保险人往往提供虚假证据，将其转化为保险责任范围内的损失，以骗取保险金。

如某工厂出口产品时，投保了海洋运输货物保险，后来由于自身质量问题而发生霉变损失较大，该厂就制造了运输途中遇雨受潮的证据，以货损属保险责任为由，向保险人索赔。

（二）超额保险，即投保人投保的保险金额高于保险标的实际价值。

主要发生在财产保险之中，因为在人身保险中，人的生命和身体是无法用金钱衡量的，不存在超额保险的问题。

投保人利用超额保险实行诈骗的形式比较简单，主要是夸大保险标的物的实际价值，把别人的财产当作自己的财产投保，或者谎称受委托保管有他人的许多贵重物品，并提供一些虚假的证据和证明，以期在保险事故发生时，获得高于保险标的实际价值的保险赔偿。

（三）重复保险，重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向两个或两个以上保险人订立保险合同的保险。

我国《保险法》第41条并未禁止重复保险，但是要求将重复保险的有关情况通知各保险人，并且明确规定重复保险金额总和超过保险价值的，各保险人的赔偿金额的总和不得超过保险价值，除保险合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。

利用重复保险进行保险欺诈，是指投保人违背《保险法》的上述规定，进行重复保险是故意将此情况不通知各保险人，再保险事故发生后，又持各保险人签发的保险单分别索赔，以获取多份保险赔款的行为。

由于欺诈者蓄谋已久，保险人对重复保险的情况往往较难发现，欺诈者的成功率较高。

应该注意的是有些重复保险并不是因为投保人的故意，而是由于其对保险不甚了解或者为了寻求所谓的“更保险”而造成的，对于这种情况应区别对待。

（四）伪造或夸大损失，伪造损失是指在保险期限内，保险事故并未发生，但投保人、被保险人或者受益人却故意编造许多假象，使保险人确保保险事故已经发生，从而获取保险金的行为。

如投保人投保汽车保险后，先偷偷地将车卖掉，然后谎称汽车被盗，要求保险人赔偿；投保了家庭财产保险的投保人，将财产私下转移，然后制造遭盗窃的假现场等都属此类。

夸大损失是保险标的发生保险事故后，被保险人制造伪证，虚报损失，企图获得更多赔款。

被保险人制造的伪证主要有两种形式：一是由有关单位为其出具假证明。

如某车主投保机动车辆保险后驾车肇事，造车车辆损坏，再送到修理厂修理时，将本来不需要更换的部件也予以更换，扩大了修理的范围，增加了损失金额；二是有被保险人自己擅自涂改有关单证，提高损失金额。

（五）伪造投保和出险时间，保险人只对在保险期限内因保险事故所造成保险标的的损失，负赔偿责任。

因此，投保的时间和保险事故发生的时间就显得十分重要，有的投保人或被保险人为了骗取保险金，往往伪造投保和出险的时间。

如某汽车司机在其出租车保险期满后的第二天出现，为了取得保险赔偿，让交警队在交通事故裁决书中把出险时间提前两天。

又如某人并未投保家庭财产保险，后因为灾祸而遭受巨额经济损失，再来补办保险手续等。

这种保险欺诈虽然大量发生，但只要保险人严格承包手续，及时进行现场勘查是能够防止的。

（六）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金，还有投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病等人身保险事故，骗取保险金。

四、保险欺诈的危害（一）保险欺诈给保险公司造成的危害保险欺诈给保险公司主要造成了经济危害：一是减少保险公司的盈利收益。

美国保险业务专家会议曾公开承认: 保险欺诈已被确定为当前对保险业盈利构成威胁的最大部分。

根据我国《金融保险业会计规则》规定, 保险企业利润由三部分构成: 营业利润、投资收益和营业外收支净额。

营业利润= 营业收入- 营业税金及附加- 营业支出和提转责任准备金差额。

公式中的营业收入主要包括保费收入等, 营业支出主要包括赔款支出等。

保险欺诈导致保险公司赔款支出的增加, 必然导致营业利润的减少。

二是降低了保险公司偿付能力。

保险赔偿基金与实际支付赔款的差额越大, 保险公司的赔偿能力就越不稳定, 而应付这种偏差需要的偿付准备金就越大,反之, 则越小。

如果赔款支出(包括欺诈赔款) 得不到有效控制, 必然导致总准备金的减少, 最终影响保险公司的立业根基———偿付能力。

三是影响保险费率的合理制定, 既不利于市场竞争, 也增加消费者的负担。

保险公司在厘定保险费率时, 迫不得已地要将欺诈风险作为一个变数适当将其考虑在内。

如果某一保险公司对欺诈风险控制不力,过高地调高保险费率, 将会影响其市场竞争能力(指相同保险责任而保费高处于劣势) 。

同时, 费率的提高最终以保险费(价格负担) 的形式转嫁到广大投保人(消费者) 身上。

（二）对社会的危害性保险欺诈不仅对保险企业造成经济侵蚀, 对社会的危害性也是显而易见的:一是它使人们的道德观念沦丧, 不利于社会主义精神文明建设。

商业保险最基本的原则之一就是订立及履行保险合同时最大诚信原则, 与人们奉信的诚实、信用行为准则是一致的。

保险欺诈的不当得利示范作用, 使人们的善恶标准发生变异, 从而污化社会风气。

也许正因为如此, 美国联邦政府1994 年将保险欺诈列为除毒品之外第二大社会公害。

1996 年10月, 我国发出的《中共中央关于加强社会主义精神文明建设若干重要问题的决议》指出: “假冒伪劣、欺诈活动成为社会公害”, 并把“反对假冒伪劣、欺诈行为”作为维护社会和经济秩序的战略任务来抓。

二是破坏了社会经济秩序, 削弱了保险职能作用。

保险欺诈形成了投入(交保费) 与产出(索得赔付) 隐蔽的另类经济类型, 在一定程度上就乱了正常的经济秩序。

由于经济补偿职能受到保险欺诈的削弱, 保险对稳定社会再生产、安定社会生活的作用也颇受影响。

如保险公司为了识别欺诈风险, 不得不延长承保和理赔调查时间, 推迟或减少支付保险赔偿金等。

三是巨大的获利机会, 使人铤而走险, 诱发各种犯罪活动。

部分保险受益人面对保单巨额获利机会,施行种种骗术, 甚至不惜杀人、纵火、自残、毁车沉船⋯⋯制造保险责任事故,保险欺诈已成为某些恶性犯罪的诱因, 影响社会安定。

五、保险欺诈的成因由于保险业自身的特点，可以说保险业的历史有多久，保险欺诈就有多久。

保险欺诈的原因是多方面的,但总括起来主要有以下几个方面:(一) 保险欺诈的内在成因保险业产生的动因是,借助多数人的力量减轻单个个体所可能遭受的重大损失,其实现机制是通过收取众多投保人的保险费,建立保险基金,以此补偿投保人因意外事故而造成的损失。

由于意外事故是否发生是不确定的,所以对保险人而言,如果约定的保险事故未发生,那么他就白交一笔保险费,而一旦发生了保险事故保险人就要向被保险人支付一大笔保险金,被保险人由此也获得了相应的补偿。

因此,保险活动具有赌博或彩票的性质,人们也将保险合同称为“射幸合同”。

从表面上看,保险合同当事人的权利与义务是对等的,但实际上,在保险活动中,不可能出现双赢的局面。

对于投保人、被保险人或受益人而言,保险活动存在这样一种可能性,即以较少的投入(保险费) 获得奇高的回报。

保险活动的这一内在机制是造成保险欺诈的重要现实基础。

在此基础上,下列因素是保险欺诈得以产生的内在原因:1. 保险价值的不确定性。

无论是财产保险还是人身保险,都需要将保险标的货币化,即用一定的货币量表示保险标的的价值。

在财产保险中,保险金额不得超过保险价值,而且保险标的应当对投保人具有保险利益。

然而,如何确定保险标的的保险价值并不是一件容易的事。

在保险活动的实际操作过程中,保险人一般是以投保人取得该财产时的价值(多以发票上标明的价值为准) 作为保险金额的,并以此作为计算保险费的依据。

但是,当该财产经过多年的使用后,财产的实际价值会发生改变,当投保人以这样的财产参加保险时,该财产的保险价值是不易确定的,如果保险人仍然愿意以该财产取得时的价值(即原发票上的价值) 作为保险金额,这就为投保人、被保险人进行保险欺诈提供了可乘之机。

2. 保险标的价值的可变性。

在财产保险中,要求保险金额不得超过保险价值,超过的部分无效。

但是,这一规定只能理解为:在签订保险合同时,保险金额不得超过保险价值。

保险合同签订后,因为随着时间的推移,保险标的的价值也会发生改变。

例如,在2000 年4 月份,29 英寸的国产彩电的市场价格是4600 元,34 英寸的彩电是9000 元;而2001 年5 月份却只有1990 元和4000 元。