问诊与病历书写
最新 问诊与病历书写
问诊的方法与技巧△
5、儿童：多不能自述病史，需家长代述。 技巧：1、注意态度和蔼，2、认真 对待家长提供的每个细节，注意判断病 史材料是否可靠，3、5—6岁小儿可让其 补充相关细节。 6、老年人：可有反应缓慢或思维障碍等。 技巧：1、适当减慢进度，耐心仔细 询问，以便发现线索，2、先由简单易懂 问题问起，必要时向亲友补充询问。
问诊的方法与技巧△
5、问诊要进行有目的、有层次、有顺序 地询问：由一般性提问到重点提问。避 免责难性提问、连续性提问和引诱性提 问。 6、提问时注意系统性、目的性和必要性， 避免重复提问。 7、问诊每一部分结束时可进行归纳小结。
问诊的方法与技巧△
8、避免使用有特定意义的医学术语，使 病人发生错误理解。 9、对病人陈述中不确切或有疑问的地方 要及时核实,以便收集到尽可能准确的病 史。 10、注意仪表、礼节和友善的举止，使 病人感到温暖亲切，获得病人的信任。
问诊的重要性
忽视问诊，尤其是对病情复杂而又缺乏 典型临床表现的病例未能详细查询，必 使病史采集粗疏，造成临床误诊或漏诊。 病史采集是医患相互沟通、树立良好医 患关系的最重要时机，正确的方法有助 于增强患者与医生合作的信心，对疾病 的诊治十分重要。
问诊的内容
1、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、出 生地、名族、婚姻、通讯地址、电话号码、工 作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈 述者、可靠程度。 2、主诉：为病人感受最主要的痛苦或最明显 的症状或（和）体征，即本次就诊最重要的原 因及其持续时间。 用一二句话概括，并注明主诉发生至就诊 的时间。
问诊的方法与技巧△
二、重点问诊的方法： 针对就诊的最主要或单个问题（现病 史）来问诊，并收集除现病史外的其他 病史部分中与该问题密切相关的资料。 主要用于急诊和门诊。以较为简洁 的形式和调整过的顺序进行病史采集， 有选择地省掉与本次就诊无关的病史内 容。
问诊病历书写模板
问诊病历书写模板患者信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式：•就诊日期：主诉患者描述自己的主要症状（例如：头痛、发热、咳嗽等），以及症状出现的时间和持续时间。
病史既往病史•是否有过重大疾病（例如：心脏病、高血压等），并请填写疾病的具体名称和诊断时间。
•是否有过手术史，包括手术的类型和时间。
过敏史•是否对药物、食物或其他物质过敏，以及过敏的具体情况。
家族病史•是否有家族中有重要疾病的人（例如：癌症、糖尿病等），请填写疾病的具体名称和亲属的关系。
现病史患者描述症状的详细内容，包括以下方面：主要症状患者当前主要的不适症状，以及与主诉是否一致。
伴随症状患者是否有其他伴随症状，例如头晕、恶心、乏力等。
症状变化患者症状的发展和变化过程，例如是否逐渐加重或缓解。
影响日常生活情况症状是否影响患者日常生活，例如工作、学习、睡眠等。
相关诊断和检查是否进行过相关的诊断和检查，包括实验室检查、影像学检查和其他特殊检查等，并请填写检查结果。
体格检查结果请医生记录患者体格检查的结果，并描述异常的体征。
初步诊断根据患者的主诉、既往病史、现病史和体格检查结果，医生首先进行初步诊断，并进行详细阐述。
辅助检查根据初步诊断结果，医生是否需要进一步进行辅助检查（包括实验室检查和影像学检查等），并请填写检查项目和结果。
诊断意见根据患者的病史和检查结果，医生最终下达诊断意见，并进行详细描述。
治疗建议根据诊断结果，医生给出患者的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗和康复训练等，同时要注明用药方法、剂量和疗程等。
随访计划根据患者的病情和治疗方案，医生制定随访计划，包括随访时间、随访方式和随访内容等。
注意事项医生向患者提醒一些需要注意的事项，包括饮食注意、日常生活方式调整和药物使用注意事项等。
以上是一个问诊病历书写的模板，根据实际情况，医生可以根据模板中的各部分内容进行填写和补充。
问诊病历的书写对于医生记录患者病情、制定治疗方案和进行随访非常重要，希望医生们能够严谨认真地书写病历，为患者提供更好的医疗服务。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
病历书写是指医务人员通过问诊
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等获得的有关资料，在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是患者接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等过程的医疗文书，具有原始性、真实性，客观性、有很强的法律效应。
随着传统的医疗模式的转变，病历的意义及价值也随之发生了改变，随着医疗纠纷的日渐增多,法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书质量的要求也越来越高。
因此，为了提高病历质量，减少医疗纠纷，将我院住院病历书写中存在的问题、原因及对策阐述如下。
1 病历书写中存在的问题1.1 一般问题(1)不合法修改，书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
(2)漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。
(3)病历记载上缺乏严谨的时间观念，不严格按照病历书写时间要求完成。
(4)上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
1.2 病历首页(1)首页填写不完整，漏填项目较多。
如身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物等。
(2)疾病诊断缺乏完整性。
如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全”写成“风心病”。
(3)询问病史不仔细，姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生不必要的纠纷。
过敏药物一栏随意填成“无”，而护理记录中有青霉素过敏史，出现了整份病历不统一，产生了内在的矛盾。
(4)诊断主次颠倒，如：主要诊断：3级原发性高血压极高危险组。
次要诊断：脑干出血。
1.3 入院记录(1)一般项目随意填写，患者年龄、性别前后记录不一致、入院时间和体温单不统一。
(2)主诉使用体征、病名。
(3)询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。
(4)体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征。
(5)专科检查记录过于简单。
(6)诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。
1.4 首次病程记录及日常病程记录(1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。
诊断方法与病历书写
– 门诊的病历、住院的病历
诊断方法与病历书写
三.病历编写(2)
3、住院的病历包括的常用医疗文件：
护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱 医生记录： –完整病历（233页）又叫住院病历 – 入院记录或再入院病历（记录） – 病程记录：
l 首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会 诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
2. 急性左心衰（并发症）
3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病）
4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病）
并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病
伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断方法与病历书写
完整诊断举例2
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
诊断方法与病历书写
诊断方法与病历书写
二.病情资料的收集、整理与分析（3）
(四）.作出初步诊断
1.建立诊断的基本原则 ①实事求是的原则 ②一个病来解释原则；
③首先考虑常见病、多发 病、流行病；也不能忽 略少见病
④首先考虑可治病；
⑤首先考虑器质性疾病
⑥简化思维程序的原则 （排除法）
2. 要求完整诊断：
①病因诊断；
②病理解剖学诊断；
第二节 病历书写
诊断方法与病历书写
三.病历编写(1)
（一）病历的定义、种类和内容
1、病历的定义：
– 是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总 和。也是全部医疗工作的真实记录。 （文字、符号、 图表、影象、切片等资料）
– 它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
问诊与病历书写
家族史（family history）有血缘关系 家族成员（同样的疾病，遗传有关）， 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
特殊情况的问诊技巧
缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 文化程度低下或语言障碍
5、泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血 尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、 尿道或阴道异常分泌物。
6、内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、 怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或 消瘦、色素沉着、闭经。
7、造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、 皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾 肿大。
8、肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、 关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体 无力。
9、神经系统 头痛、记忆力减退、语言 障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。
10、精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、 情绪异常。
个人史（personal history）
社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间 （尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程 度、经济生活和业余爱好等。
职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况及时间。
综合诊断
病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断（功能） 并发症和合并症
Thanks for your attention !
为本次诊治疾病提供参考。
7、病程中的一般情况 精神、体力状态，食欲
及睡眠与大小便的情况。
既往史（past history）
既往健康状况，患过的疾病、外伤手术、预防 注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。 对居住或生活地区的主要传染病和地方病史， 外伤、手术史、预防接种史，过敏史等。
讲科目课14问诊和病历书写
目
CONTENCT
录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 病历的电子化管理 • 案例分析与实践
01
问诊的重要性
诊断的基础
确定疾病类型
通过问诊，医生可以了解患者的症状、病史和家族 史，从而初步判断患者所患疾病类型。
鉴别诊断
问诊有助于医生鉴别相似症状的疾病，减少误诊的 可能性。
确保病历信息经过医生仔细核对，避免医疗纠纷。
04
病历的电子化管理
电子病历的优势
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高效便捷
电子病历系统可以快速检索、 存储、传输和共享病历信息， 提高了医疗工作效率。
信息完整
电子病历可以整合患者不同科 室的诊疗信息，减少信息遗漏 和错误。
提高医疗质量
电子病历能够实时监控患者病 情变化，为医生提供全面、准 确的诊疗依据，提高医疗质量 。
提高病历书写质量的建议
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加强培训
定期组织培训和讲座，提高医 生对病历书写重要性的认识和
技能水平。
建立质控机制
建立病历书写质控机制，对医 生书写的病历进行质量评估和
监督。
强化沟通技巧
加强医生与患者之间的沟通技 巧培训，提高信息获取的准确
性和完整性。
引入电子病历系统
推广电子病历系统，提高病历 书写的效率和准确性。
电子病历的安全与隐私保护
加密传输
电子病历在传输过程中应采用加密技术，确保信 息不被窃取或篡改。
权限控制
电子病历的访问应设置严格的权限控制，只有授 权人员才能访问相关内容。
备份与恢复
电子病历应定期备份，并制定相应的应急预案， 以便在系统故障或数据丢失时能够及时恢复数据 。
问诊训练及病历书写
问诊训练及病历书写一、问诊训练1. 准备工作- 创造良好的就诊环境,使患者放松心情- 准备必要的诊查工具- 查阅患者以往病历(如有)2. 询问主诉- 让患者自述主要症状- 询问症状的起始时间、持续时间、加重或缓解情况等 - 注意患者的言语、神态和体态等非语言信息3. 现病史- 询问症状的全过程- 相关症状的有无及其情况- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有何种疾病,是否正在治疗- 手术外伤史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族中是否有相关遗传疾病6. 体格检查- 一般状况- 专科检查(视诊、触诊、叩诊、听诊等)二、病历书写1. 病历首页- 患者基本信息- 就诊时间- 临床诊断2. 主诉- 患者自述的主要症状3. 现病史- 按时间先后顺序书写- 症状的表现、发展过程- 伴随症状- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有疾病及治疗情况- 外伤手术史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族遗传疾病史6. 体格检查- 一般状况- 专科检查结果7. 辅助检查- 实验室检查结果- 影像学检查结果8. 诊断分析- 根据以上信息进行综合分析- 确定临床诊断9. 处理意见- 治疗方案- 预防措施- 随访建议病历书写应该客观、全面、条理清晰,为临床诊疗提供重要依据。
同时要注意病历的保密性和完整性,做好病历管理工作。
问诊及病历书写
问诊内容
病情发展与演变： ➢包括病程中的主要症状的变化 ➢有无新症状的出现
病历书写
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 4.病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机 打印的病历应当符合病历保存的要求。 5.病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文 。 6.病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字 迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
肝炎，脓肿（持续）
三 问诊内容
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心 （左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、 胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。
例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小， 疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般 不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服 硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。
②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记， 并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经 过。
系统回顾（Review of systems )
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 盗汗和发热等。
问诊、病历书写、诊断步骤
（六） 个人史
包括社会经历、职业及工作 条件、习惯及嗜好、冶游史等。
问诊、病历书写、诊断步骤
（七） 婚姻史 （八） 月经史及生育史
初潮年龄
行经期 月经周期
末次月经或 绝经时间
（九） 家族史
问诊、病历书写、诊断步骤
第三章 特殊情况的问诊技巧
问诊、病历书写、诊断步骤
（一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存
问诊、病历书写、诊断步骤
咯血
出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽 。 出血后除非咽下才有黑便。
呕血
出血前有上腹不适、恶心、呕吐等 。
出血后常有黑便。
问诊、病历书写、诊断步骤
6. 诊治经过
包括既往诊断情况、检查结果 、治疗经过等。
7. 病程中的一般情况
包括精神、体力、睡眠、饮 食与大小便的情况。
问诊、病历书写、诊断步骤
1. 起病情况及患病的时间 2. 2. 主要症状特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况
问诊、病历书写、诊断步骤
主诉 寒战、发热、右胸痛三天 现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，
出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时 后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右 上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后 出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出 现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、胸同 痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊 。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结 ，睡眠差。
问诊、病历书写、诊断步骤
（六）文化程度低下或语言障碍 （七）重危、晚期患者 （八）残疾患者 （九）老年人 （十）儿童 （十一）精神疾病患者
问诊、病历书写、诊断步骤
目录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 诊断步骤 • 常见问题与处理
01 问诊的重要性
建立医患关系
问诊是医生与患者之间的首次交 流，良好的问诊过程有助于建立 互信的医患关系，为后续治疗打
下基础。
问诊过程中，医生应态度亲切、 耐心倾听，让患者感到舒适和信
任。
医生应通过问诊了解患者的症状、 病史、家族史等，为后续诊断提
供依据。
收集病史
问诊的一个重要目的是收集患 者的病史，包括现病史和既往 史。
通过询问患者的生活习惯、家 族史、用药情况等，医生可以 全面了解患者的健康状况。
收集到的病史信息有助于医生 判断疾病的性质、严重程度和 发展趋势。
诊断的初步方向
疗方案，提高治疗效果。
辅助检查选择
辅助检查是医生在诊断过程中， 为了进一步确诊或排除某些疾病 而进行的各种实验室检查和影像
学检查。
辅助检查的选择需要根据患者的 具体情况和医生的临床经验进行
判断。
辅助检查有助于医生更加准确地 判断病情，为治疗提供更加可靠
的依据。
05 常见问题与处理
患者不合作
总结词：耐心沟通 总结词：简化语言 总结词：尊重隐私
封闭式问题
针对具体症状或病史进行提问， 有助于医生获取确切信息。
问诊顺序与深度
问诊顺序
按照病情发展顺序询问，有助于医生了解疾病演变过程。
问诊深度
根据患者描述逐步深入询问，挖掘更多细节，有助于医生做 出准确诊断。
问诊中的非语言沟通
观察患者表情、体态
保持眼神接触
通过观察患者的表情和体态，医生可 以获取更多关于病情的信息。
定期对病历进行审核和 评估，发现问题及时整 改。
1.问诊+病历
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• 体格检查
• 要以严格的科学态度对病人进行 全面、系统、仔细、客观地体格检 查并记录，对阳性体征和有关的阴 性体征要详细重点记录。
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首次病程记录 日常病程记录 交班小结和接班记录 会诊记录 术前讨论记录 手术记录
病历的基本要求
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• 1严肃认真，客观如实
• 2系统完整，条理清楚 • 3语言规范，描述准确
问诊的重要性
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*采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还 在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时 机。
问诊的方法及注意事项
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• 信任
1、从礼节的交谈开始，自我介绍，用语言或
体语表示愿意为解除他的病痛和满足患者
的要求尽自己的所能
2、选择开放式提问，获取主要问题，避免暗
示性提问
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• 3、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有 目的、有层次、有顺序的询问 • 4、避免医学术语,有时医生应对医学术语作 必要的解释 • 5、避免逼问和重复提问
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• 6、特殊情况下的问诊注意及时核实患者陈 述中不确切或有疑问的情况 • 7、注意小结和过渡 • 8、边询问边思考 • 9、特殊人群 危重病人
问诊的内容
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1、一般项目 （general date） 2、主诉（chief complaints） 3、现病史（history of present illness） 4、既往史（past history） 5、系统回顾（review systems） 6、个人史（personal history） 7、婚姻史（marrital history） 8、月经史（menstrual history）生育史（childbearing history） 9、家族史（family history
病史询问病历书写和诊断思维
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●肾小管功能检查：尿β2微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮10小时 尿渗透压等 ——均在正常范围。 ●血尿素氮、肌酐测定 ——在正常范围。 ●泌尿系统B超（确定有无结石、梗阻等）。 ——B超正常。 ●正侧位X光胸片 ——胸片正常。
病例一
6、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断 和诊断依据及鉴别诊断是什么？ 诊断：急性肾盂肾炎
问诊示例
病例一
病例资料 黄××，女性，35岁，已婚，营业员。 因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。
病例一
诊疗思维程序与解析
病例一
1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？
尿频、尿急、尿痛的主要病因包括： ●感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系 统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、 支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。 ●非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、 慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、 妊娠压迫。
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●三大常规 ——血常规中WBC 11.2×109/L，N 0.80。尿常规中脓细胞++， 红细胞4~6个/HP，蛋白+-。粪常规正常范围。 ●清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验 ——培养3天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量≥105/ml，对β-内酰胺 类及喹诺酮类抗菌药敏感。 ●尿涂片镜检细菌 ——平均每个视野≥1个细菌。 ●尿亚硝酸盐试验 ——阳性。
2、体检：着重记录阳性体征变化和新发现的阳性体 征
3、需要补充的辅助检查
问诊示教及病历书写.doc
实习一问诊示教及病历书写[实习目的]一、掌握问诊的内容和方法。
二、了解诊断学实习方法和住院病历内容。
[实习内容]一、介绍病房实习注意事项：1．遵守病房规则、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握基本检查方法以前不能检查病人。
对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。
2．要同情、爱护、体贴病人、避免因实习给病人增加痛苦。
3．要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实习。
作好隔离工作，不要坐在病人床上，实习结束后要洗手。
二、介绍医院组织形式和各级人员工作职责。
病房工作由主要由医师、护士来完成。
医师分为主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师和实习医师五级。
主任医师在科主任领导下，指导全部医疗、教学、科研和师资培养工作；主治医师负责确定病人的检查及治疗方法；住院总医师是在科主任直接领导下督促检查治疗计划的执行，协助主治医师、住院医师指导实习医师完成实习工作；住院医师在主治医师的指导下，具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作；实习医师没有独立处理病人的权力。
护士分为护士长、护士、助理护士和实习护士。
负责医嘱的执行、病人的护理和饮食工作。
三、介绍病历的内容及顺序病历内容包括入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。
四、示教问诊方法对病人应亲切和蔼。
耐心细致地听取病人陈述，适当插问一些与病情有关的问题。
防止先入为主、片面、主观，勿用暗示语言询问病人。
病人陈述的内容应去伪存真、去粗取精加以整理和分析，准确、详细地加以记录。
附问诊内容及要求：姓名性别年龄婚否籍贯民族职业工作单位住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度等一、主诉是患者最主要症状或体征及持续时间，也是患者最主要的痛苦和就诊最主要的原因。
主诉用一两句话慨括，应简明扼要，如“反复头痛一年”。
问诊与病历书写(修改稿)
临床技能学习速查手册之一问诊及病历书写说明问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册—问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。
本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。
由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。
问诊内容一、一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。
二、主诉指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。
对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。
三、现病史指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。
1.起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；2.主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3.病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4.病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；5.伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问；6.诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；7.病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。
四、既往史1.过去健康状况及患过的疾病；2.传染病史及传染病接触史；3.外伤及手术史；4.预防接种史；5.过敏史。
五、系统回顾1.头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；2.呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；3.循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；4.消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；5.泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；6.造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；7.内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；8.肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；9.神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。
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例：
姓 名：张三 性 别：男 年 龄：33岁 婚 否：已婚 出生地：广东省广州市
民 族：汉 职 别：工人 入院日期：2008-11-15 12:30 记录日期：2008-11-15 20:15 陈 述 者 ：患者 本人（可靠）
2.主诉（Chief complaints）
就诊最主要的原因，即主观症状/体征+持续时间 主诉要医生提炼才能得到。一般20字左右。
经的等症状。 婚姻状况及结婚年龄 配偶健康状况 孕产情况：孕n产n
需要采集的病史内容
7、家族史 (family history)
一级亲属中（父母、兄弟、姐妹）健康状况 直系亲属中有无与患者本次发病类似疾病 直系亲属中有无家族遗传倾向的疾病 直系亲属的非自然死因要问清楚。
快速问诊---重点问诊
需要采集的病史内容
5、系统回顾 (review of systems)
了解除现患疾病外的各系统是否发生目前尚存在 或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次所患疾病 之间是否存在着因果关系。
避免遗漏重要内容。
顺序及内容：
呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难 循环系统：心悸、气急、心前区痛 消化系统：腹痛、腹胀、反酸嗳气 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛 造血系统：出血、淤点、头晕 内分泌系统及代谢：多饮、多尿 神经精神系统：失眠、晕厥、痉挛 肌肉骨骼系统：麻木、萎缩、关节肿痛
举例： ○以症状就诊：持续腹痛8小时 ○以体征就诊：发现颈前肿大2个月 ○以检查结果就诊：发现肝功能异常1周 ○以病名称就诊：患白血病3年，前来再次化疗
问诊注意事项
以患者的自我陈述为主，适当引导 有耐心、同情心、责任心 注意语言的通俗性 不能主观臆测，重视患者的自我感受 消除患者的紧张情绪 注意保护患者的隐私 适当自我介绍
需要采集的病史内容
1、一般项目（general subjects)：
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生 地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者
按系统逐项记录
需要采集的病史内容
6、个人史 (personal history)
主要内容： ➢ 社会经历(从出生到现在) ➢ 生活习惯与嗜好 （吸烟、饮酒） ➢ 职业及工作条件 ➢ 有无冶游史
需要采集的病史内容
月经史及婚育史： 初潮、末次月经、每次行经时间、行经周期 行经时伴随情况： 经血的量、色、带下、有无痛
实习医生没有处方权!
不能擅自开处方，如要开处方（医嘱），必须经有 处方权的带教老师审核、签名。名。
实习医生不得模仿带教老师的签名。
如果违犯相关规定，当事人要负法律或纪律责任。
对病历书写内容的要求
1、客观、真实、准确、及时、完整。 2、格式规范：严格按各种资料的规范格式书写。 3、术语规范：诊断、手术名称、治疗操作名称和编 码应符合《国际疾病分类》（ICD-10）的要求。
病历书写
完整病历的组成
病案首页 入院记录 病程记录 特殊诊疗记录 知情同意书 检查单 护理文书
病程记录及特殊诊疗记录
首次病程记录 上级医师查房记录 会诊记录 疑难病例讨论 转入转出记录 交接班记录 阶段小结
抢救记录 术前小结 术前讨论 麻醉记录 手术记录 死亡讨论 死亡小结
急诊及门诊条件下应用 资深医生完成 重点询问、通常不进行系统回顾 重视阳性症状及阴性症状 快速形成诊断假设
特殊情况下的问诊
患者存在情绪障碍：缄默与忧伤、焦虑与抑郁、 多话与唠叨、愤怒与敌意、精神疾病患者
说谎及对医生不信任 文化程度低下及语言障碍 多种症状并存 危重及晚期患者 残疾患者 老年人、儿童
病历的价值
医疗的科学依据 医、教、研的基础资料 医务人员及单位工作评价的主要依据 医疗保险和法律诉讼的重要证据
法律对病历书写的要求
按法律规定完成病历和保管病历。 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 发生医疗纠纷时，应当在患者或者其代理人在场的
情况下封存死亡抢救记录…等。 患者有权复印或者复制病历
现病史七要素
起病情况与时间 病因与诱因 主要症状特点 伴随症状 病情发展与演变 诊疗经过及结果 发病以来的一般情况
需要采集的病史内容
4、既往史（past history）
指患者过去的健康和疾病情况。 主要内容---健康状况、慢性疾病史、传染病史、
预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药 物过敏史等。
格式及文字、言辞的要求
书写工具：蓝黑色或碳素墨水笔 改错方法：在错字名上用双横线标示
右下 例如：左上肺可闻及湿罗音 注明修改时间，修改人签名 过敏药物名称用红笔写。
格式及文字、言辞的要求
日期和时间：一律使用阿拉伯数字书写，采用24小 时制记录。写法：2010-08-12 08:09
辞语：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
签名：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。在右下角签名，如：/王××
知情同意书：注意应用范围及签名权限要求
入院记录的要求及内容
1.一般项目： 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生 地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者
★一般项目也很重要，不能马虎、草率。
需要采集的病史内容
2、主诉（Chief complaints）
患者就诊的最主要原因 症状/体征及持续时间 为什么就诊？有何不适？（避免诱导性语言）
需要采集的病史内容
3、现病史（history of present illness）
病史的主体部分， 疾病的发生、演变、诊疗的全过程。 包含阳性表现及阴性表现 包括起病后的一般情况改变
问诊与病历书写
问诊的意义
诊疗实践的基本行为，了解病情的基本途径 贯穿于整个诊疗活动过程中 考察医师的多项综合技能：交流能力、医学
知识、医患关系、仪表礼节、提供咨询、患 者教育等
问诊的内容
患者的一般情况 提炼主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 系统回顾
全面！ 准确！ 逻辑性强！