《急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》2019版更新解读-PPT文档资料42页PPT
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）基于不断丰富的临床循证证据结果，第四版“全球心肌梗死定义”横空出世，对心肌梗死这一概念进行了更加全面、完善的阐述。
我国医学工作者“与时俱进”，结合各国最新临床研究结果和我国国情，于2019年底发布《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》（以下简称“新指南”）再灌注治疗更新要点HEART LECTURE 2020（一）在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重发病＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
同时，新指南强调应严格把控院前溶栓指征，患者必须具备以下全部四个条件，即：1、急性胸痛持续30 min以上，但未超过12 h；2、心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV或新出现的LBBB或RBBB；3、年龄≤75周岁；4、不能在120 min内完成急诊PCI。
发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（I，A），优选直接PCI。
接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（I，A）。
初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动冠脉造影和PCI（Ⅰ，B）。
EARLY-MYO研究结果提示，对于入选的344例症状发作6h内、预计PCI 相关延迟（FMC-to-B减FMC-to-D）60 min的STEMI患者而言，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
基于此证据，新指南新增推荐：对于发病时间＜6 h、预计PCI延迟≥60 min或FMC至导丝通过时间≥90 min的STEMI患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ⅱa，B）。
急性st段抬高型心肌梗死诊疗指南 ppt课件
注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避 免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭
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胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动 脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症 患者提供的快速诊疗通道。
胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低 STEMI再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等。 胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的 重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛 中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患 者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传 统方法的20％和50％。
肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性 较差。
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必须指出：症状和心电图能够明确诊断 STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（ 或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌 注及其他相关治疗。
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鉴别诊断
向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无 典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。
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2．血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤
标志物，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高 ，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临 床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并 有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时 CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适 于诊断再发心肌梗死。
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时应用洋地黄制剂。
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其他治疗
极化液疗法： 10%KCl1.5g MgSO4 5g +10%GS500ml ivgtt Bid,7—14 胰岛素 10U
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预防
一级预防：预防动脉硬化和冠心病 二级预防：对已有冠心病及心肌梗死患者预防再次
相应的体征
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实验室和其他检查
一、心电图—对AMI进行诊断和定位的一种重要无创
性手段 特征性的改变 1.缺血型改变--在面向心肌缺血区的导联上出现T波
倒置 2.损伤型改变--在面向心肌损伤区的导联上出现ST段
呈弓背向上抬高 2.坏死型改变--在面向透壁心肌坏死区的导联上出现
宽而深的Q波（病理性Q波）
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药物溶栓治疗禁忌证：
1.近期内有活动性出血（消化道溃疡、咯血等）或穿 刺过不易压迫止血的深部动脉
2.严重高血压，血压≥160/110mmHg或疑有主动脉夹 层动脉瘤
3.有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括 短暂性脑缺血发作）
4.出血性疾病或有出血倾向 5.严重肝肾功能不全或恶性肿瘤
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药物溶栓治疗适应证：
1.持续性胸痛，时间＞30min，硝酸甘油不能缓解 2.相邻两个或更多导联ST抬高，在肢体导联＞0.1mV，
胸导联＞0.2mV 3.发病在6h内，若已发病6～12h，心电图ST段抬高明
显，仍可溶栓 4.年龄≤70岁，70岁以上者可根据病人体质情况慎重
选择
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急性ST段抬高型心肌梗死
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)2019年底发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》是我国医学工作者结合最新临床研究结果和国情制定的更新要点。
根据第四版“全球心肌梗死定义”，对心肌梗死进行了更加全面、完善的阐述。
在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重。
对于发病时间＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，可以在救护车上开始溶栓治疗。
但必须严格把控院前溶栓指征，患者必须具备四个条件。
对于发病时间在3～12h的患者，直接PCI优于溶栓治疗，应优选直接PCI。
对于接受溶栓治疗的患者，应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI，溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略。
对于初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞的患者，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI。
根据EARLY-MYO研究结果，对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
因此，新指南新增推荐对这类患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注。
此外，新指南降低了血栓抽吸级别。
根据2015年发表在Lancet的MATRIX研究，桡动脉入路对于ACS患者有显著的好处。
然而，同年发表在NEJM的TOTAL研究表明，对于STEMI患者，常规手动血栓抽吸并不能降低主要终点事件的风险，反而增加了卒中的风险。
因此，新的指南建议优先选择经桡动脉入路进行PCI，并推荐使用新一代药物洗脱支架。
同时，血栓抽吸的推荐级别降低为Ⅱb，C。
针对合并多支血管病变的STEMI患者，新指南建议进行完全血运重建。
此外，对于合并心原性休克的患者，在IRA血运重建时进行非IRA急性血运重建并不能改善患者的临床预后。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)
初始诊断
4.血清学检查和影像学检查：
✓ 症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和/或影像学检查结果， 应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
✓ 推荐急性期常规检测心肌损伤标志物水平，优选cTn，但不应因此延迟再灌注治疗（Ⅰ， C），宜动态观察心肌损伤标志物的演变。
✓ 超声心动图等影像学检查有助于急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。
✓ 肺栓塞常表现为呼吸困难、血压降低和低氧血症。 ✓ 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 ✓ 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。 ✓ 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。
初始诊断
6.危险分层：有以下临床情况应判断为高危STEMI：
（1）高龄：尤其是老年女性； （2）有严重的基础疾病：如糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病、既往心肌梗死或
初始诊断
2.体格检查：应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、
烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律； 评估神经系统体征。建议采用KilliFra bibliotek分级法评估心功能
初始诊断
3.心电图：
《急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》2019版更新解读-PPT文档资料
中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-393
仅供医疗专业人士参考
我国研究： 无条件进行直接PCI，溶栓治疗仍是较好选择
延迟患者溶栓后PCI和直接PCI治疗12个月生存率比较
症状发作 呼叫EMS 到达PCI中心 直接PCI
患者延迟
4.2%
运输延迟
门-球延迟
13%
HR(95%CI)：1.042(1.014-1.071)；P=0.003
HR(95%CI)：1.13(1.048-1.22)；P=0.002
院前系统延迟 系统延迟 治疗延迟
19%
HR(95%CI)：1.19(1.11-1.27)；P<0.001
建立1年后 补救PCI
转运PCI
2019 STEMI指南3：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中 心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（I，B）
研究1：入选在广州军区广州总医院行PCI的STEMI患者资料，分为胸痛中心建立前1年组(93例)和建立后1年组(149例)，探讨规范化胸痛中心模式对 STEMI患者PCI的门-球时间和预后影响。研究2：回顾性收集以广州总医院胸痛中心为急救指挥中心、周边30多家非PCI医院建立的区域救治网络建 立前后STEMI患者资料，分为网络建立前20个月组（102例）和建立后20个月组（264例），评估网络建立后对患者再灌注和近期预后的影响 1. 向定成，等。中华心血管病杂志,2019;41(7):568-571 2. 段天成，等。中华心血管病杂志。2019；8：641-645. 3. 中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-393
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(三)临床分类
1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、 溃疡、裂纹、糜烂或夹层， 引起一支或多支冠状动脉 血栓形成，导致心肌血流 减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严 重的冠状动脉病变，少数 患者冠状动脉仅有轻度狭 窄甚至正常。
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需 氧与供氧ห้องสมุดไป่ตู้平衡，导致心肌损伤和坏死， 例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉 挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫 血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴 左心室肥厚。
危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不 断更新最初的评估。
高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死 史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰 音、收缩压＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖 尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增 加的独立危险因素。
溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异 常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并 发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影 可为STEMI风险分层提供重要信息。
解读
1型和2型心肌梗死的区别在于： 1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓
形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶 栓、抗栓和抗血小板等积极治疗； 2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和 改善心肌供氧是治疗的主要措施。
二、STEMI的诊断和危险分层
（一）临床评估 1．病史采集（略） 2．体格检查（略）
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急性ST段抬高型心肌梗 死诊断和治疗指南
心肌梗死全球统一定义（第三版）
2012年-德国慕尼黑ESC大会 急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高
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一、心肌梗死分型
1型 ：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多 支冠状动脉血栓形成，导致心肌/ 血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死 。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚 至正常。
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2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
四、再灌注治疗
（一）溶栓治疗
总体考虑：院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的 患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在 救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
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适应证： （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min ，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）； （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导 联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者， 若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）； （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联 ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给 予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
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三、入院后一般处理
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监 测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重 低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
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三、早期医疗和转运推荐
目
标
• 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行 分析 ; • 对有适应证的患者在就诊后30min内开始 溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠 状动脉腔内成形术 (PTCA)。
对证据来源的水平分级表述如下
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或 荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或 多项大规模非随机对照研究。 证据水平C：专家共识和（或）小型临床试验、 回顾性研究或注册登记。
二、心肌梗死的定义、 诊断和分类
急性心肌梗死定义
缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。 ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。 血清心肌标志物的升高与降低。本指南对治疗的建议以国际通用 Nhomakorabea方式表述如下
I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗 ; II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存 在不同观点的操作和治疗 ; IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 ) 有效 ; IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有 用和 (或 )有效 ; III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无 效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
• AMI可从与临床、心电图、生物标志物 和病理特征相关的几个不同方面定义。 按全球统一定义，心肌梗死在病理上被 定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞 死亡。
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31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
《急性st段抬高型心肌梗死诊断和治 疗指南》201字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。