神经系统病变的定位定性诊断.
神经系统定位、定性诊断思路
神经系统疾病定位、定性诊断思路神经系统疾病诊断有三个步骤：1、详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查2、定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。
3、定性诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质。
感觉系统一．感觉分类㈠特殊感觉：嗅、视、味、听觉。
㈡一般感觉1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。
3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。
二. 感觉的解剖生理1.感觉的传导径路：① 痛温觉传导路，② 深感觉传导路。
2.节段性感觉支配3.周围性感觉支配4.髓内感觉传导的层次排列三．感觉障碍的性质、表现㈠破坏性症状：1.感觉缺失：⑴完全性感觉缺失：各种感觉全失。
⑵分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。
2.感觉减退㈡刺激性症状：1. 感觉过敏2. 感觉过度3. 感觉异常4. 疼痛四．感觉障碍类型㈠末梢型：四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。
㈡神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。
㈢后根型：节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。
㈣脊髓型： 1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。
2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。
㈤脑干型： 1.延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍。
2.中脑、桥脑病变：对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。
㈥丘脑型：对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。
㈦内囊型：“三偏”对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。
㈧皮质型：对侧单肢感觉障碍。
1.刺激性：感觉型癫痫发作。
2.破坏性：感觉减退、缺失。
运动系统神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。
神经运动系统是由四个部分组成:①下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统；④小脑系统。
神经系统定位和定性诊断总论
神经系统定位和定性诊断总论神经系统的定位和定性诊断是神经学常规检查的主要内容。
根据病史、病情和神经系统体征，综合分析来确定神经系统的损害程度、部位和类型，从而帮助医生制定合理的诊疗方案。
神经系统体征检查神经系统体征是通过神经系统检查获得的信息，医生可以通过体征的表现来确定神经系统是否损伤。
常见的神经系统体征包括：感觉障碍感觉障碍通常表现为疼痛、麻木和刺痛。
医生可以通过触觉、热觉、冷觉、震动感觉和深反射等检查方式来确定感觉障碍的存在和程度。
运动障碍运动障碍通常表现为肌肉无力、肌肉痉挛、震颤和运动失调。
医生可以通过肌张力、反射和肌力等检查方式来确定运动障碍的存在和程度。
自主神经障碍自主神经障碍通常表现为恶心、呕吐、体温异常、尿频和便秘等症状。
医生可以通过心率、血压和瞳孔等检查方式来确定自主神经障碍的存在和程度。
神经系统定位神经系统定位是指确定神经系统损伤的具体部位。
通常的方法包括：局限性症状法局限性症状法是根据特定神经系统症状和神经系统解剖学知识来确定损伤部位的方法。
例如，单侧视力损害和视野缺损通常是大脑半球后内侧区的病变所致。
神经系统图谱法神经系统图谱法是通过观察乃至标准化分析神经系统症状和神经系统体征的分布规律，来确定损伤部位的方法。
例如，颞叶癫痫发作通常具有头部偏向、口部自动运动和突发性认知障碍等特征。
影像学检查影像学检查是神经系统定位中最精准的方法，通常通过计算机断层扫描、核磁共振、脑电图和神经肌肉电图等检查来确定损伤部位。
神经系统定性诊断神经系统定性诊断是指确定神经系统损伤的类型。
通常的方法包括：损伤性疾病损伤性疾病是指神经系统被外界物理和化学因素损伤导致的疾病，如脑外伤、吸毒等。
代谢性疾病代谢性疾病是指神经系统因代谢异常而导致的疾病，如糖尿病、高尿酸血症等。
感染性疾病感染性疾病是指神经系统被细菌、病毒、真菌和寄生虫感染导致的疾病，如脑膜炎、脑炎等。
免疫性疾病免疫性疾病是指由免疫系统异常导致的神经系统疾病，如多发性硬化症、格林-巴利综合征等。
神经系统检查和定位诊断
复合（皮层分析）皮定位、图形、实体、
两点、重量
感觉系统解剖生理
感觉传导路 特点 1、交叉（二级）
对侧支配
2、神经元
三级
痛、温觉传导路：
皮痛温觉感受器→脊神经→脊神经节→后角细 胞→白质前联合→脊髓丘脑侧束（痛温觉） ↘脊髓丘脑前束（触觉）
→丘脑腹后外侧核→内囊后肢→中央后回
深感觉传导路：
头
左
半
躯 干
半
球
蚓部
球
右下肢
左下肢
小脑纤维：同侧支配 小脑功能： 1.协调动作
2.平衡功能 3.肌张力调节 定位：1.蚓部病损=躯干平衡障碍 2. 半球病损=同侧协同动作障碍。 3.弥散全小脑=平衡障碍
+共济失调（炎症）
共济失调
感觉性共济失调：深感觉缺失引起，多累
及下肢。
小脑性共济失调：共济失调和肌张力减低，
构音障碍
真性球麻痹 假性球麻痹 小脑病变 肌肉病变
假性球麻痹
真性球麻痹
– 上运动神经元损伤 – 双侧皮质延髓束
–下运动神经元损伤 –延髓或双9、10、12
– 无舌肌萎缩纤颤 – 伴有强哭强笑 – 咽反射亢进 – 下颌反射亢进
– 吸允反射、掌颏 反射存在
–舌肌萎缩纤颤 –无强哭强笑 –咽反射消失 –下颌反射存在 –吸允掌颏反射消失
3. 阅读中枢病变： 顶叶角回
病变：失读症 看字认识，读不出， 无视觉X
4. 书写中枢病变 额中回后部
失写症
5. 命名性失语——能讲述物体的 用途,不能称呼物体的名称
言语障碍的定位诊断
失语： 运动性失语——优势半球额下回后方及岛盖区病
变
感觉性失语——优势半球颞上回后部病变 命名性失语——优势半球角回病变 失读——优势半球角回的病变 失写——优势半球运动前区的病变、额中回后部 失算——优势半球顶叶的病变
神经内科定位定性诊断
神经系统疾病的诊断原则一、诊断程序神经系统疾病的诊断应当确定：1.病变在什么部位？2.病变的性质及原因是什么？前者即定位诊断又称解剖诊断；后者为定性诊断又称病理、病因诊断。
【定位诊断】包括：1.病变或病灶的部位，在周围(肌肉、神经肌肉接头或周围神经）还是中枢（脊髓或脑），或两者均受累。
明确其具体位置与側别(左、右侧或腹、背侧）或近、远端。
2.病变或病灶的多少及分布（单病灶或多病灶、弥散性或选择性）。
定位诊断力求精确，体征是定位诊断的主要依据，病史中的首发症状、病情演变，可提示病变的始发部位、扩展的方式与范围。
首先，要确认患者的症状是因神经系统病变所致。
如某肢体活动受限，要确认是1因随意肌收缩无力（瘫疾）所致“不能动”;2还是肌张力增高引起的运动“不灵活”;3或患者因畏于肢体局部疼痛的“不敢动”. 如下肢疼痛，应先除外1下肢软组织损伤、2骨关节病3或血管性疾患所致疼痛，4再考虑其为神经痛。
然后，将主症进行综合归类，结合神经系统体征，推测其病变部位。
患者的症状不一，应将其主要表现进行归类以便分析。
如偏瘫、截瘫、四肢瘫、共济失调、神经根痛、锥体束征、烦内压增高、脑膜刺激征等。
由于神经症状的产生是神经系统受损部位生理功能障碍的结果，神经系统不同部位的损害，可引起不同的临床表现，可据此推测病变的部位。
如下：1.肌肉病变受损后只出现运动障碍，表现为受累肌无力，肌张力减低、腱反射减低或消失，无感觉障碍。
可由肌肉疾病（如进行性肌营养不良、周期性麻痹）、神经肌肉接头病变（如重症肌无力）等引起。
2.周围神经病变受损后出现其支配区范围内运动、感觉及自主神经症状，特点为下运动神经元瘫疾。
前根、后根的损害分别出现根性分布的运动、感觉障碍；多发性神经病见四肢远端的运动、感觉障碍。
3.脊髓病变横贯性脊髓损害，出现病损平面以下运动、感觉及括约肌三大功能障碍，即上运动神经元性截瘫或四肢瘫、病变平面以下传导束性全部感觉障碍及尿便功能障碍。
神经系统定位诊断(这个一定要看!!!)
神经系统疾病分析诊断一、分析诊断步骤1．定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。
2．定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。
是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。
3．定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。
（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）A．血管性：急性起病，速达高峰。
B．感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。
少数暴发性起病，数小时至1天达高峰。
伴有感染症状。
C．脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解~复发。
D．变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如ALS、AD、PD等。
E．外伤性：明确外伤史。
F．肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。
G．遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。
H．发育异常。
二、分析诊断原则1．意义：定位诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。
2．原则：神经系统疾病主要临床表现为感觉障碍和运动障碍，临床诊断多从此二大障碍着手分析。
三、神经系统疾病的症状特征1．缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。
2．释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。
3．刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。
4．断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。
如脑休克、脊髓休克等。
四、定位诊断的步骤1．归纳：根据病史以及查体所见，归纳提取感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。
2．分析：损伤哪些结构可导致出现这些感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。
3．定位：什么部位损伤最能满足临床所见的感觉障碍和/或运动障碍的结构基础（即在有限区域内能造成相关结构的同时损伤）。
根据中枢神经各部分外部形态和内部结构的特点，推测最为可能的损伤部位；并根据在神经系统不同部位损伤后临床表现的特点不同，推断损伤部位的高低（阐述做出定位诊断的理论基础）。
神经系统定位诊断(完整版本)
病史
定性诊断 定位诊断
症状及体征
明确诊断
神经系统疾病的诊断原则：
逆向推断 查体及辅助检查 定位：同一症状在不同部位受损
的不同特点
神经系统疾病 的常见症状
感觉障碍的定位诊断
躯干四肢 痛温粗触觉传导路
起止 行程 交叉
损伤症状
上升 1—2节段
Ⅱ 后角 ⅠⅣⅤ层
Ⅰ 脊神经节
痛温 粗触
刺激性症状：
感觉异常：在外界无刺激情况下出现异 常自发性感觉，如烧灼感、麻木感、沉重 感、痒感、蚁走感、针刺感、电击感、束 带感和冷热感等。
刺激性症状：
疼痛：依病变部位及疼痛特点分为
局部性疼痛：如神经炎所致；
放射性疼痛：如神经干、神经根及中枢神 经刺激性病变；
扩散性疼痛：疼痛由一个神经分支扩散到 另一分支；
单侧节 段性分 离性感 觉障碍
后根损害
后角损害
前联合型
双侧对 称性节 段性分 离性感 觉障碍
脊 髓 半 切 综 合 征
传导束型
脊 髓 横 贯 性 损 伤
延 髓 外 身型
皮
层
感
觉
单肢型
区
病
变
癔 病 性 感
觉 障 碍
周围神经
1、多发性神经病 感觉障碍呈手套袜套样分布， 常伴运动和植物神经功能减退。
腱 、
Ⅰ 脊神经节 下肢、
关 节
躯干下部 传入神经
后根
周围突 中枢突
中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部
内侧丘系
中线旁 下橄榄核
之间
内侧丘系交叉 楔束、薄束
外 后索 内
T4～5
薄束
Ⅲ 丘脑腹后 外侧核
神经系统定位和定性诊断-总论PPT课件全篇
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运动系统 锥体外系疾病
异常运动的类型
– 肌阵挛：突然、快速的抽搐样肌肉收缩，根 据其分布、与诱发刺激的关系及病因可将其 分类
– 肌痉挛：突然的反复的快速的协调的异常运 动，通常可不难模仿
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神经科学的目的是研究人类感觉,行为,思 考,记忆的产生过程.
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3
神经病学介绍
至今,人类的基因组中有80,000对基因已 被排序。除去外伤, 所有影响神经系统的 疾病都有不同程度的遗传性。人类基因 组的信息可以帮我们更好的确定不同疾 病的致病基因, 从而预知某一个体对特定 疾病的易感性.
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4
神经病学介绍
从这些脊髓前外侧系统发出的纤维通过 丘脑中继核及非特异性丘脑投射核及中 脑网状结构。
由丘系和脊髓前外侧系统发出的纤维在 脑干加入头部的感觉纤维。
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17
感觉系统
感觉的传导通路
头部的痛温觉由三叉神经 (V) 脊束核支 配; 触觉，压觉，姿势觉主要由三叉神经 感觉主核及中脑核传导。
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18
感觉系统
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31
感觉系统 定位诊断
感觉皮层病变
– 可损伤对侧躯体的辨别性感觉功能。因此， 病人不能定位受累侧的刺激或识别躯体不同 部位的位置。也可能不能通过触觉识别物体， 或确定其大小，重量，硬度或质地。
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32
感觉系统
器质性与精神性感觉障碍的鉴别
– 精神性感觉障碍可伴有精神紊乱，可能有几 种特征性表现。
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反射
腱反射
– 通常，腱反射可被分为以下几级：
神经系统疾病的诊断原则
4.中毒性 神经系统中毒性疾病是由各种有害物质引起的神经系统损 害的疾病，可急性起病（急性中毒）或慢性起病（慢性中毒）。根据 接触史和现场环境调查，可确定哪种物质中毒。常见的神经系统中毒 有：工业中毒（职业中毒）、农药中毒、药物中毒、食物中毒、生物 毒素中毒、CO中毒、乙醇中毒等。
4.脑干病变 脑干由中脑、脑桥和延髓三部分组成。脑干内有第Ⅲ～Ⅻ 对脑神经核、下行的锥体束和上行的感觉传导纤维通过。
①、脑干病变的确定：脑干病变的典型特征是交叉性瘫痪，即同侧的 周围性脑神经瘫痪、对侧的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。
②、脑干病变水平的确定：脑干受累的的具体部位是根据受损脑神经 的平面来判断的。
一、定位诊断 ⑴
定位诊断要求明确神经系统损害的部位，包括：
①病灶的部位，在周围（肌肉、神经-肌肉接头或周围神经）还是 中枢（脊髓或脑），或两者均受累。明确其具体位置与侧别（左、右 侧或腹、背侧）或肢体的远、近端。
②病变的数量及分布（单病灶或多病灶，弥散性或选择性）。定位 力求精确，这不仅为定性诊断打下基础，也为辅助检查提供依据，更 为治疗提供方向。患者的神经系统体征是定位诊断的主要依据，首发 症状常提示病变的首发部位，通常也是病变的主要部位，且有助于说 明病变的性质。病变演变过程常有助于分析病变扩展的方式和范围。
神经系统疾病常见的病变性质有以下几种：
1.感染性 神经系统感染性疾病多呈急性或亚急性起病，于病后数日 至数周达高峰，常有发热等全身感染的表现。血象和脑脊液检查有炎 症性改变，应有针对性地进行微生物学、血清学、寄生虫学检查，常 可查出病因，如病毒、细菌、寄生虫引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿、 脑囊虫病、脑肺吸虫病、脑血吸虫病等。
定位定性诊断精选全文 (2)
水平，位于动眼神经核的。由该核发出纤维支配上斜肌，使 眼球向外下方运动。该神经有一特点，自神经核纤维后再交 叉到对侧，而终止于上斜肌。滑车神经的纤维自该核发出后， 先弯向背侧，再行向背内方。最后进入前髓帆而交对侧，于 下丘的下方穿出中脑。
主要表现病灶侧的外直肌不能做侧视运动，两眼内直肌 在侧视运动或集合运动对皆正常。直视时无明显斜视， 亦无复视，只有向病灶侧侧视时才出现复视、外展瘫痪 及分离性眼球震颤。
第三节 动眼、滑车和外展神经
2．垂直运动瘫痪 (1)皮质病变 垂直运动中枢与侧视运动中枢虽都位于额
中回的后部，但当该部病变时主要表现为侧视运动障碍，表 现为垂直运动障碍极罕见。而脑干的病变引起垂直运动障碍 比侧视运动障碍多见。这是因为在中脑上丘及其附近的病变 多于桥脑的病变之故。
（(33）)外外展神神经经核核 位于桥脑第四脑室底部面丘的里面，
从此核发出纤维支配外直肌，使眼球向外侧转动。外展神经 自核发出后斜向腹外侧进行，于锥体束的外侧出桥脑。
第三节 动眼、滑车和外展神经
(二)眼球运动诸神经核及核下性障碍的定位诊断 1．动眼神经病变的定位诊断 (1) 核性病变 在核下病变中核性病变比较少见，而神经
直接对光反射消失，而间接对光反 射存在。 （2）视交叉病变 a.正中部病变：双颞侧偏盲（管状 视野） b.两侧部病变： 一侧受损-同侧眼鼻侧视野偏盲 两侧受损-双眼鼻侧视野偏盲
第二节 视 神 经
（3）视束病变 双眼病灶对侧同向性偏盲 （4）外侧膝状体病变 对侧同向性偏盲 （5）视放线损害
（1）视力减退或消失
双眼：多见眼科病（球后视神经炎、继发性视
神经萎缩），神经科见视神经脊髓炎。
神经系统定位、定性诊断及神经系统检查
讲座题目：神经系统定位、定性诊断及神经系统检查讲座内容摘要：神经系统定性、定位诊断神经系统疾病的诊断包括两个基本的方面，即定性诊断和定位诊断。
定位诊断是根据病人的症状、体征等临床资料提供的线索，确定神经系统疾病损害的部位。
定性系统是为了确定疾病的病因，因不同类型神经系统疾病有各自不同的演变溃规律，根据病人主要症状体征的发展变化，结合神经系统检查及辅助检查，通常可对疾病性质作出正确的判断。
一、定位诊断：1、首先应确定病变损害水平辨别是中枢神经系统（脑和脊髓）、周围神经系统（神经根、神经丛和周围神经），还是肌肉系统（肌肉或神经肌肉接头），以及是否为其他疾病的神经系统并发症等。
如：脊髓前脚细胞以上的上运动神经元症状主要是：①肌张力②病理反射是否存在③腱反射是否亢进。
一些大脑病变，如右侧上肢瘫痪，考虑左侧大脑深部的中枢病变；大脑中动脉堵塞出现三偏症状；额叶损伤出现一些精神症状；运动性失语为优势额叶下回病变引起。
小脑梗塞出现眩晕、共济失调等症状。
外周神经病变如背神经、臂丛神经、腰丛神经、坐骨神经的病变，如腰椎椎间盘突出等。
神经肌肉接头处病变，如重症肌无力，临床症状包括：眼外肌麻痹为首发症状，受累肌肉呈病态疲劳，呈晨轻暮重的波动性变化，疲劳试验和新斯的明试验阳性。
2、其次要明确病变空间分布，为局灶性、多灶性、弥漫性或系统性。
3、通常定位诊断要遵循一元论的原则。
4、定位诊断应高度重视病人的首发症状，可能提示病变的主要部位，有时还可指示病变的性质。
5、定位诊断重应注意的问题：并非临床上所有的定位体征均指示在相应的病灶；疾病在发病之初或进展过程中，出现的某些体征往往不能真正代表病灶的所在；应注意患者可能存在的某些先天性异常；临床上经常遇到无任何病史、体征，但辅助检查确意外的发现确切的脑不病。
二、定性诊断：从病因学上分类1、血管性疾病：脑和脊髓血管性疾病起病急骤，出现头痛、呕吐、意识障碍，若年轻人考虑颅内动脉瘤，更年轻的考虑动－静脉畸形。
神经系统疾病的诊断原则
（五）中枢神经系统肿瘤
➢ 起病缓慢，进行性加重；
➢ 头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，并出现局灶性神经系统体征如 肢体麻木、轻偏瘫等；
➢ 颅脑CT，MRI等检查有助于诊断；
部分脑瘤患者性卒中形式突然起病 部分颅内转移癌呈弥漫性分布
（五）脱髓鞘疾病
➢ 急性或亚急性起病，病程多出现缓解-复发交替，少数 病例起病缓慢,呈进行性加重进行性加重；
（二）神经变性疾病
➢ 起病及进展缓慢，进行性加重； ➢ 多数年龄偏大，如老年性痴呆，少数也可发于年青人，如运动神经
元病； ➢ 主要侵犯某一系统，病理呈系统性改变； ➢ 不同的疾病表现各不相同；如Alzheimer病和Pick病、Parkinson病
等
（四）外伤
➢ 外伤史或外伤后出现神经系统症状 ➢ 多为急性起病，亦应注意经过一段时间后发病的如硬膜下血肿； ➢ X线及CT检查有助于诊断；
第二章第四节
神经系统疾病的诊断程序
(The Diagnostic Principles of the Neurological Diseases)
目的与要求
（一）熟悉 中枢神经系统损害的定位诊断与定性诊断 （二）了解 神经系统疾病的病因与定向诊断。
诊疗程序
一． 定向诊断 是不是神经系统的病变？ 二． 定位诊断 病变的位置在哪里？ 三． 定性诊断 神经系统的病变是由哪种因素引起的？
三、定性诊断
确定疾病的病因 ➢ 根据—类型神经系统疾病有各自不同的演变规律 ➢ 方法—病人主要症状体征的发展变化, 结合神经系统检查
&辅助检查, 通常可对疾病性质做出正确判断
神经系统疾病的病因学分类
一、血管性疾病 二、感染性疾病 三、神经变性疾病 四、外伤 五、中枢神经系统肿瘤 六、脱髓鞘性疾病 七、代谢和营养障碍性疾病 八、其它
神经内科定位诊断【52页】
• 对侧眼球运动障碍 • 脑干临近结构损害 • 分离性眼肌麻痹
神经内科定位诊断(1)
核间型眼肌麻痹
(internuclear ophthalmopligia) • 前核间性眼肌麻痹 • 后核间性眼肌麻痹 • 一个半综合症
神经内科定位诊断(1)
核上型眼肌麻痹
神经内科定位诊断(1)
2024/8/1
神经内科定位诊断(1)
神经系统疾病的诊断步骤
• 定位诊断
症状、体征 ＋ 解剖
• 定性诊断 病史 ＋ 辅助检查
临床诊断或 病因诊断
神经内科定位诊断(1)
神经系统疾病定位诊断准则
• 1. 首先 , 应确定病变损害水平（中枢、周围） • 2. 其次 , 要明确病变空间分布（局灶性、多灶性、
神经内科定位诊断(1)
定位诊断应注意的问题
• 1.并非临床上所有的定位体征均指示存在相 应的病灶
• 2. 应注意患者可能存在某些先天性异常 • 3.某些体征往往不能真正代表病灶的 所在 • 4.无症状体征的病灶
神经内科定位诊断(1)
思考题
１．根据病变部位，躯体感觉障碍可分为那些类型 ？
２．失语症是如何分类的？主要特点是什么？ ３．何为核间性眼肌麻痹？可分为那些类型？ ４．周围性面瘫不同部位面神经受累的临床表现？ ５．真性球麻痹与假性球麻痹如何鉴别？ ６．痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪如何鉴别？ ７．试述单眼与双眼视力障碍常见于那些疾病？
神经内科定位诊断(1)
不自主运动的定位诊断
• 旧新纹状体或/和丘脑底核病变
静止性震颤（static tremor) 肌强直(rigidity) 运动不能(akinesia)
3.0t磁共振成像系统用途
3.0t磁共振成像系统用途
3.0T磁共振成像系统的用途广泛，以下是一些详细的应用领域：
1.神经系统：可以用于中枢神经系统病变的定位定性诊断，包括颅脑肿瘤、脑血管疾病、颅脑外伤、颅内感染、脑退行性病变等。
同时，对于脊椎与脊髓的肿瘤、椎管狭窄、脊髓空洞、脊柱损伤等也有很好的诊断效果。
2.肌肉骨关节系统：可以清晰显示关节软骨、韧带、肌肉和肌腱，在关节病变的诊断中明显优于CT，在一定程度上可代替有创性的关节镜检查。
对于肌肉骨关节系统的疾病诊断有很好的效果。
3.胸部：可以用于纵隔肿瘤、肺癌分期等有较高诊断价值，易于观察纵隔肿瘤及其与血管间的解剖关系、中心型肺癌及其与肺门血管和肺门淋巴结的关系。
4.腹部：对腹部脏器，如肝、胆、胰、脾、肾及肾上腺等疾病的诊断有很高的价值。
可对腹部脏器的占位性病变做出比较明确的定位定性诊断，鉴别诊断良恶性病变。
磁共振胰胆管成像和尿路成像，无需造影剂、无需插管，即可显示胰胆管系统和尿路系统。
5.生殖系统：对女性乳腺疾病的诊断能提供较明确的诊断。
6.其他特殊检查：包括磁共振血管成像、胰胆管成像、尿路成像、椎管脊髓成像、弥散加权成像、灌注成像、磁敏感成像、神经纤维束成像、磁共振波谱分析以及心脏及冠脉成像等。
需要注意的是，虽然3.0T磁共振成像系统具有很多优点，但它并非适用于所有人和所有情况。
在进行检查时，应该遵循医生的建议和指示。
神经系统病变的定位定性诊断神经系统疾病的诊断,是根据一般查
神经系统病变的定位定性诊断神经系统疾病的诊断，是根据一般查体与神经系统检查所获得的资料，结合有关实验室检查，加以分析而推断出来的。
一般分为定位和定性诊断两方面。
由于神经系统各部位的解剖结构和生理功能不同，当损伤时即出现不同的神经功能障碍，表现出不同的临床症状和体征，定位诊断是根据这些症状和体征，结合神经解剖、生理和病理知识，推断其病灶部位的一种诊断过程。
定性诊断乃系确定病变的病理性质和原因，即对疾病作出病理、病因诊断的过程。
因为神经系统与其它系统有密切联系，且神经系统疾病不仅可由神经系统本身疾病所致也可继发于其它系统疾病，故在考虑定性诊断时，必须从整体出发，根据起病急缓、病程长短、症状和体征出现的先后次序以及其演变过程，参照有关辅助检查的结果进行分析。
常见病因有：感染、损害后的见于鞍345（二）眼动障碍的定位诊断：眼球运动由动眼、滑车及外展神经完成，眼动障碍可由上述神经单个或同时损害引起。
临床以动眼神经麻痹和外展神经麻痹多见。
1．动眼神经损害：（1）核性损害：动眼神经核群为一细长的细胞团块，位于中脑的上丘水平大脑导水管周围，双侧自上而下的排列为提上睑肌核、上直肌核、内直肌核、下斜肌核和下直肌核，各核两侧相距甚近，而前后距相对较远。
因此，中脑病变时，多表现为双侧的某些眼肌单个麻痹，而前端的Edinger-wesphal核常不累及，故瞳孔多正常。
见于脑干脑炎、脑干肿瘤及脱髓鞘病变。
（2）核下性损害：表现为眼睑下垂，眼球外下斜位、向上、向下、向内运动受限，瞳孔散大，对光反应消失。
因走行各段邻近结构不同的表现也不同：①中脑病变：为髓内段动眼神经纤维受损，常累及同侧尚未交叉的锥体束，故出现病灶侧动眼神经麻痹，伴对侧中枢性面、舌瘫及肢体上运动神经元性瘫痪（Weber综合征）。
见于中脑梗塞，肿瘤及脑干脑炎等。
②颅底病变：仅有一侧动眼神经麻痹，多见于大脑后动脉瘤，小脑幕切迹疝等。
③海绵窦病变：早期可仅有动眼神经麻痹，但此处病变常累及滑车神经和外展神经，故多为全眼麻痹。
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瘫痪的定位诊断瘫痪是指肌肉的收缩无力至完全不能。
根据其无力程度分为不完全性瘫痪，（轻瘫、肌力检查为1-4度）和完全性瘫痪（肌力为0度）两种。
产生瘫痪的原因有三种：（一）神经原性瘫痪：根据运动通路受损的部位又分为：1．上运动神经元性瘫痪：皮质运动区至支配脊髓前角的锥体束发生病变所产生的瘫痪。
特点是：①瘫痪范围较广泛。
②由于锥体束损害后牵张反射的释放，瘫痪肢体上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增高，称为痉挛性瘫。
但急性期（休克期）肌张力低下，呈弛缓性瘫。
③正常受抑制的腱反射被释放，出现腱反射亢进。
④正常被抑制的原始反射又复出现，即病理反射阳性。
⑤除久病后瘫痪肢体呈废用性萎缩外，无肌肉萎缩。
⑥电检测无变性反应。
皮质运动区损害引起的瘫痪虽也属上运动神经元生瘫痪但临床表现多不全同（详见后文）。
2．下运动神经元性瘫痪：脊髓前角、前根、神经丛及周围神经损害后引起的瘫痪，其特点是：①瘫痪多较局限。
②由于牵张反射弧的中断引起瘫痪肢体肌张力减低，呈现弛缓性瘫痪。
③反射弧传出通路的损害导致腱反射减低或消失。
④不出现病理反射。
⑤因运动神经兴奋传导障碍至一部分肌纤维废用，加之末梢部位的乙酰胆碱释放减少，致使交感神经营养作用减弱，肌肉萎缩明显。
⑥电检测呈变性反应。
（二）肌原性瘫痪：肌肉本身或神经肌接头部位病变所引起的瘫痪。
（三）功能性瘫痪：为癔症引起的瘫痪，详见精神病学。
瘫痪的定位可根据临床上肢体瘫痪的部位和范围，按单瘫、双下肢瘫、偏瘫和四肢瘫分别进行定位诊断如下：（一）单瘫（指一个肢体或一个肢体的某一部分的瘫痪）的定位诊断：1．大脑皮质运动区（前中央回）损害：司掌躯体各部位运动的锥体细胞，在前中央回呈特殊的倒入状排列，故其下部病变出现对侧上肢上运动神经元性瘫痪，如病变在优势半球累及额下回后部Broca 区时，还可伴有运动性失语。
上部病变出现对侧下肢上运动神经元性瘫痪。
病变如局限于皮质时，瘫痪始终为弛缓性，与一般上运动神经元性瘫痪后期为痉挛性者不同。
当病变引起刺激症状时，瘫肢还可出现局限性运动性癫痫发作而无明显瘫痪。
多见于肿瘤、血管病和外伤等。
2．脊髓半横贯性病变：①胸段病变：因同侧皮质脊髓束受损，引起同侧下肢上运动神经元性瘫痪：病变同时累及后索及脊髓丘脑束，分别引起损害水平以下同侧感觉和对侧痛温觉减退，称为“脊髓半横贯综合征”（Brown-Sequard综合征）。
②腰段病变：损及同侧脊髓前角，出现病变侧下肢运动神经元性瘫痪，常伴有下肢放射性痛和感觉减退等马尾症状，以上均多见于脊髓压迫病的早期。
3．脊髓前角病变：颈膨大（颈5-胸1）支配上肢的肌肉运动，腰膨大（腰2-骶2）支配下肢的肌肉运动，上述部位病变可分别引起上、下肢部分肌肉下运动神经元性瘫痪，并因刺激作用，伴有瘫肌的肌纤维震颤。
病变如仅限于前角时，无感觉障碍，多见于脊髓前角灰质炎等。
伴浅感觉分离则见脊髓空洞等。
4．脊神经前根病变：所产生的瘫痪与前角损害者相同，但肌纤维震颤较粗大，称肌纤维束性震颤，此外病变常同时累及邻近的后根，故多伴有相应的根性分布的感觉障碍，如上下肢的放射性疼痛，浅感觉的减退、丧失呀过敏等。
多见于神经根炎，增生性脊柱炎，早期椎管内占位性病变。
5．神经丛损害：近端损害同相应的脊神经前根损害的症状，远端者则表现为其组成的有关神经干损害症状。
以臂丛近端病变为例：①臂丛上干型损害（上臂从瘫痪，Erb-Du-chenne瘫痪）：为颈5-6神经根受损，表现上肢近端和肩胛带肌肉瘫痪、萎缩、上肢不能上举、屈肘和外旋。
二头肌腱反射和挠骨膜反射消失，上肢挠侧放射性疼痛和感觉障碍，前臂肌肉和手部功能正常。
多见于外伤、产伤等。
②臂丛下干型（下臂丛瘫痪，Klumpke-Dejerine瘫痪）为颈7-胸1神经根受损表现，肌肉瘫痪和萎缩以上肢远端包括手部为主，尺侧有放射性疼痛和感觉障碍，可有Horner征。
多见于肺尖肿瘤、锁骨骨折、颈肋等。
6．神经干病变：神经干为混合神经，损害后除引起该神经支配的肢体部份肌肉的下运动神经元性瘫痪外，并有相应区域内的感觉和植物神经障碍，后者如皮肤发凉、紫绀、指（趾）甲脆变或呈现沟状，严重时皮肤出现难愈的溃疡等。
以下介绍常见的神经干损害：①挠神经损害：挠神经主要支配上肢伸肌肌群，损害后突出表现为手腕下垂，腕及手指不能伸直，感觉障碍仅见于拇、食指背侧小三角区。
高位损害时则上肢伸肌全瘫痪，前臂挠侧感觉亦受累。
多见于外伤和压迫性病变，少数也见于铅、砷及酒精中毒。
②尺神经损害：尺神经主要支配尺侧腕，指屈肌和骨间肌，损害后表现为掌屈力弱，小指活动和拇指内收不能，各指分开、拼拢不能，骨间肌、小鱼际肌萎缩而呈爪状。
③正中神经损害：尺神经主要支配前臂的旋前、掌屈、指屈和拇指对掌等肌肉，损害后出现前臂旋前困难，手腕外展屈曲以及第一、二、三指屈曲不能，鱼际肌明显萎缩形成“猿手”，伴第一至三指及无名指的挠侧感觉减退，早期可有灼性神经痛。
外伤及压迫性病多见。
腕部操作时主要表现为拇指运动障碍，见于腕管综合征。
④坐骨神经干损害：坐骨神经主要支配股后侧肌群和小腿肌肉，损伤后的主要特点有：沿坐骨神经走行（从臀部向股后、小腿后外侧）的放散性疼痛，股后侧肌群、小腿和足部肌力减退肌肉萎缩，致屈膝及伸屈足困难。
小腿外侧痛觉减退，牵拉坐骨神经时出现疼痛，故Kernig征Laseque征等阳性。
多见于炎症、梨状肌综合征等。
⑤腓总神经损伤：腓总神经支配下肢的腓骨肌及胫骨前肌群，损伤后出现足下垂（致行走呈跨阈步态），足、趾不能背屈，足不能转向外侧，小腿前外侧肌肉萎缩，小腿前外侧及足背皮肤感觉障碍。
常见于外伤。
（二）双下肢瘫痪的定位诊断1．双侧旁中央小叶病变：双下肢上运动神经元性瘫痪，但多呈弛缓性，可有双下肢运动性癫痫发作，并有失抑制性高张力型膀胱障碍。
见于该部位占位性病变及上矢状窦病变。
2．脊髓病变：（1）脊髓横贯性损害：损害平面所支配的肌肉因前角受损，呈现下运动神经元性瘫痪，损害平面以下肢体因皮质脊髓束受损，呈现上运动神经元性瘫痪（脊髓休克期可为弛缓性瘫）；损害平面以下所有深浅感觉减退或消失；括约肌障碍因脊髓损害水平不同而异，骶髓以上急性病变的休克期，表现为失张力性膀胱，但休克期过后，如膀胱反射弧的功能恢复，可逐渐转变为反射性膀胱，此外损害平面以下尚有泌汗、皮肤营养及血管舒缩障碍。
多见于脊髓压迫性病变、急性脊髓炎及脊髓餐伤。
胸、腰节段损害的具体表现如下：①胸段（胸髓2-12）：双下肢呈上运动神经瘫痪，病灶水平以下的全部感觉缺失，大、小便障碍，受损髓节支配的躯干部位常有神经根性痛或束带感。
②腰膨大（腰髓1-骶髓2）：双下肢呈下运动神经元性瘫痪，下肢及会阴部全部感觉丧失，大小便障碍，伴有下腰或（和）下肢的神经根性痛。
（2）脊髓其它损害：①腰膨大部的两侧脊髓前角损害：出现双下肢下运动神经元性瘫痪而不伴有感觉和括约肌障碍，偶见于脊髓前角灰质炎。
②胸髓两侧侧索损害：引起双下肢上运动神经元性瘫痪而无其它脊髓横贯损害症状，见于脊髓压迫病的早期和原发性侧索硬化症。
③胸髓两侧侧索和后索损害：双下肢上运动神经元性瘫痪，伴有深感觉丧失和感觉性共济失调，肌张力和腱反射改变视侧索和后索何者损害为主而定，如当后索损害为主时下肢肌张力减退，腱反射消失。
见于营养代谢障碍引起的后侧索硬化综合征和Friedrich型家庭遗传性共济失调症。
3．双侧腰骶神经根病变：双下肢呈现下运动神经元性瘫痪，伴有下肢放射性疼痛和根性分布的浅感觉障碍，因骶神经根受损，出现失张力性膀胱。
见于脊髓蛛网膜，中央型椎间盘突出及脊髓膜炎等。
(三)偏瘫的定位诊断1．大脑皮质损害：大脑广泛性损害累及整个中央前回时，可引起对侧中枢性偏瘫及面、舌瘫，可伴对侧肢体局限性运动性癫痫发作。
优势半球病变时，并伴有运动性失语，累及后中央后回时常有皮质觉障碍。
多见于脑膜炎。
2．内囊病变：由于锥体束、丘脑皮质束及视放射均在内囊通过，因此内囊损害后除出现病灶对侧中枢性偏瘫及面、舌瘫外，可伴有对侧偏身感觉障碍以及对侧同向偏盲，即“三偏综合征”。
常见于脑血管病变和肿瘤等。
3．半卵园中心病变：由于上、下行的感觉和运动通路及其支配颜面和上、下肢的纤维在此呈扇形分散排列，病变常使各种纤维受损程度不同，因此偏瘫常表现为上下肢和颜面受累程度不同，运动与感觉障碍的轻重也不相平行。
多见于颅内肿瘤及血管病变。
4．脑干病变：因脑干病变损害所在平面同侧的颅神经运动核和髓内的核下纤维，以及未交叉到对侧去的皮质脊髓束，而出现病灶同侧颅神经的周围性瘫痪，对侧肢体上运动神经元性瘫痪，称为交叉性瘫痪。
多见于脑干肿瘤、炎症及血管病变。
不同损害平面其表现也各异。
如：①中脑病变：病灶侧动眼神经麻痹、对侧中枢性面、舌瘫及肢体瘫痪（Weber综合征）。
②桥脑病变：病灶同侧外展神经及面神经麻痹、对侧中枢性舌瘫及肢体瘫痪（Millard Gubler综合征）。
③延髓病变：病灶同侧球麻痹或舌下神经麻痹，对侧肢体瘫痪。
5．脊髓病变：见于颈髓半横贯性损害。
高颈段病变表现为病灶同侧上、下肢上运动神经元瘫痪，颈膨大病变则表现为病灶侧上肢下运动神经元性瘫痪，下肢上运动神经元性瘫痪，同时伴有病灶侧损害水平以下深感觉障碍，对侧痛温觉障碍（脊髓半切综合征，Brown-Sequard综合征）。
（四）四肢瘫的定位诊断1．大脑皮质和皮质下广泛病变：双侧中枢性面、舌瘫、四肢上运动神经元性瘫痪，同时因双侧皮质脑干束受损而有吞咽和构音障碍等假性球麻痹症状，因皮质感觉区病变而有皮质性感觉障碍，并有失语和癫痫大发作等。
见于脑膜脑炎。
内囊双侧病变除双侧偏瘫和躯体感觉障碍外有强迫性哭、笑等精神症状。
多见于先后两次发作的脑血管病。
2．脑干双侧病变：双侧偏瘫伴感觉障碍外，并有双侧损害水平的颅神经麻痹。
见于脑干肿瘤、脑干脑炎等。
以上病变如仅侵及双侧锥体束，表现为双侧肢体上运动神经元性瘫痪伴有假性球麻痹而无感觉障碍。
见于原发性侧索硬化症。
3．颈髓双侧病变：（1）颈髓横贯性损害：①高颈段病变：四肢上运动神经元性瘫痪，病灶水平以下全部感觉丧失，大小便障碍，可能出现膈肌麻痹或刺激症状（呼吸困难或呃逆），以及后颈部向枕部放散的神经根性疼痛。
②颈膨大部病变：双上肢下运动神经元性瘫痪、双下肢上运动神经元性瘫痪、病变水平以下全部感觉缺失、大小便障碍、常伴有霍纳（Horner）征（颈髓1侧角受损）、并可有向上肢放射的神经根性疼痛。
（2）其它脊髓损害：①颈髓侧索双侧损害：四肢上运动神经元性瘫痪，不伴感觉障碍，极少数病人可有括约肌障碍。
见于原发性侧索硬化症。
②双侧颈髓前角及侧索损害，因损及颈膨大前角细胞而呈现上肢下运动神经元性瘫痪；下肢则因侧索受损而呈现上运动神经元性瘫痪。
见于肌萎缩侧索硬化症。
③脊髓双侧前角病变：四肢呈现下运动神经元性瘫痪，无感觉及膀胱障碍。