椎管内麻醉

三 异常广泛阻滞（硬膜下间隙阻滞、病理因素, 腹腔巨大肿物、妊娠、老年动脉硬化、退行性变）
不是全脊麻 节段性，阻滞范围广，12 ～ 15个节段 延迟，20 ～ 30min 前驱症状
四 血压下降：多胸段
1、交感神经阻滞 →血管扩张 心交感神经阻滞（T4）→ 心动过缓
2、多于注药后20min内出现 3、补液扩容，必要时麻黄碱 4、黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡
注药方法 ◦ 试验量：1%～2%lidocaine 3 ～4ml,观察5min 有无腰麻迹象 ◦ 首次量：2%lidocaine 7～10ml
影响麻醉平面的因素 ◦ 局麻药容量 ◦ 穿刺间隙 ◦ 导管方向 ◦ 注药方式 ◦ 其它：病人情况等
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硬膜外腔阻滞 （ Epidural space block, EA)
椎管内麻醉生理
脑脊液
◦ 成人总容量：120～150ml，脊蛛网膜下腔内25～ 30ml
◦ 物理性质：透明，pH7.35，比重1.003～1.009
药物作用部位
◦ 主要作用部位为脊神经根，其次为脊髓表面
◦ 药物扩散途径：蛛网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓 ◦ 硬膜外阻滞可能为
通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔 药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神经根和脊髓表面
感染组织、血行感染 2、表现： 潜伏期1-3天 全身征象：头痛、畏寒、白细胞增多 局部症状：背痛，剧烈，叩击痛 神经症状：4-7天出现神经根刺激症状-
放射状疼痛，继而肌无力，最终瘫痪
3、诊断：典型表现、椎管内造影、穿刺 有脓液，早期出现的运动无力、感觉减 退、括约肌障碍，应引起重视
硬膜外麻醉 腰麻 骶麻
局麻药的药理 （PHARMACOLOGY)
化学结构和分类 ◦ 结构（如图）：含芳香族环、胺基团和中间链 ◦ 分类：根据中间链分为 酯类（esters) 酰胺类(amides)
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局麻药的药理 理◦ 解化离性常（质数和P（H麻pA醉KRa性)M能：A局Cp麻K药Oa在L水pO溶H液-Gl中ogY会[发阳)[碱生离基离子解] ]，..一...部.(4)
椎管内麻醉
概念：将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外
腔产生相应部位麻醉称椎管内麻醉。
特点：
◦ 病人神志清醒 ◦ 镇痛效果确切，肌松效果良好 ◦ 不能完全消除内脏牵拉反射 ◦ 可能引起生理紊乱
脊椎的四个生理弯曲
椎管解剖
韧带 由外至内为：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带
椎管解剖
脊髓、脊膜与 腔隙
脊髓下端：L1下缘 或 L2上缘
分成为非离子状态的碱基。另一部分为离子状态的阳离子。两者的 浓度取决于溶液的pH值。当溶液中药物离子浓度和非离子浓度完全 相等，即各占50％时，溶液的pH值称为该药的离解常数，用pKa表示。
pKa越大，起效时间越长 pKa越大，弥散性能越差
普鲁卡因>丁卡因>布比卡因>罗哌卡因>利多卡因
麻醉药的显效快慢：解离常数、浓度、剂量
下肢感觉运动异常、大小便失禁 恢复异常缓慢
蛛网膜下腔阻滞 （Subarachnoid space block，SA)
适应证和禁忌证
◦ 适应证：2～3小时以内的下腹部、盆腔、下 肢和肛门会阴区手术。
◦ 禁忌证：
中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高等 休克 穿刺部位或附近皮肤感染 败血症 脊柱外伤或结核 急性心力衰竭或冠心病发作
椎管内麻醉、 局部麻醉药、局部麻醉
局部麻醉
（LOCAL ANESTHESIA)
概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神 经冲动传导，使受这些神经支配的 相应区域产生麻醉作用，称为局部 麻醉。
特点：病人清醒，操作方便，并发症少， 费用低廉。
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广义局部麻醉
表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经传导阻滞：神经阻滞（干、丛）
脊膜：软膜、蛛网 膜、硬膜
腔隙：蛛网膜下腔、 硬膜外腔、硬膜 下腔
椎管内麻醉解剖
根硬膜、根部蛛网膜和根软膜
即硬膜、蛛网膜、软膜延脊神经向两侧延伸包裹 脊神经根的部分，有绒毛结构，作用为引流脑脊液 和清除蛛网膜下腔的颗粒物。
骶管
椎管位于骶骨内的部分，为行骶管阻滞的作用部 分
脊神经
共31对（颈8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根 合并而成。前根由运动和交感传出纤维组成，后根 由感觉和交感传入纤维组成。
→麻药耐量小，平面往往过高，血压波动大 →术前适当纠正，酌情减药量
五 呼吸抑制 颈段：膈肌麻痹 胸段：肋间肌麻痹 仔细观察，做好呼吸急救准备 高位椎管内麻醉：低浓度(0.33%罗哌卡
因)、小剂量
六 恶心呕吐
1、牵拉胃、胆囊等内脏→牵拉痛或牵拉反射 2、及时静注辅助药，杜冷丁、异丙嗪、氟哌
啶 3、仍无效→迷走神经和腹腔神经丛封闭 4、必要时改全麻或静注小剂量氯胺酮
◦ 术中并发症
①全脊麻 ②局麻药中毒 ③ 异常广泛阻滞 ④血压下降 ⑤呼吸抑制 ⑥恶心呕吐 ⑦导管折断
◦ 术后并发症
①神经损伤 ②硬膜外血肿 ③硬膜外脓肿 ④脊髓前动 脉综合征
适应证:膈以下各种腹部、腰部和下肢手术。 禁忌证:与腰麻相似
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术中并发症
一 全脊麻 发生率 0.24% 1、原因：硬膜外阻滞的局麻药误入蛛网膜
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局麻药的药理 （PHARMACOLOGY)
脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强
丁卡因>布比卡因>罗哌卡因>利多卡因>普鲁 卡因
蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高， 作用时间越长
罗哌卡因>布比卡因>丁卡因>利多卡因>普鲁 卡因
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局麻药的药理 （PHARMACOLOGY)
吸收、分布、生物转化和清除 影响药物吸收的因素： 药物剂量 作用部位 药物性能 血管收缩药
七 导管折断 质量 操作不规范：切断、打结、粗暴拔管
处理：
术后并发症
一 神经损伤：由穿刺针及导管所致
1、神经根损伤： 触电感或痛感， 以感觉障碍为主，与穿刺点平面一致，典型 根痛症状，少运动障碍
2、脊髓损伤： 剧痛，偶一过性意识障碍 感觉障碍与穿刺点不在同一平面
二 硬膜外血肿：罕见，但在硬膜外并发 症截瘫的原因中居首位
下腔 2、表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊
或消失、呼吸心跳停止（快速） 3、处理：原则是维持循环及呼吸功能的稳
定
气管插管、输液、血管收缩药 循环稳定，30分钟后可清醒 尽管来势凶猛，但只要诊断处理及时，多能恢 复
4、预防 （1）预防穿破硬膜 （2）强调试验剂量：
给全量前先注入试验剂量3 ～5ml，观察5 ～ 10min 改变体位后再注入药物也应再次给试验量 有报道开始为正常的节段性阻滞，术中病人躁动 后使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再给药时出现全 脊麻，经导管抽出脑脊液
力、胸式呼吸、低氧、烦躁
3、处理：吸氧、面罩辅助呼吸、气管插 管
三 恶心呕吐：发生率高13%-42% 1、原因： (1)血压低→脑缺氧→呕吐中枢 (2) 迷走神经亢进→胃肠蠕动增强 （3）术中牵拉→迷走-迷走反射 （4）对辅助药物敏感 2、处理：
术后并发症
一 腰麻后头痛： 最常见并发症 3%-30%
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局麻药的药理 （PHARMACOLOGY)
吸收、分布、生物转化和清除 分布：血→肺→血供丰富器官→血供差器官
蛋白结合率高的药物不易透过胎盘屏障分布至 胎儿。 生物转化和清除：酰胺类在肝中降解，酯类被 假性胆碱脂酶降解，少量原型经肾排出
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神经系统
中枢神经：大脑、脊髓 周围神经：脑神经、脊神经（31对）、
椎管内麻醉对机体的影响
◦ 呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神 经阻滞范围为主
◦ 循环：交感神经阻滞→外周血管扩张→回 心血量减少→血压下降交感神经阻滞→迷 走神经张力↑→心动过缓
◦ 其它：恶心呕吐，尿潴留
椎管内麻醉方法：
蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞 腰硬联合麻醉
蛛网膜下腔阻滞
T 10～11(向头）
下腹部 阑尾手术
T 11～12(向头）
盆腔
子宫、直肠手术
T12L1,L 4～5,双管法
腹股沟区 腹股沟疝、髋关节手术L1 ～2ຫໍສະໝຸດ (向头）下肢 会阴33
大腿手术 小腿手术
肛门、会阴部手术
L2～3(向头） L3～4(向头）
L3～4(向尾）或骶管阻滞
硬膜外腔阻滞 （ Epidural space block, EA)
蛛网膜下腔阻滞 （Subarachnoid space block，SA)
影响麻醉平面的因素
①局麻药剂量 ②药物容积 ③药物比重 ④穿刺间隙 ⑤病人体位 ⑥注药速度
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蛛网膜下腔阻滞 （Subarachnoid space block，SA)
并发症（Complications)
◦ 术中并发症 ⑴ 血压下降 ⑵ 呼吸抑制 ⑶恶心呕吐
椎管内麻醉生理
阻滞作用和麻醉平面
◦ 各神经被阻滞后产生的作用：感觉—镇痛； 交感—减轻内脏牵拉反应；运动—肌松
◦ 各神经被阻滞的顺序：交感＞感觉＞运动 ◦ 各神经被阻滞的平面：交感＞感觉（2～4节
段）＞ 运动（1～4节段）
麻醉平面：感觉神经被阻滞后用针刺法测出的 皮肤痛觉消失范围
椎管内麻醉生理
手术部位
手术名称
穿刺间隙（插管方向）
颈部
甲状腺、颈淋巴系手术
C 5～6或C 6～7(向头）
上肢
双侧手、断肢再植
C 6～7(向头）
各种手术选用的穿刺间隙
胸壁
乳房手术
T 4～5 (向头）
上腹部 胃、胆道、脾、肝、胰等手术
T 8～9 (向头）
中腹部 小肠手术
T 9～10(向头）
腰部
肾、肾上腺、输尿管上段手术
自主神经及其相关神经节 椎管内阻滞和神经阻滞均属周围神经阻
滞 躯干的神经支配非常简单 四肢、颈部、盆腔的神经支配却异常复
杂 四大神经丛：颈丛、臂丛、腰丛、骶丛
周围神经对应的皮节
脊神经节段的体表分布
T2 —— 胸骨柄上缘 T4 ——两侧乳头联线 T6 —— 剑突下 T10 ——脐 T12——耻骨联合上2～3cm L1～3——大腿前面 L4～5——小腿前面和足背 S1～5——大、小腿后面和会 阴区
◦ 术后并发症 ⑴头痛 ⑵尿潴留 ⑶颅神经麻痹 ⑷粘连性株网
膜 ⑸马尾丛综合征 ⑹化脓性脑脊膜炎
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术中并发症
一 血压下降、心率减慢：脊麻最常见并 发生
1、原因：交感神经广泛阻滞 2、危险：心肌、脑缺血 3、处理：扩容、血管活性药物、体位
二 呼吸抑制
1、原因：阻滞平面过高（肋间肌、膈肌） 2、表现：胸闷气短、咳嗽无力、说话无
1 表现：搏动性疼痛 2原因：低压性头痛，脑血管代偿性扩张 3 预防 4治疗
二 尿潴留 1 原因：脊麻S2-4（-）膀胱张力丧失膀胱
过度充盈 2 影响：刺激腹膜BP升高 3处理：导尿
三 化脓性脑脊膜炎 1 原因：局部皮肤感染、脓毒血症引起 2表现：头痛、颈项强直、呕吐 3处理：对症处理、抗生素
四 神经并发症 1、脑神经麻痹：眩晕、斜视、复视 2、粘连性蛛网膜炎：疼痛、瘫痪 3、马尾综合征：
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硬膜外腔阻滞 （ Epidural space block, EA)
硬膜外穿刺术 ◦ 体位：侧卧屈曲 ◦ 穿刺针：16 #或18# ◦ 穿刺到达部位：硬 外腔 ◦ 指征：阻力消失(落 空感）、毛细管负 压阳性、回抽无脑 脊液、注气无阻力 ◦ 导管留置长度：3～ 4cm
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硬膜外腔阻滞
（ Epidural space block, EA)
1、原因：损伤、凝血机制障碍、抗凝治 疗
2、表现：背痛→肌无力、括约肌功能障 碍→完全性瘫痪
3、诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管 造影、CT/MR
4、预后：取决于早诊断和及时手术， （8h）
5、处理：椎板切开减压
6、预防：凝血障碍、抗凝治疗应避免椎 管内穿刺、切忌反复穿刺
三 硬膜外脓肿 1 、原因：局麻药、用具被污染
二 局麻药毒性反应 原因： 1、硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快 2、导管误入血管内 3、导管损伤血管，吸收快 4、一次用量超过限量
临床表现
大脑：耳鸣、舌麻、精神症状、肌颤、抽搐、呼吸抑 制、昏迷 心脏：低血压、心律失常、心跳停止
预防
安全剂量、避免误入血管、警惕前驱症状
处理
停止给药、惊厥时保护病人、静注硫苯妥钠或咪 达唑仑或丙泊酚、辅助呼吸、必要时肌松插管控 制呼吸、维持循环、心脏按压
又称腰麻（Lumbar anesthesia)或脊麻 （Spinal anesthesia)
◦ 分类 按局麻药比重：重比重液、等比重液、轻 比重液 按麻醉平面：高平面 中平面 低平面 按给药方式：单次法和连续法
腰椎穿刺术 体位：侧卧屈曲位或坐位 穿刺间隙：成人L 3～4(或上下一个间隙)