消渴

消渴

一、从辩治抓要点

消渴是指因饮食不节和情致失调等引起的以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的病证，其病理变化主要是阴虚燥热。

根据病证的不同特点，分为上消、中消、下消三种，其中以口渴多饮为主者，称为上消；消谷善饥为主者，称为中消；小溲多而频，或浑浊为特点者，称为下消。但三者也可并见。

二、从经典找思维

1、消渴病名，始于《内经》。消渴在《内经》称“消瘅”，根据发病机理和

临床表现的不同，而又“消渴”、“鬲消”、“肺消”、“消中”等不同名称。

消渴之名首见于《素问·奇病论》中，云：“脾瘅……此人必数食甘美而

多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。“消”

按《素问·阴阳别论》的解释是：“二阳结，谓之消”。消有3个含义：

一指善消水谷而善饥多饮，二指消灼津液而致津液失养，阴不胜阳，火

热内生，三指肌肤消瘦。

病因方面，认为过食肥甘、情致失调、五脏柔弱等因素，与消渴病的发

生密切相关。

饮食不节，如《素问·奇病论》：“此肥美之所发也。此人必数食甘美而

多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”情志

失调，如《灵枢·五变》：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充

肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”五脏柔弱，如《灵

枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”，《灵枢·本脏》：“心脆，则善

病消瘅、热中”、“肺脆，则苦病消瘅易伤”、“肝脆，则善病消瘅易伤”、“脾脆，则善病消瘅易伤”、“肾脆，则苦病消瘅易伤”、“五脏皆脆者，

不离于病”等有五脏脆弱之说。

在病机方面，指出胃肠热结，耗伤津液是消渴发病的主要机理。如《素

问·阴阳别论》：“二阳结，谓之消。”冰注日：“二阳，谓阳明大肠及胃

之脉也……夫肠胃发病，心脾受之，心受之则血不流，脾受之则味不化”，并认为“胃病深久，传人于脾，故为风热以消削”。此风为内之肝风，喻

相火妄动，消烁津液雨发为消渴之谓也。

治疗方面，强调指出消渴病人要禁食高粱厚味和芳草、石药等燥热伤津之品。如《素问·腹中论》“…热中、消中，不可服膏梁芳草石药”。并指出可用性味甘寒能生津止渴的兰草治疗。

在预后方面，已有根据脉象判断病情的记载。如《素问·通评虚实论》又日：“消瘅虚实何如?脉实大，病久可治，脉悬小坚，病久不可治。”《素问·气厥论》论载：“心移寒于肺，肺消……饮一搜二，死不治。”

2、西汉的淳于意的诊籍中，有“肺消瘅”一案记载，是消渴病最早的医案。

案中不仅记载了发病的因素、临床表现及治疗经过，而且更以“行弊”、“尸夺”形象地描述了消渴重症患者，形体消瘦的典型症状。

3、东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中记载的多首方剂，均可用

于治疗消渴的不同证候，如肾气丸、白虎加人参汤、调胃承气汤、黄芪桂枝五物汤等，在“论”中对这些方证的病机和临证特点均有明确的描述，认为胃热肾虚是消渴病的主要机理。其中有些方剂虽记载为治疗外感病或其变证，并未记载用于治疗消渴病，但结合《伤寒论》和《金匮要略》中对临证和病机特点的分析和描述，运用其辨治消渴病多有良效。并且，张仲景也提到消渴后期并发症的记载，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇云：“肺痿之病，从何得之？……或从消渴，小便利数，……重亡津液，故得之。”

4、隋唐时期，人们对消渴病的认识有很大发展。巢元方根据消渴症候表现、

兼证、预后的不同，讲消渴归纳为消渴候、渴病候、渴乏内虚候、渴利候、渴利后损候、渴利后发疮候、内消候、强中候等八种证候类型。

病因方面，巢元方认为消渴发病原因主要是服五石散，使下焦虚热，肾燥阴亏所致。巢氏还明确认识到消渴病易发痈疽和水肿等并发症。孙思邈于《千金方·消渴》中中，认为消渴乃嗜酒之人，“三觞之后，制不由己，饮瞰无度，……积年长夜……遂使三焦猛热，五脏干燥”所致，对后世消渴病机燥热说有一定的影响。王焘在《外台秘要·消渴消中门》中，最先记载了消渴病尿甜的发现。引《古今录验方》说：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆消渴病也。”并有服药后“得小便咸若如常”

的记载，说明当时已将小便有无甜味，作为判断本病是否治愈的标准。

病机方面，孙思邈认为消渴病“小便多于所饮”的机理是内热消谷，“食物消作小便”所致，这一认识，为消渴病的饮食控制疗法提供了理论依据。王焘对消渴病的病机进行了科学的补充论述，谓：“消渴者，原其发动此则肾虚所致，每发即小便致甜。医者多不知其疾，……今略陈其要。

按《洪范》稼樯作甘，以物理推之，淋殇醋酒作脯法，须臾即皆能甜也。”

足明人食之后，滋味皆甜，流在膀胱，若腰肾气盛，则上蒸精气，气则下入骨髓，其次以为脂膏，其次为血肉也。其余别为小便，故小便色黄，血之余也。骚气者，五脏之气，咸润者，则下味也。腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便者也，故甘味不变。”这是古人在缺乏实验手段的条件下，经过实践的观察，应用推理论证建立起来的假说，与现代科学的认识已相接近，却是难能可贵。

治疗方面，巢元方提出引导和散步治疗消渴病的“良药”，主张饭前“先行一百二十步，多者千步，然后食之。”已初步认识到体育疗法的重要意义。孙思邈认识到本病的治愈较难，常易复发，“服枸杞汤即效，但不能常愈。”尤其可贵者，孙氏不仅明确提出控制饮食治疗法，而且把饮食控制疗法放在治疗的首位，他说：“能慎此者，虽不服药而自可无他，不知此者，纵有金丹，亦不可救，深思慎之。”在药物治疗方面，收载治疗消渴方剂达52首，其中以花粉、麦冬、地黄、黄连等清热生津之品为多。

王焘则在饮食控制方面提出了具体要求，主张“先候腹实，积饥乃食”，反对患者无限制的过多饮食，“食欲得少而数，不欲顿而多”，即少食多餐。并宜食后“即须行步”，不宜“饮食便卧，终日久坐”，还主张患者作适当的体力劳动，“人欲小劳，但莫劳疲极也。”在治疗方面载方47首，药味约有98味之多。

5、金元时期，刘河间、张子和等发展三清理论，提倡三消燥热学说，主张

治三消当以清热泻火，养阴生津为要。刘河间《三消论》是阐述三消燥热学说的专著。他认为三消的病因病理系由“饮食服饵失宜，胃肠干涸，而气液不得宣平，或耗乱精神，过违其度，或因大病阴气损而血液虚衰，阳气悍而燥热郁甚”所致。