冠脉介入知情同意书
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
尊敬的患者、家属及代理人：
你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为
急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，
但其他少见的情况并没有在此列出：
1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉瘘；3）穿刺侧
桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气
胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉
瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；
行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支
架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工
心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避
免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，
必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：
1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）：
冠脉介入检查□冠脉CTA检查
2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后
签名有效）：
□冠脉介入治疗□冠脉溶栓
□冠脉搭桥手术□药物治疗
医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。我们
明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全
的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院
代为处理术中使用过的一次性器材。
患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字
代理人签名签名日期：年月日点分
尊敬的患者、家属及代理人：
你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为
冠心病，有冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少
见的情况并没有在此列出：
1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉瘘；3）穿刺侧
桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气
胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉
瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；
行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支
架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复
者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。
10.特别事项：
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避
免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，
必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：
1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）：
冠脉介入检查□冠脉CTA检查
2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后
签名有效）：
□冠脉介入治疗□冠脉溶栓
□冠脉搭桥手术□药物治疗
医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。我们
明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全
的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院
代为处理术中使用过的一次性器材。
患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字
代理人签名签名日期：年月日点分