IDSA曲霉感染指南汇总
曲霉菌病诊治指南IDSA_2017年新版
IDSA：2016 新版曲霉菌病诊治指南原创2016-07-06步步非烟感染时间曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。
病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，其感染者并不少见。
时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南，旨在为临床医生诊治管理此病提供参考。
该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。
现将主要内容简述如下。
流行病学与感染风险因素1. 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。
（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）。
（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）。
（4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）。
（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。
若发现霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。
曲霉菌病的诊治2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养。
如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。
2016版IDSA曲霉病指南（全文）
2016版IDSA曲霉病指南（全文）翻译说明：本指南由昆明总医院血液科组织翻译，原文第1～11页的推荐汇总部分、方法学部分均省略，从原文第12页开始翻译。
以下内容为历次推送汇总：感染的流行病学和危险因素I. 如何保护高度易感患者，使其免于曲霉感染？哪些患者高度易感？•什么是曲霉的暴露源，如何减少暴露？环境监测是否有用？•哪些获得性或遗传性免疫缺陷会增加曲霉感染风险？诊断II.如何确诊侵袭性曲霉病？•如何确诊曲霉感染？这些方法对曲霉病的管理有何影响？•对临床标本做核酸检测的价值如何？•该如何将半乳甘露聚糖（GM）和1-3-beta-D-葡聚糖（G试验）检测应用于曲霉病的诊断？•肺曲霉病的影像学诊断方法是什么？•支气管镜在侵袭性肺曲霉病诊断中起什么作用？III. 用于侵袭性曲霉病的治疗和预防的抗真菌药物及其药理学如何？药敏检测的价值？•两性霉素B•棘白菌素三唑类•三唑类的药理学（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾莎康唑）•三唑类药物相互作用（含表2：在曲霉病治疗中常见的药物相互作用）和治疗药物监测（含表3:在曲霉病治疗中TDM有用的临床场景）•对联合使用抗真菌药物的临床前和实验室评价•抗真菌药敏应该何时做？药敏的结果应该如何解读并影响治疗决策？IV. 侵袭性曲霉病治疗•侵袭性肺曲霉病（IPA）应如何治疗（含表1：曲霉病治疗推荐）•辅助措施和免疫调节：在侵袭性曲霉病治疗中何时应该考虑停用免疫抑制剂或增加集落刺激因子或粒细胞输注、重组干扰素(rIFN-γ)、手术？•侵袭性曲霉病的患者何时继续化疗或移植是安全的？•难治性和进展性曲霉病的治疗方法（挽救治疗）有哪些？•如何使用生物标记物对患者治疗反应进行评估••儿童患者的曲霉病应如何治疗••移植和非移植患者的气道曲霉病应如何治疗？与侵袭性肺曲霉病治疗有何不同？[腐生型TBA、支气管中心性肉芽肿、侵袭性TBA、肺移植患者的TBA]肺外曲霉•如何治疗中枢神经系统曲霉病？•手术对治疗副鼻窦曲霉病的作用？•曲霉性心内膜炎，心包炎，心肌炎如何治疗？•曲霉菌致骨髓炎和化脓性关节炎的治疗推荐是什么？•皮肤曲霉病、曲霉腹膜炎•食道、胃肠、肝脏、肾脏曲霉••曲霉耳内感染、角膜炎、眼内炎•非移植人群曲霉菌支气管炎如何诊断和治疗？V. 预防方案、突破性感染的管理•哪些患者应该预防曲霉？•GVHD患者的预防方案•肺移植患者的抗真菌预防推荐是什么？•非肺的实体器官移植患者如何预防真菌？•突破性曲霉病的管理VI. 什么时候患者需要接受经验性治疗？•对异基因HSCT和AML治疗中的患者而言，经验性和抢先治疗策略是什么••肺移植患者的疑似侵袭性肺曲霉病的管理和其他免疫抑制患者有哪些不同？VII.慢性曲霉病、变态反应症状或非侵袭性症状应如何管理？•慢性空洞型肺曲霉如何诊治？•肺曲霉球的治疗选择是什么？•哮喘和囊性纤维化患者中发生的过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)如何辨别和治疗？•由曲霉菌所致的过敏性真菌性鼻及鼻窦炎（AFRS）的治疗方法---------全文完毕-------------。
IDSA年新曲霉菌病诊治指南
当临床怀疑侵袭性肺曲霉病（IPA）时，无 论胸片结果如何，推荐行胸部 CT 扫描检查 （强烈推荐；证据级别高）。
影像学对于IA诊断很重要，而且对于病灶位置、IA分类、侵犯程度 都有意义，CT比胸片更加敏感全面，而且和GM试验比较，有时能 比GM试验提前取得阳性发现；
MRI对比CT没有优势，但是在鼻窦感染和中枢神经感染中，有一定 优势
支气管镜诊断IPA的地位
推荐对 IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查（强烈推 荐；证据级别中等）；
患有重大合并症者不宜行 BAL 检查，如低氧血症、出血、需输注血小板的难治 性血小板减少症； 对于患有外周结节性病变者，BAL 回收量较低，应考虑行经皮或经支气管肺活 检；
推荐标准化 BAL 采集过程，并将 BAL 样本常规送检行真菌 培养和细胞学检查，以及行以非培养法为基础的各项检查 （如 GM）（强烈推荐；证据级别中等）。
不建议在行胸部 CT 扫描检查时常规使用造影剂（强 烈推荐；证据级别中等）； 当结节或肿块靠近大血管时，推荐使用造影剂（强 烈推荐；证据级别中等）。
建议在治疗至少 2 周以后行胸部 CT 扫描，以评估 IA 对治疗的反应； 如果患者临床病情恶化，提示更早期进行 CT 评估（较弱推荐；证 据级别低）； 当结节靠近大血管时，可能需要更加频繁地监测（较弱推荐；证据 级别低）。
曲霉菌病的诊治
如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？
在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量 组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养；
如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物 学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。
对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。
IDSA2016年新版曲霉菌病诊治指南
对于确诊为 IPA 的患者，可考虑使用伏立康唑 和棘白菌素的联合抗真菌治疗（较弱推荐；证
据级别中等）。
不建议使用棘白菌素作为主要治疗用药（强烈推荐；证据
级别中等）；
当唑类和多烯类抗真菌药禁用时，可使用棘白菌素（米卡 芬净或卡泊芬净）治疗（较弱推荐；证据级别中等）。
建议持续治疗 IPA 至少 6～12 周，治疗时间很大程 度上取决于免疫抑制程度及持续时间、病灶部位和 病情改善的证据（强烈推荐；证据级别低）。
如何正确解读和应用曲霉菌培养及药敏试 验结果
不建议在初始感染阶段对分离菌株常规抗真菌
药敏试验，而应作为疑似唑类耐药、抗真菌药 治疗无反应者或用于流行病学研究时的参考方
法（强烈推荐；证据级别中等）。
理由：唑类药物在美国耐药率低于3%；
侵袭性曲霉菌病IPA（肺组织存在曲霉
菌感染（可见菌丝））推荐治疗方案 和辅助治疗方法都有哪些？
对于正在接受某种抗真菌药治疗而因此表现出不良 反应者，推荐改为替代类别的抗真菌药，或使用不
会造成不良反应叠加的替代药物（强烈推荐；证据
级别低）。
补救治疗可选药物包括两性霉素 B 脂质制剂、米卡芬净、
卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑。使用三唑类药物进行补
救治疗时，应当综合考虑到之前抗真菌治疗影响、宿主因
学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。
对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。
越来越多的文献证据包括一些META分析显示血检验PCR法化验，比
痰培养及血培养有更高的灵敏性和特异性；
但是文献证据也显示单独使用PCR法无法排除或者诊断IA；
而支气管灌洗液PCR法有些试验证明优于血PCR法，有些证明并没 有优势；并且无法明确霉菌属种；也无法分辨定值还是侵袭； 同时PCR法与GM试验的对照试验并没有体现出其诊断的优越性
2008IDSA侵袭性曲霉治疗指南7-讲稿修订版
补救治疗
需在明确诊断的情况下进行补救治疗 补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、 伊曲康唑(B-II)、卡泊芬净(B-II)或米卡芬净(B-II). 在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中 不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗.
联合治疗
缺乏严格的前瞻性对照试验，不推荐常规进行初始联合 治疗(B-II).
毒素中毒
人或动物急、慢性中毒， 损伤肝、肾、 神经等组织 癌症的发生 如黄曲霉是肝癌的常见病因
曲霉病感染途径：
门户感染：呼吸道、窦道、皮肤等； 血行播散； 周围感染灶直接扩散：全身各器官、组织
曲霉病的临床分类
侵袭性曲霉病
肺（最常见）：IPA、支气管炎、亚急性（CNPA） • 肺外：鼻窦、CNS、心内膜 • 全身性
3.4（治疗10天）
出院后治疗
• 3.5 出院，改伏立康唑片口服治疗。 • 5.13 因经济原因，改伊曲康唑继续口服
• 9.2 病灶基本吸收，停药随访
• 12.2 病灶完全吸收
5.13 改伊曲康唑继续口服
7.1
9.2 停药随访
12.2
曲霉病防治策略
确诊
靶向治疗
临床诊断
先发治疗
拟诊
经验治疗
•
• •
慢性曲霉病
曲霉球和慢性肺曲霉病 耳曲霉病（腐生型）
过敏性曲霉病
IDSA2008 曲霉感染指南
•1. 微生物和致病性 •2. 诊治策略 •3. 病例分析
曲霉病的诊断困难
确诊标准
真菌学
组织学
临床诊断标准
拟诊标准
曲霉病防治策略
确诊
靶向治疗
临床诊断
先发治疗
IDSA曲霉病指引及常用抗真菌药物浅析
侵袭性肺曲霉病治疗指南
曲霉种类的影响 在治疗曲霉病时也需要考虑不同曲霉种的影响.因为大部 分土曲霉在体外体内均显示对两性霉素B耐药,所以推荐 三唑类抗真菌药物而不是两性霉素B作为土曲霉感染的 初始治疗(A-II).
侵袭性肺曲霉病治疗指南
喀血和外科治疗 喀血是侵袭性肺曲霉病的严重并发症,外科切除可能是 清除病灶惟一的办法.
推荐理由
直接原因：伏立康唑对于两性霉素B的大型研究结果 间接原因：D-AMB具剂量限制性的肾毒性
Bates DW, Su L, Yu DT, et al. Mortality and costs of acute renal failureassociated with amphotericin B therapy. Clin Infect Dis 2001; 32:686–93. Wingard JR, Kubilis P, Lee L, et al. Clinical significance of nephrotoxicityin patients treated with amphotericin B for suspected orproven aspergillosis. Clin Infect Dis 1999; 29:1402–7.肺曲霉病
治疗a
首选
备选b
伏立康唑（第一天 6mg/kgIV q12h,随后 4mg/kg IV q12h；口服剂 量为200mg q12h 一次）
L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),卡泊 芬净（第一天 70mg IV,随后50 mg/d IV),米卡芬净（100－150 mg/d IV；尚未确定标准剂量c), 泊沙康唑（初始剂量200mg QID, 病情稳定后改为400mg BID po.d)伊曲康唑（剂量根据不同 的剂型来确定)e
曲霉菌病诊治指南IDSA-新版之欧阳索引创编
IDSA：2016 新版曲霉菌病诊治指南欧阳家百（2021.03.07）原创 2016-07-06 步步非烟感染时间曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。
病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，其感染者并不少见。
时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南，旨在为临床医生诊治管理此病提供参考。
该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。
现将主要内容简述如下。
流行病学与感染风险因素1. 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。
（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）。
（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）。
（4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）。
（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。
若发现霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。
曲霉菌病的诊治2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养。
IDSA曲霉病指南
伏立康唑
▪ 静脉使用时由于环糊精在肾脏的累积而对肾功能 产生影响，口服无此效应；
▪ CYP2C19单基因多态性可能造成代谢减慢，形成 肝脏毒副作用；
▪ 推荐剂量：6mg/kg/12h，后4mg/kg/12h或择期 口服序贯治疗
▪ 副作用：闪光感、肝毒性、皮疹。
侵袭性肺曲霉病治疗指南
在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治 疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始 治疗(A-I).
补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬 净(B-II)或米卡芬净(B-II). 需在明确诊断的情况下进行补救治疗.然而在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺 曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗.
侵袭性肺曲霉病治疗指南
感染类型
侵袭性肺曲霉病
治疗
首选
伏立康唑（第一天 6mg/kgIV q12h,随后 4mg/kg IV q12h；口服剂 量为200mg q12h 一次）
备选
L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),卡 泊芬净（第一天 70mg IV,随后 50 mg/d IV),米卡芬净（100－ 150 mg/d IV；尚未确定标准剂 量c),泊沙康唑（初始剂量 200mg QID,病情稳定后改为 400mg BID po.d)伊曲康唑（剂 量根据不同的剂型来确定)e
▪ 婴儿双岐杆菌群集； ▪ 支气管肺泡灌洗液混有血浆制品 ▪ 其他真菌：酵母菌、青霉菌、组织胞浆菌 ▪ 但GM试验仍有较好临床实用性。
IDSA推荐药物
IDSA2016曲霉菌病诊治指南
曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、 黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多 器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分 布于自然界，其感染者并不少见。 时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床 关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于 近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南。 该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。
• 严重粒细胞缺乏 • 免疫功能低下 • 实体器官移植 • 入住ICU • 血液肿瘤 • 骨髓移植 • 长期应用激素治疗 • 慢性阻塞性肺病(COPD)
*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科
手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。 1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. 2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.
（7）对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。 （8）建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感 染，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该 方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强 烈推荐；证据级别中等）。
15
二
曲霉菌病的诊治
（9）对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、造血干细胞移 植HSCT），推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半 乳甘露聚糖（GM），作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推荐； 证据级别高）。
IDSA2016曲霉菌病诊治指南
4
5 6 7 ?
如何处理慢性曲霉菌病、过敏综合征或非侵袭性综合征？
8
1
易感者如何预防曲霉菌病？ 何为易感人群？
9
侵袭性真菌感染的高危人群
侵袭性真菌感染高危因素 念珠菌感染*1 曲霉感染*2
• 严重粒细胞缺乏 • 免疫功能低下 • 移植 • 入住ICU • 住院时间延长 • 糖尿病 • 肾功能衰竭 • 血液透析 • 使用广谱抗生素 • 中心静脉插管
28
二
曲霉菌病的诊治
（37）IA 并非是欲行化疗或 HSCT 者的绝对禁忌症（强烈推 荐；证据级别中等）。
（38）确诊为曲霉菌病后，在决策何时进行辅助化疗或 HSCT 时，应当综合考虑感染病专家、血液病专家/肿瘤学专家的意 见。如果延迟治疗，必须权衡考虑抗肿瘤治疗期间曲霉菌病进 展风险与因恶性肿瘤死亡风险孰轻孰重（强烈推荐；证据级别 低）。 （39）推荐排除新发病原体感染，并根据患者病情进展速度、 严重程度、感染范围及合并症情况，进行个体化治疗（强烈推 荐；证据级别低）。补救治疗策略一般包括：更换抗真菌药物 类别；在可能的情况下削弱或逆转免疫抑制状态；对特定病例 选择手术切除坏死病灶。
（16）推荐对 IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查（强烈推荐； 证据级别中等）。患有重大合并症者不宜行 BAL 检查，如低 氧血症、出血、需输注血小板的难治性血小板减少症。对于患 有外周结节性病变者，BAL 回收量较低，应考虑行经皮或经支 气管肺活检。推荐标准化 BAL 采集过程，并将 BAL 样本常规 送检行真菌培养和细胞学检查，以及行以非培养法为基础的各 项检查（如 GM）（强烈推荐；证据级别中等）。
IDSA治疗指南解读
组织病理学、细胞病理学或穿刺 物直接镜检到菌丝，需要伴随组 织损伤
培养到霉菌，并且伴随临床或影 像学的感染相关异常。除外支气 管肺泡灌洗液、鼻窦、尿液样本
组织病理学、细胞病理学或穿刺物直接 镜检到酵母细胞（不包括黏膜组织）
培养到酵母菌，并且伴随临床或影像学 的感染相关异常（样本放置24h之内）
CNS感染: 具有以下2点之一
影像学局限性病变
CT或MRI显示脑膜炎
播散性念珠菌病: 2周内发现念珠菌血症，并伴有以下2点之一
肝、脾小脓肿
视网膜分泌物
CID 2008; 46:1813–21
临床诊断标准（三） -微生物因素
直接检测 (细胞学、镜检或培养) 样本: 痰、支气管肺泡灌洗液、支气管刷、鼻窦吸出物 若反复培养阳性或检测到霉菌相关元素则预示霉菌感染
唑、、米卡芬净（B-II） ➢ L-AmB 3-5mg/kg/d，卡泊芬净70mg/d1 然后50mg/d，
泊沙康唑200mg qid，稳定后400mg bid，伊曲康唑根据剂型使用 不同剂量，米卡芬净100-150mg/d
CID 2008:46（1 February）327-360
曲霉经验治疗
首选推荐: L-AMB 卡泊芬净 伊曲康唑 伏立康唑 L-AMB 3mg/kg/d，卡泊芬净70mg/d1 然后50mg/d，伊曲康唑200mg/d IV或200mg bid，伏立康唑6mg/kg IV q12h for d1, followed by 3mg/kg IV q12h或200mg bid
预防治疗
➢ SOT: 氟康唑、L-AmB ➢ ICU: 氟康唑（B-I） ➢ 化疗伴粒缺: 氟康唑、泊沙康唑（A-I）、卡泊芬净（B-II） ➢ 干细胞移植伴粒缺: 氟康唑、泊沙康唑、米卡芬净（A-I）
2016 IDSA 指南：曲霉病的诊断和管理
2016 IDSA 指南：曲霉病的诊断和管理（一）2016-08-102016年6月，美国感染病学会(IDSA)发布了曲霉病的诊断和管理指南2016更新版，指南主要内容涉及：流行病学和感染危险因素，曲霉病的诊断，曲霉菌侵入性综合征，曲霉菌感染肺外疾病表现，侵袭性曲霉病的预防，曲霉菌感染的突破性管理，曲霉菌感染慢性和腐生症状，曲霉菌过敏等。
现小编将主要推荐意见翻译如下：感染的流行病学和风险因素Ⅰ如何保护易感人群避免曲霉菌（IA）感染，哪些患者最易感曲霉菌？推荐1、院内异源造血干细胞移植接受者应处于保护环境中，以减少曲霉菌暴露（强推荐；低质量证据）。
2、这些保护措施应合理应用于IA风险增加的其它高度免疫抑制的患者，如接受诱导/再诱导治疗的急性白血病患者（强推荐；低质量证据）。
3、若医院内保护环境不可行，推荐患者入住私人房间，不与施工现场相连，不允许将植物或花带入患者房间（强推荐；低质量证据）。
4、建议合理预防，以降低IA高风险患者的曲霉菌暴露风险，包括避免园艺、施工或装修（强推荐；低质量证据）。
5、白血病和移植中心应对侵袭性感染患者进行常规监测。
非高危患者的基线处发病率增加或发生侵袭性感染时，应及时评估在医院的来源（强推荐；低质量证据）。
曲霉病的诊断Ⅱ如何确诊侵袭性曲霉病？6、在分子诊断工具未广泛用于临床实验室以前，建议提交足够的组织和液体标本，以同时进行组织病理学/细胞学和病原体培养检查。
在分离到非典型病原体或担心耐药时，应使用分子诊断方法进行病原体鉴别（强推荐；低质量证据）。
核酸检测在临床样本检测中的价值是什么？7、利用血液的聚合酶链反应（PCR）进行IA诊断尚未达成一致。
8、由于研究正继续，建议临床医生基于病例进行个体化治疗时，仔细选择PCR检测。
临床医生应了解特异性检测的方法和性能特点，并能解读结果。
使用PCR时，诊断结果应结合其它检测结果和临床背景（强推荐；低质量证据）。
半乳甘露聚糖和（1→3）-β-D-葡聚糖应如何用于曲霉病的诊断？9、用于某些患者亚群时（血液恶性肿瘤，造血干细胞移植患者），推荐血清和BAL半乳甘露聚糖（GM）作为成人和儿童患者诊断IA的精确标志物（强推荐；低质量证据）。
IDSA曲霉病指南
减少暴露
避免长时间暴露在曲霉菌污染 的环境中，如减少在潮湿、发
霉场所的逗留时间。
环境清洁
保持室内空气流通，定期清洁 和消毒居住和工作场所的空气
过滤器、空调系统等。
个人防护
在可能接触曲霉菌的环境中， 应佩戴口罩、手套等个人防护
装备。
预防建议
高风险人群
对于免疫系统较弱或长期使用免疫抑制剂的 人群，应特别注意预防曲霉病。
根据患者的病情和个体差异，制定个性化的康复计划，包括康复 目标、康复内容、康复时间等。
康复训练指导
指导患者进行适当的康复训练，包括肢体功能训练、语言康复、认 知训练等，以促进患者的功能恢复。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者树立 信心，积极配合康复治疗。
护理方法
01
02
曲霉病简介
曲霉病是一种由曲霉 菌引起的感染性疾病 ，常见于免疫系统较 弱的人群。
曲霉病的症状包括咳 嗽、咳痰、呼吸困难 等，严重时可导致死 亡。
曲霉菌在自然界中广 泛存在，可通过吸入 孢子进入人体，引起 肺部感染。
CHAPTER
02
IDS曲霉病的诊断
诊断方法
血液检查
影像学检查
血液检查是诊断IDS曲霉病的重要手段，包 括全血计数、血沉、C反应蛋白等指标，有 助于评估炎症反应和感染程度。
健康改善情况
观察和评估采取预防措施后， 目标人群的健康状况是否得到 改善。
卫生指标
监测和评估与曲霉病预防相关 的卫生指标，如室内空气质量 、个人防护装备的使用情况等 。
反馈与调整
根据预防效果评估的结果，及 时调整和改进预防措施，以提
高预防效果。
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IDSA：2016 新版曲霉菌病诊治指南2016-07-07 21:13 来源：丁香园作者：步步非烟字体大小-|+曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。
病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，其感染者并不少见。
时隔8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代2008 旧版指南，旨在为临床医生诊治管理此病提供参考。
该2016 新版指南于近期发表在Clinical Infectious Diseases 杂志上。
现将主要内容简述如下。
流行病学与感染风险因素1. 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。
（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/ 再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）。
（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）。
（4）建议对IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）。
（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。
若发现霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。
曲霉菌病的诊治2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/ 细胞学检查与真菌培养。
如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。
（7）对于采用PCR 法化验血检测IA 尚存争议。
（8）建议临床医生根据个案情况谨慎使用PCR 试剂盒检测感染，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。
使用该方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强烈推荐；证据级别中等）。
（9）对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT），推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM），作为诊断IA 的精确标志物（强烈推荐；证据级别高）。
（10）不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测GM（强烈推荐；证据级别高）。
（11）不建议对实体器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽肿性疾病（CGD）患者筛查GM（强烈推荐；证据级别高）。
（12）推荐对于高危患者（血液系统恶性肿瘤、HSCT），使用血清试剂盒检测（1→3）-β-D- 葡聚糖诊断IA，但不具有曲霉菌特异性（强烈推荐；证据级别中等）。
（13）当临床怀疑侵袭性肺曲霉病（IPA）时，无论胸片结果如何，推荐行胸部CT 扫描检查（强烈推荐；证据级别高）。
（14）不建议在行胸部CT 扫描检查时常规使用造影剂（强烈推荐；证据级别中等）。
当结节或肿块靠近大血管时，推荐使用造影剂（强烈推荐；证据级别中等）。
（15）建议在治疗至少2 周以后行胸部CT 扫描，以评估IA 对治疗的反应；如果患者临床病情恶化，提示更早期进行CT 评估（较弱推荐；证据级别低）。
当结节靠近大血管时，可能需要更加频繁地监测（较弱推荐；证据级别低）。
（16）推荐对IPA 疑似病例行BAL 支气管镜检查（强烈推荐；证据级别中等）。
患有重大合并症者不宜行BAL 检查，如低氧血症、出血、需输注血小板的难治性血小板减少症。
对于患有外周结节性病变者，BAL 回收量较低，应考虑行经皮或经支气管肺活检。
推荐标准化BAL 采集过程，并将BAL 样本常规送检行真菌培养和细胞学检查，以及行以非培养法为基础的各项检查（如GM）（强烈推荐；证据级别中等）。
3. 选用何种抗真菌药治疗及预防侵袭性曲霉菌病？（17）两性霉素B 脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是曲霉菌感染初始治疗以及伏立康唑无法给药时补救治疗的适宜选择（强烈推荐；证据级别中等）。
（18）对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者，可考虑使用两性霉素B 雾化吸入制剂进行预防性治疗（较弱推荐；证据级别低）。
（19）棘白菌素是补救治疗IA 的有效药物（单用或联合用药），但不建议作为IA 常规单药治疗用药（强烈推荐；证据级别中等）。
（20）多数患者可优选三唑类药物防治IA（强烈推荐；证据级别高）。
（21）唑类用药者血药浓度达到稳态时，推荐进行治疗药物监测（TDM）（强烈推荐；证据级别中等）。
（22）临床医生应当了解唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷浓度及可能的药物交叉反应，如与环孢菌素、他克莫司和西罗莫司（及其他CYP3A4 底物如酪氨酸蛋白激酶抑制剂）的相互作用，以优化疗效并避免潜在毒性作用（强烈推荐；证据级别中等）。
（23）多烯类或唑类药物与棘白菌素联合用药，可发挥药物协同或加强作用。
然而，目前试验研究尚未得到确切结论（较弱推荐；证据级别低）。
（24）不建议在初始感染阶段对分离菌株常规抗真菌药敏试验，而应作为疑似唑类耐药、抗真菌药治疗无反应者或用于流行病学研究时的参考方法（强烈推荐；证据级别中等）。
4. 侵袭性曲霉菌病推荐治疗方案和辅助治疗方法都有哪些？（25）推荐使用伏立康唑作为主要治疗用药（强烈推荐；证据级别高）。
（26）对于强烈怀疑IPA 的患者，有必要在进行诊断性评估的同时，尽早开始抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别高）。
（27）替代治疗用药包括两性霉素B 脂质体（强烈推荐；证据级别中等）、艾沙康唑（强烈推荐；证据级别中等）或两性霉素B 其他脂质制剂（较弱推荐；证据级别低）。
（28）对于确诊为IPA 的患者，可考虑使用伏立康唑和棘白菌素的联合抗真菌治疗（较弱推荐；证据级别中等）。
（29）不建议使用棘白菌素作为主要治疗用药（强烈推荐；证据级别中等）。
当唑类和多烯类抗真菌药禁用时，可使用棘白菌素（米卡芬净或卡泊芬净）治疗（较弱推荐；证据级别中等）。
（30）建议持续治疗IPA 至少6～12 周，治疗时间很大程度上取决于免疫抑制程度及持续时间、病灶部位和病情改善的证据（强烈推荐；证据级别低）。
（31）对于成功治疗IPA 且后续仍需维持免疫抑制状态者，应当进行二级预防治疗用来防止复发（强烈推荐；证据级别中等）。
（32）在可行的情况下，建议在抗曲霉菌治疗的过程中减少免疫抑制剂用量或不用药（强烈推荐；证据级别低）。
（33）对于确诊或疑似IA 的患者，出现中性粒细胞减少可考虑给予细胞集落刺激因子（较弱推荐；证据级别低）。
（34）若中性粒细胞减少的IA 患者行标准治疗无效，或预计该状态可能会持续超过1 周，可考虑行粒细胞输血治疗（较弱推荐；证据级别低）。
（35）对于慢性肉芽肿病患者，推荐使用重组γ- 干扰素作为预防治疗用药（强烈推荐；证据级别高）。
（36）对于病灶易于清除的患者，应当考虑手术治疗曲霉菌病（如侵袭性真菌性鼻窦炎或局部皮肤病）（强烈推荐；证据级别低）。
（37）IA 并非是欲行化疗或HSCT 者的绝对禁忌症（强烈推荐；证据级别中等）。
（38）确诊为曲霉菌病后，在决策何时进行辅助化疗或HSCT 时，应当综合考虑感染病专家、血液病专家/ 肿瘤学专家的意见。
如果延迟治疗，必须权衡考虑抗肿瘤治疗期间曲霉菌病进展风险与因恶性肿瘤死亡风险孰轻孰重（强烈推荐；证据级别低）。
（39）推荐排除新发病原体感染，并根据患者病情进展速度、严重程度、感染范围及合并症情况，进行个体化治疗（强烈推荐；证据级别低）。
补救治疗策略一般包括：更换抗真菌药物类别；在可能的情况下削弱或逆转免疫抑制状态；对特定病例选择手术切除坏死病灶。
（40）在补救治疗时，可在当前方案中添加其他抗真菌药，或联合使用与初始方案类别不同的抗真菌药（较弱推荐；证据级别中等）。
（41）对于正在接受某种抗真菌药治疗而因此表现出不良反应者，推荐改为替代类别的抗真菌药，或使用不会造成不良反应叠加的替代药物（强烈推荐；证据级别低）。
（42）补救治疗可选药物包括两性霉素B 脂质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑。
使用三唑类药物进行补救治疗时，应当综合考虑到之前抗真菌治疗影响、宿主因素、药代动力学及可能耐药性等多个因素（强烈推荐；证据级别中等）。
（43）特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT）可进行GM 连续检测，以监测病情进展、治疗反应并预测结局（强烈推荐；证据级别中等）。
（44）关于使用（1→3）-β-D- 葡聚糖预测IA 患者结局，尚未广泛开展相关研究（强烈推荐；证据级别中等）。
（45）曲霉菌病患儿治疗同成人患者；但用药剂量有所不同，且一些抗真菌药物可用儿童剂量尚不清楚（强烈推荐；证据级别高）。
（46）气管- 支气管曲霉菌病（TBA）出现真菌定植时，无需进行抗真菌治疗，除非患者有症状或处于免疫功能低下状态。
治疗包括支气管镜去除黏液堵塞。
若免疫功能低下患者存在侵袭性疾病无法根除的可能时，推荐使用具有抗霉菌活性的三唑类药物（强烈推荐；证据级别中等）。
（47）支气管中心性肉芽肿病的治疗同变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）（强烈推荐；证据级别低）。
（48）TBA 出现侵袭性疾病时，可采用具有抗霉菌活性的三唑类药物或静脉给予两性霉素B 脂质制剂治疗（强烈推荐；证据级别中等）。
还建议在可行的情况下，尽量削弱或逆转免疫抑制状态，并对特定病例的气道病变行支气管镜清创（强烈推荐；证据级别低）。
（49）对于肺移植接受者，推荐全身性抗真菌治疗包括定植状态在内的TBA。
另外，对于TBA 合并支气管吻合口缺血或缺血再灌注损伤者，采用两性霉素B 吸入剂进行辅助治疗（强烈推荐；证据级别中等）。
抗真菌治疗至少持续3 个月，或直到完全清除TBA 为止。
曲霉菌病的肺外管理（50）推荐使用伏立康唑作为中枢神经系统曲霉菌病的主要治疗用药（强烈推荐；证据级别中等）。
对于伏立康唑不耐受或耐药的患者，可使用两性霉素B 脂质制剂治疗（强烈推荐；证据级别中等）。
（51）对于曲霉菌感染性眼内炎患者，推荐伏立康唑口服或静脉给药全身治疗+ 玻璃体内伏立康唑或两性霉素B 脱氧胆酸盐局部给药治疗（强烈推荐；证据级别弱）。
（52）推荐治疗侵袭性曲霉菌感染性鼻窦炎时，既可采用手术治疗，也可采用两性霉素B 脂质制剂或全身伏立康唑治疗，但当鼻窦存在曲霉菌真菌球时，只采用手术治疗。
可能需要扩大鼻窦造口，以改善引流并预防复发（强烈推荐；证据级别中等）。