综合实践成果奖、课题申报表-格式

中小学综合实践活动优秀

成果评选

申报表

成果名称

申报姓名

所在单位

联系电话

填表日期

基础教学研究室制

填表说明

一、申报书各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。

二、申报表需报送一式3份，A4纸复印，左侧装订。

三、每项成果指导教师1人。

四、材料报送地址：

联系人：

五、电子材料报送邮箱：

六、材料报送截止时间

成果申报编号

成果名称

成果类型□研究性学习□社会实践和社区服务

□技术教育类□社团活动类（请打“√”）

成果指导教师性别民族出生年月

行政职务专业职

务

专职或兼

职教师

工作单位全称联系电话

电子邮箱邮政编码

成果小组组长

（学生）

所在学校学校年级班

小

组

成

员

姓名性别出生年月班级小组分工

申报成果内容简介

成果申报形式

包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合使用等

教师自我评价

学校对成果的评价

学校对指导教师申报意见

盖章

年月日中心校申报意见：

盖章

年月日

评审意见评审组意见：

组长签字：

年月日

审批意见：

负责人：盖章

年月日