现代根管治疗术

要性
20
六、现代根管治疗术与传统根管治疗术的区别
1、传统根管治疗术(简称传统)的治疗一般有三步曲：预备，消毒，充填。 而现代根管治疗术(简称现代) 清理，成形，充填。强调的是根管的清 理和成形，而不强调消毒的必要性，对于活髓牙不强调封药消毒，可以 即可充填；对于感染的根管才强调消毒的必要性！根管预备的侧重 点不同.传统的根管预备强调的是根管工作长度,而现代的呢在重视根管工 作长度的同时,还强调根管直径的大小.根管横截面的形态并不是标准的圆 形,而是椭圆形或扁圆形, 目前越来越广泛的运用镍钛根管预备器械,采用
16
漏的检测是评定各类根管充填材料、器械 和充填技术对根管封闭效果优劣的重要指 标。
5．病理学、组织学和分子生物学等方面 的研究：当研究新的药物和材料是否可以 用于根管治疗术时，根尖周组织的生物相 容性是最基本的一个评价指标。
17
有关口腔根管治疗生物材料鉴定的国际标 准规定在用于人体之前，必须通过严格的 毒性测验和动物实验鉴定，以保证根管治 疗所用的药物和材料具有良好的生物相容 性。分子生物学的研究又进一步为根管治 疗材料的优良生物性能提供了科学依据。 近20年来对Ca(OH)2制剂的大量研究结果 奠定了其在根管治疗术中应用的重要地位。
13
玷污层厚度约2-5微米，可贴附在牙本质表 面，也可能深入到牙本质小管内。玷污层 的存在可以阻止或延迟消毒剂对牙本质小 管中细菌的作用，妨碍根充材料与根管壁 的渗透和紧密贴合；玷污层可以是根管治 疗过程中或充填后微生物生长和定植的底 物，也可以是微渗漏的通道。因此关于去 除玷污层的化学制剂、根管预备方法和充 填技术有大量的研究报道。现代根管治疗
（2%），达到6%甚至更大。 • 超声根管预备技术、机械旋转预备技术不
断改进，对疑难根管、弯曲根管的治疗有 了很大的进步
32
九、根管预备技术
• 逐步后退法：
• .根尖区预备：1、确定工作长度。2、用 细小的初尖锉预弯后往返旋转法预备根 管，直至工作长度。
33
• 3、然后逐步增大预备根尖部位到主尖锉。
• .分段预备：1、根上部2/3的直通道区预备。 2、根尖1/3弯通道区预备。
• 根管预备成为根管治疗术成功与否的最关 键的步骤：1、是消毒、充填的基础。2、 本身有消毒作用。
31
• 预备根尖部的不锈钢器械应常规预弯。 • 根尖部预备的大小与根管充填时的主牙胶
的大小一致。 • 根管预备器械锥度明显大于ISO标准
逐步后退法缺点： • 容易发生器械卡紧、断裂。 • 需器械多，交换频繁，较费时费力。 • 根尖部难以彻底冲洗。
37
• 容易堆积碎屑，造成根尖部堵塞。 • 容易将碎屑推出根尖孔。
5
• Endodontology biologic considerations in e ndodontics procedures强调了根管治疗学 的生物学基础，Gutmann等[6]编著 的 Problem solving in endodonties主要阐 述了临床根管治疗中的难题及解决方法等。 国内作为口腔医学本科生教材用的口腔 内科学[7-10]、牙体牙髓病学[11]和口腔医 学实验教程[12]中讲述根管治疗术的篇幅逐 渐增多，内容逐渐丰富。
26
过去 • 从根尖部开始。 • 采用逐步后退法。 • 采用手动方式。 • 使用不锈钢器械。 • 采用单一根管内封药消毒。 • 冷牙胶侧压充填。
27
七、根管治疗术前准备 • 拍X光牙片：了解根管状况（数量、弯曲程
度、钙化阻塞等）、尖周状况、牙周状况。 • 评估治疗难度系数。 • 制定治疗计划。 • 注意：在整个治疗过程中一般要拍3—4张
14
术中，根管预备后根管壁玷污层的情况已 成为评定根管预备器械、冲洗液和预备方 法优劣的重要指标之一。
4．根管充填后微渗漏(microleakage)的 研究：现代根管治疗学认为，根管系统的 三维严密充填是根管治疗成功与否的关键 因素。根管充填后存在的微渗漏使微生物 再次进入根尖周组织，约60％的失败病例 是由于根尖区不完全封闭所致。 因此，研
3
根管内消毒(CMCP)的应用；1926—1976 年：X线根尖片的应用，局麻和根管治疗方 法的逐步提高，根管预备器械的标准化。 牙髓病学的先驱Edgar Coolidge提出了大量 的实例证明原来认为必须拔除的患牙可以 用根管治疗得以保存。1945年后，根管治 疗逐惭在保存牙医学的领域中占有重要的 地位。
34
• 根管后退预备：根尖区预备完成后，每增 大一号，器械插入根管的长度减少1mm， 一般做3—4mm的后退预备。
• 根管壁再修整：采用主尖锉，从工作长度 开始，提拉锉磨，锉平根管壁，使其光滑、 连续。
36
改良逐步后退法 • 根管冠方2/3预备。 • 根尖区预备。 • 逐步后退预备。 • 根管壁再修整。
2
二、根管治疗术的发展过程 尽管牙髓根尖周病的治疗历史悠久，但根管治
疗学是近代牙科保存治疗学中最为年轻的专业学 科之一。被誉为“牙髓病学之 父”Louis Grossman将1776-1976年的200年根 管治疗史分为4个阶段：1776—1826年：水蛭治 疗脓肿牙齿，用烧红的金属丝烫死牙髓，用金箔 充填根管；1826— 1876年：全麻，原始的拔髓 针和根管锉的产生；1876—1926年：X线的发明， 局麻的应用，
12
下颌第二磨牙“c”型根管的发生率文献报道 不一，国内报道为15．8％-45．5％，并有 详细的分型。不同根管类型的预备和充填 方法均有其特殊性，因此上述研究资料对 提高根管治疗的质量起了重要作用。
3．有关根管壁玷污层(smearlayer)的研 究：玷污层是指根管预备时压贴在根管壁 上的由细菌、坏死组织及扩锉下来的牙本 质碎屑组成的混合物。
29
• 设计入口洞形，穿通髓腔，揭净髓室顶；修整髓 室侧壁，形成便利形并尽量保留牙体组织；暴露 所有根管开口并定位根管口。
• 根管探查并初步根管疏通：1、小号（6、8、10、 15号）不锈钢K锉。2、小于90度范围往复旋转推 进。3、必要时预弯器械。
30
八、现代根管治疗的步骤：根管预备、根管 消毒、根管充填。重点是根管预备。
15
究微渗漏方法与根管充填质量的研究密切 相关。体外研究微渗漏的方法很多，包括 示踪剂浸润法、示踪剂透过法、电化学技 术、电镜观察和液压技术。与其他研究方 法比较，由Pashley等提出，经Wu等[18]改 进的流体输送模型可以对根管微渗漏进行 连续和动态的观察，定量准确，但需要一 定的设备。国外学者推荐的葡萄糖定量分 析模型方法简便，定量灵敏，已引起了许 多学者的重视[19]。目前，根管充填后 微渗
9
根管治疗的主要任务就是去除根管内的感 染源。虽然根管内细菌培养阴性已不作为 根管充填前的常规检查，但从根管治疗效 果来看，根管预备后细菌培养阴性者的成 功率高于阳性者。当患根尖炎的感染根管 经过化学和机械预备后，根管内残留的细 菌 85％是革兰阳性菌，偶见革兰阴性厌氧 菌。根管治疗期间急症的发生率为1．5％22．O％，原因包括不完善的根管预备、感 染物挤出根尖孔及根管内 氧化还原电位的
18
四、现代根管治疗术的变化 • 根管治疗适应证范围的扩大：无牙位、年
龄限制。 • 根管内折断器械、阻塞物取出率明显提高。 • 修复学与美容技术、材料学的发展，使牙
齿、牙列的美容整形修复增加，进而使去 髓术病例增加。
19
五、无菌观念的加强 • 约诊间的严密封药要求。 • 橡皮障的广泛应用。 • 根分叉部侧根管、副管多，冠部封闭的重
6
并有相应的专著出版，如王晓仪[13]的现代 根管治疗学、张光诚[14]的实用根管治疗学 等。随着根管治疗器械、设备和技术的引 进，国内牙体牙髓科和口腔科应用根管治 疗术的比例迅速增高，一些口腔医学院和 口腔专科医院还设立了解决根管治疗中疑 难问题的专家诊室，并不断举办继续教育 讲座。根管治疗学中的问题已成为许多口 腔临床研究生的研究课题，研究根管治疗 学的论文也日益增多。
牙片（术前片、初尖片、主尖片、根充完 成片）。 • 局部处理：牙周洁治等。
28
• 无痛处理：局部麻醉、牙髓失活。 • 无菌处理：术区隔离、器械灭菌。 • 去除龋蚀组织、去除不良修复体等。 • 调整咬合，保护剩余牙体组织、隐裂或纵
折的牙体结扎、松动牙的固定等。 • 髓腔入口的准备 • 确定患牙的冠、根、髓腔的解剖位置。
的是大锥度设计,提高了切削能力。
21
22
2.预备的方法不同,传统的是手用器械采用逐步后 退法,而现代的预备方法是机用镍钛器械采用冠根 向的逐步深入法，根管消毒的药物不同,传统的是 用酚\醛类,这些物质有潜在的组织刺激。目前已经 不提倡用了,现代根管治疗术首选氢氧化钙糊剂， 因为它无毒安全.刺激性小,如果能配合超声波根管 治疗仪清洗的话可以起到事半功倍的效果，主要 靠它的声流作用和空穴作用，能有效的杀灭细菌， 而且对根管的清洁程度是非常干净的。
4
近20多年的发展，根管治疗技术有了明显 的进步。经过许多学者和临床专家的实践 和研究，根管治疗学已发展为一门独立的 治疗学科，成为牙髓病学中的重要部分。 详细阐述根管治疗术的牙髓病学专著也在 不断更新。如lngel和 Bakland[2]编著的 Endodonties、Cohen和Burns[3]编著 的 Pathway Of the pulp、Wine[4]编著的 Endodontic therapy等。
7
上述情况表明现代根管治疗术已在国内得 到应用，并正在逐步推广。现代根管治疗 学不仅有了完整的理论系统，而且根管治 疗技术有了明显的进步。 三、现代根管治疗的原理及其医学科学基 础
根管治疗术的原理是通过清创、化学和 机械预备彻底除去根管内感染源，并严密 充填根管以促进根尖周病变的愈合或防止 发生根尖周病变。
24
3.根管充填的侧重点不同,传统的强调严密 封闭根尖孔,其技术主要是糊剂牙胶侧压充 填术,而现代认为严密封闭根管口及根管壁 同等重要,可以达到三维充填效果,其技术是 牙胶尖热加压技术、热熔牙胶充填术等.其 中热熔牙胶充填术密封效果最好。
25
现代根管治疗现方法与过去方法对比 现代： • 从根尖开始。 • 采用逐步深入法、双开敞法、改良逐步后 退法。 • 采用手动、机动、超声、激光等。 • 采用封药、激光、微波等根管内消毒。 • 冷牙胶、热牙胶等充填。
8
为了能达到“彻底消灭根管内感染源”和 “严密充填根管，防止再感染”的目的， 许多学者进行大量的医学科学的基础研究， 与根管治疗技术有关的研究简要归纳如下：
1．根管内微生物学研究：随着厌氧培养 和厌氧菌分析鉴定技术的进步，已确定厌 氧菌是感染根管内的优势菌，厌氧菌中以 革兰阴性菌最多，如产黑色素类杆菌群、 不产黑色素类杆菌群和梭杆菌属等。
10
化致使兼性厌氧菌数量的急剧增多。有研究表明， 根管治疗失败伴有根尖透射区的患牙，根管内细 菌培养分离最多的是专性厌氧菌(42．6％)。与根 管内微生物相关的研究还包括根管内冲洗剂和消 毒剂的大量研究。上述研究结果均表明，根管内 感染源的控制是根管治疗成功的首要条件。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1
2．根管系统类型的研究：Vertucci[16]根 据根管和根尖孔的分布将根管类型分为Ⅲ 类8分类；岳保利和吴友农[17]根据中国人 1 769个透明恒牙标本描述了各牙位错综复 杂的根管解剖形态，并按根管口和根尖孔 的分布将根管系统分为 7型；上颌磨牙近中 颊第二根管自1925年首次报道以来有关文 献颇多，由于研究方法不同，近中颊根第 二根管(MB2)的检出率为38．O％-95．2％。
现代根管治疗术
口腔科 张华
1
一、根管治疗术的概念
根管治疗术是治疗口腔科常见疾病“牙髓和根 尖周病”的最根本和最有效的方法。二十世纪80 年代以来，根管治疗术已逐步发展为理论系统完 善、操作步骤规范、器械设备标准化及疗效恒定 的一种保存患牙的治疗方法。近二十多年来，根 管治疗术的医学科学基础研究、根管预备器械和 预备方法、根管充填材料和方法，以及显微根管 治疗技术等均有明显进步，根管治疗的成功率可 达95％左右，明显扩大了牙齿保存的范围，为修 复技术的进步奠定了基础。