现代根管治疗术

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为了能达到“彻底消灭根管内感染源”和 “严密充填根管，防止再感染”的目的， 许多学者进行大量的医学科学的基础研究， 与根管治疗技术有关的研究简要归纳如下：
1．根管内微生物学研究：随着厌氧培养 和厌氧菌分析鉴定技术的进步，已确定厌 氧菌是感染根管内的优势菌，厌氧菌中以 革兰阴性菌最多，如产黑色素类杆菌群、 不产黑色素类杆菌群和梭杆菌属等。
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下颌第二磨牙“c”型根管的发生率文献报道 不一，国内报道为15．8％-45．5％，并有 详细的分型。不同根管类型的预备和充填 方法均有其特殊性，因此上述研究资料对 提高根管治疗的质量起了重要作用。
3．有关根管壁玷污层(smearlayer)的研 究：玷污层是指根管预备时压贴在根管壁 上的由细菌、坏死组织及扩锉下来的牙本 质碎屑组成的混合物。
现代根管治疗术
口腔科 张华
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一、根管治疗术的概念
根管治疗术是治疗口腔科常见疾病“牙髓和根 尖周病”的最根本和最有效的方法。二十世纪80 年代以来，根管治疗术已逐步发展为理论系统完 善、操作步骤规范、器械设备标准化及疗效恒定 的一种保存患牙的治疗方法。近二十多年来，根 管治疗术的医学科学基础研究、根管预备器械和 预备方法、根管充填材料和方法，以及显微根管 治疗技术等均有明显进步，根管治疗的成功率可 达95％左右，明显扩大了牙齿保存的范围，为修 复技术的进步奠定了基础。
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化致使兼性厌氧菌数量的急剧增多。有研究表明， 根管治疗失败伴有根尖透射区的患牙，根管内细 菌培养分离最多的是专性厌氧菌(42．6％)。与根 管内微生物相关的研究还包括根管内冲洗剂和消 毒剂的大量研究。上述研究结果均表明，根管内 感染源的控制是根管治疗成功的首要条件。
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2．根管系统类型的研究：Vertucci[16]根 据根管和根尖孔的分布将根管类型分为Ⅲ 类8分类；岳保利和吴友农[17]根据中国人 1 769个透明恒牙标本描述了各牙位错综复 杂的根管解剖形态，并按根管口和根尖孔 的分布将根管系统分为 7型；上颌磨牙近中 颊第二根管自1925年首次报道以来有关文 献颇多，由于研究方法不同，近中颊根第 二根管(MB2)的检出率为38．O％-95．2％。
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近20多年的发展，根管治疗技术有了明显 的进步。经过许多学者和临床专家的实践 和研究，根管治疗学已发展为一门独立的 治疗学科，成为牙髓病学中的重要部分。 详细阐述根管治疗术的牙髓病学专著也在 不断更新。如lngel和 Bakland[2]编著的 Endodonties、Cohen和Burns[3]编著 的 Pathway Of the pulp、Wine[4]编著的 Endodontic therapy等。
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• 根管后退预备：根尖区预备完成后，每增 大一号，器械插入根管的长度减少1mm， 一般做3—4mm的后退预备。
• 根管壁再修整：采用主尖锉，从工作长度 开始，提拉锉磨，锉平根管壁，使其光滑、 连续。
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改良逐步后退法 • 根管冠方2/3预备。 • 根尖区预备。 • 逐步后退预备。 • 根管壁再修整。
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术中，根管预备后根管壁玷污层的情况已 成为评定根管预备器械、冲洗液和预备方 法优劣的重要指标之一。
4．根管充填后微渗漏(microleakage)的 研究：现代根管治疗学认为，根管系统的 三维严密充填是根管治疗成功与否的关键 因素。根管充填后存在的微渗漏使微生物 再次进入根尖周组织，约60％的失败病例 是由于根尖区不完全封闭所致。 因此，研
的是大锥度设计,的方法不同,传统的是手用器械采用逐步后 退法,而现代的预备方法是机用镍钛器械采用冠根 向的逐步深入法，根管消毒的药物不同,传统的是 用酚\醛类,这些物质有潜在的组织刺激。目前已经 不提倡用了,现代根管治疗术首选氢氧化钙糊剂， 因为它无毒安全.刺激性小,如果能配合超声波根管 治疗仪清洗的话可以起到事半功倍的效果，主要 靠它的声流作用和空穴作用，能有效的杀灭细菌， 而且对根管的清洁程度是非常干净的。
牙片（术前片、初尖片、主尖片、根充完 成片）。 • 局部处理：牙周洁治等。
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• 无痛处理：局部麻醉、牙髓失活。 • 无菌处理：术区隔离、器械灭菌。 • 去除龋蚀组织、去除不良修复体等。 • 调整咬合，保护剩余牙体组织、隐裂或纵
折的牙体结扎、松动牙的固定等。 • 髓腔入口的准备 • 确定患牙的冠、根、髓腔的解剖位置。
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并有相应的专著出版，如王晓仪[13]的现代 根管治疗学、张光诚[14]的实用根管治疗学 等。随着根管治疗器械、设备和技术的引 进，国内牙体牙髓科和口腔科应用根管治 疗术的比例迅速增高，一些口腔医学院和 口腔专科医院还设立了解决根管治疗中疑 难问题的专家诊室，并不断举办继续教育 讲座。根管治疗学中的问题已成为许多口 腔临床研究生的研究课题，研究根管治疗 学的论文也日益增多。
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漏的检测是评定各类根管充填材料、器械 和充填技术对根管封闭效果优劣的重要指 标。
5．病理学、组织学和分子生物学等方面 的研究：当研究新的药物和材料是否可以 用于根管治疗术时，根尖周组织的生物相 容性是最基本的一个评价指标。
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有关口腔根管治疗生物材料鉴定的国际标 准规定在用于人体之前，必须通过严格的 毒性测验和动物实验鉴定，以保证根管治 疗所用的药物和材料具有良好的生物相容 性。分子生物学的研究又进一步为根管治 疗材料的优良生物性能提供了科学依据。 近20年来对Ca(OH)2制剂的大量研究结果 奠定了其在根管治疗术中应用的重要地位。
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• Endodontology biologic considerations in e ndodontics procedures强调了根管治疗学 的生物学基础，Gutmann等[6]编著 的 Problem solving in endodonties主要阐 述了临床根管治疗中的难题及解决方法等。 国内作为口腔医学本科生教材用的口腔 内科学[7-10]、牙体牙髓病学[11]和口腔医 学实验教程[12]中讲述根管治疗术的篇幅逐 渐增多，内容逐渐丰富。
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• 设计入口洞形，穿通髓腔，揭净髓室顶；修整髓 室侧壁，形成便利形并尽量保留牙体组织；暴露 所有根管开口并定位根管口。
• 根管探查并初步根管疏通：1、小号（6、8、10、 15号）不锈钢K锉。2、小于90度范围往复旋转推 进。3、必要时预弯器械。
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八、现代根管治疗的步骤：根管预备、根管 消毒、根管充填。重点是根管预备。
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根管治疗的主要任务就是去除根管内的感 染源。虽然根管内细菌培养阴性已不作为 根管充填前的常规检查，但从根管治疗效 果来看，根管预备后细菌培养阴性者的成 功率高于阳性者。当患根尖炎的感染根管 经过化学和机械预备后，根管内残留的细 菌 85％是革兰阳性菌，偶见革兰阴性厌氧 菌。根管治疗期间急症的发生率为1．5％22．O％，原因包括不完善的根管预备、感 染物挤出根尖孔及根管内 氧化还原电位的
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究微渗漏方法与根管充填质量的研究密切 相关。体外研究微渗漏的方法很多，包括 示踪剂浸润法、示踪剂透过法、电化学技 术、电镜观察和液压技术。与其他研究方 法比较，由Pashley等提出，经Wu等[18]改 进的流体输送模型可以对根管微渗漏进行 连续和动态的观察，定量准确，但需要一 定的设备。国外学者推荐的葡萄糖定量分 析模型方法简便，定量灵敏，已引起了许 多学者的重视[19]。目前，根管充填后 微渗
• .分段预备：1、根上部2/3的直通道区预备。 2、根尖1/3弯通道区预备。
• 根管预备成为根管治疗术成功与否的最关 键的步骤：1、是消毒、充填的基础。2、 本身有消毒作用。
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• 预备根尖部的不锈钢器械应常规预弯。 • 根尖部预备的大小与根管充填时的主牙胶
的大小一致。 • 根管预备器械锥度明显大于ISO标准
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根管内消毒(CMCP)的应用；1926—1976 年：X线根尖片的应用，局麻和根管治疗方 法的逐步提高，根管预备器械的标准化。 牙髓病学的先驱Edgar Coolidge提出了大量 的实例证明原来认为必须拔除的患牙可以 用根管治疗得以保存。1945年后，根管治 疗逐惭在保存牙医学的领域中占有重要的 地位。
要性
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六、现代根管治疗术与传统根管治疗术的区别
1、传统根管治疗术(简称传统)的治疗一般有三步曲：预备，消毒，充填。 而现代根管治疗术(简称现代) 清理，成形，充填。强调的是根管的清 理和成形，而不强调消毒的必要性，对于活髓牙不强调封药消毒，可以 即可充填；对于感染的根管才强调消毒的必要性！根管预备的侧重 点不同.传统的根管预备强调的是根管工作长度,而现代的呢在重视根管工 作长度的同时,还强调根管直径的大小.根管横截面的形态并不是标准的圆 形,而是椭圆形或扁圆形, 目前越来越广泛的运用镍钛根管预备器械,采用
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3.根管充填的侧重点不同,传统的强调严密 封闭根尖孔,其技术主要是糊剂牙胶侧压充 填术,而现代认为严密封闭根管口及根管壁 同等重要,可以达到三维充填效果,其技术是 牙胶尖热加压技术、热熔牙胶充填术等.其 中热熔牙胶充填术密封效果最好。
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现代根管治疗现方法与过去方法对比 现代： • 从根尖开始。 • 采用逐步深入法、双开敞法、改良逐步后 退法。 • 采用手动、机动、超声、激光等。 • 采用封药、激光、微波等根管内消毒。 • 冷牙胶、热牙胶等充填。
逐步后退法缺点： • 容易发生器械卡紧、断裂。 • 需器械多，交换频繁，较费时费力。 • 根尖部难以彻底冲洗。
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• 容易堆积碎屑，造成根尖部堵塞。 • 容易将碎屑推出根尖孔。
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上述情况表明现代根管治疗术已在国内得 到应用，并正在逐步推广。现代根管治疗 学不仅有了完整的理论系统，而且根管治 疗技术有了明显的进步。 三、现代根管治疗的原理及其医学科学基 础
根管治疗术的原理是通过清创、化学和 机械预备彻底除去根管内感染源，并严密 充填根管以促进根尖周病变的愈合或防止 发生根尖周病变。
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