麻醉恢复期病人应注意的几个问题-郭曲练

入ICU 时患者未醒，呼吸机支持。第二天呼之睁 眼， 照片双侧气胸，右肺压缩30%，左肺 90%。第
三天拔出气管导管， 经治疗后，进一步好转第四
天胸， 左侧少量气胸，肺压 缩5%，双肺部轻度感染，转 回病房，第五天拔除双侧闭 式引流。第六天未见明显气 胸征象，两肺纹理清晰。第 七天出院。
本病历中急性呼衰的原因是双侧张力性气胸
③监测体温，注意保温
④检查血糖，纠正水电解质紊乱
全麻苏醒期燥动
是指全麻苏醒期出现的一种意识与行为分离的精 神状态，表现为无法安抚、易激惹、掘强与不合 作，典型的会出现哭喊、手脚乱动，语无伦次和 定向障碍 燥动包括身体和精神两个方面： ①粗暴的动作 ②强烈或激动的情绪 ③不安静的瘫痪患者、昏迷病人呼吸机人对抗
机制不清：皮层抑制未解除而皮层下中枢兴奋？
全麻苏醒期燥动
危害性：
①燥动患者有可能拔除身上的各种管道 ②血压增高，心率增快，导致心脑血管意外 ③呼吸机人机对抗，通气不足，PaO2下降， PaCO2 增高 ④延迟出院时间
发病率：
总的为5%,小儿12-13% 吸入麻醉后可达2-55% 老年人16.3%
相关因素：
心肌缺血
手术创伤
心 肌 缺 血
全麻引发的炎性反应和高凝状态
游离脂肪酸增加、胰岛素相对不足
激素水平的增高使血压心率冠脉剪应力增加
低氧血症及氧耗增加 贫血、低温（颤抖）、疼痛、拔管、出血
心肌缺血
• 术后心肌缺血的高峰时间是48小时之内。 • 应严密监测肌钙蛋白 • 绝大多数麻醉恢复期心肌缺血并无症状
低氧血症
④遗忘呼吸
阿片类药物引起的剂量依赖性呼吸抑制。甚 至可引起类似睡眠呼吸暂停综合征 （SAS）
的通气紊乱，甚至危及生命，术后阿片类镇
痛也可出现。
有的病人0.1MAC 的吸入麻醉药可抵消低氧
的通气反应，这种浓度可持续几小时。
低氧血症
⑤肺内分流
肺不张是导致右向左分流增加最常见的原 因。如肺叶手术后分泌物增多，肺段阻塞。 与下腹部手术比，上腹部手术后肺活量和
全麻和手术打击容易导致肺内分泌物比正常
人多，易发展为低氧血症。 限制性通气障碍多见于伤口疼痛、体位影响、 胸腹束带等
低氧血症
②小儿呼吸道分泌旺盛、使用氯胺酮、苏醒时 小儿哭闹、呼吸道充血（术前使用盐酸戍乙 奎醚）。使用喉罩的患儿可增加小儿全麻喉 痉挛的几率。 ③肌松药的残余作用 术中出血多，Hb↓、肝肾功能下降 严重水、电解质、酸碱平衡紊乱、低钾血症、 低钙高钙酸血症 手术室内低体温，特别是大量输血输液后。
3.气胸：
表现为逐渐加重的呼吸困难及呼吸心跳 停止
• 原因：颈内静脉穿刺臵管 、臂丛神经
阻滞、甲状腺手术、肾上腺手术、脾肾 肝脏手术、小儿气管切开
病例1
• 方某某，男，6岁，甲状腺肿块，全麻插管下行甲状腺
全切，手术顺利，术后入PACU ，患者睁眼，自主呼吸 恢复至18次/分，脱机后上氧，SPO297%以上，患者述呼 吸困难，呼吸频率35次/分，有较明显三凹征，听双肺 呼吸音低，患者躁动，SPO277%。 面罩控制呼吸，准备 插管的工具。ECG呈直线，经抢救心跳恢复，听双肺呼 吸音很低，气道压力38MMHG，胸部起伏不明显，ETCO2 监测显示波形低平，但能证明在气管准确无误，诊断为 气胸。双侧注射器穿刺证实和抽气，同时SPO2上升至 95%；胸外医生行双侧胸腔闭式引流，有大量气泡涌出 。
诊断：
1：吸气性呼吸困难，喉鸣，SPO2进行性下降
2：听诊双肺呼吸音低；三凹征的出现 3：插管确认在气管内 4：插管后气道压力高，人工呼吸困难 5：插管后ETCO2监测波形显示
6：注射器诊断性穿刺证实
7: 床旁胸片结果确认
4.低氧血症
①主要发生在老年人和小儿患者
阻塞性通气障碍常见于老年患者。
如有肺部基础疾病，如慢性支气管炎、COPD。
意识障碍：
麻醉后苏醒延迟：
手术后苏醒时间通常在60-90min，超过该 时限可视为苏醒延迟。
原因：
①高龄、术前合并有肝肾、内分泌疾病 ②术前脑部疾病，合并意识障碍 ③麻醉药物的残余作用
麻醉后苏醒延迟：
药物过量是苏醒延迟最常见的原因 低钾、严重肾上腺功能不全、慢性 贫血、低蛋白血症 麻醉药的给药种类 地氟醚＜七氟醚＜异氟醚＜安氟醚 （与低通气，血气溶解度相关）。 反复长时间给予苯二氮卓类药物
术后麻醉病人走向图
麻醉病人手术完毕
一般病人清醒 情况稳定
全麻病人术后未 苏醒者和其它麻 醉后病人情况尚 未稳定者
病人病情危重
送回病房
送入PACU
送入 ICU
清醒拔管后送 生理功能不稳 回普通病房 定出现严重并 发症
病情稳定后送 入普通病房
麻醉复苏室设置和管理
•
主要任务
收治当日全麻病人术后未苏醒者和 非全身麻醉后病人情况尚未稳定者，或 神经功能未恢复者； 保障病人在麻醉恢复期间的安全， 监护和治疗在此阶段内出现的生理功能 紊乱
相关因素：
防治 ：
对于吸入麻醉药芬太尼、曲马多可减轻 其程度与减少发生率 α2受体激动剂，右旋美托咪啶的应用与剂 相关 可应用非甾体类抗炎药 毒扁豆碱可拮抗中枢性抗胆碱类药物 有时需要用阿片类药物
相关因素：
3.不良刺激
* 瑞芬太尼在麻醉中应用 * 尿潴留与留臵导尿管 * 维持气管导管，吸痰频繁 特别引起重视的是术后缺氧→脑组织缺氧
病例2
刘某某，男，1岁6个月，因肠梗阻行腹部手术 ，气管插管、异丙酚芬太尼静脉麻醉，2小时手 术完成后，带静脉输液进入PACU苏醒。接呼吸 机辅助呼吸，血压心率正常，SpO298%, 半小时 后SpO2逐渐下降，降至88%, 听诊两肺湿罗音， 心率170/分，血压70/50mmHG, 检查发现500ml 液体已输完400ml，立即停止输液，PEEP人工通 气，强心利尿，病人逐渐好转，2小时后拔出气 管导管，观察SpO298%, 两肺呼吸音清，患儿清 醒，回至原病房。
1.术前焦虑
①小儿与术前焦虑、行为异常或从陌生环 境突然苏醒有关 术前越焦虑，术后发生率越高，术前焦虑 水平与燥动严重程度密切相关 与术前适应能力相关
防治：
除药物治疗外，术前安慰，环境舒适、温 馨，适当应用镇痛镇静剂
相关因素：
2.药物影响：
相关药物：吸入麻醉药，阿托品与东崀宕碱、氯胺 酮、苯二氮卓类、依托咪脂、异丙酚 ①溶解度低的吸入麻醉药发生率高，联合使用二种 吸入麻醉药更高（地氟醚） ②氯胺酮兴奋边缘系统、幻觉发生率高 ③术中和术毕应用中枢性抗胆碱类药物（阿托品） ④应用苯二氮卓类药物术后镇痛不全， ⑤术后拮抗药药使用不当（纳洛酮） ⑥甲硝唑术前、术中应用—运动失调、谵妄
麻醉后苏醒延迟： 手术的影响:
①手术操作致大出血，大量补液导致脑水肿 ②体外循环导致的脑梗塞、脑栓塞 ③三脑室肿瘤引起下丘脑紊乱，引起昏迷 ④脑内手术牵拉压迫
低温：
①导致药物的抑制作用延长
②低温降至33℃以下出现嗜睡
麻醉后苏醒延迟：
强调：
①了解病史，处理好气道、循环呼吸
②监测肌松，麻醉药与镇静药
呼吸
循环
意识
血氧饱和度
•
当病人为8-10分时可转出PACU
麻醉恢复期应重视的几个问题
• 手术麻醉结束后的麻醉恢复期并不是麻
醉后的安全时期。
• 随着PACU的建立的普及，PACU在麻醉病
人的恢复、麻醉并发症的防治等方面发 挥着越来越重要的作用。
• 作为麻醉科医生对麻醉恢复期病人的变
化应有充分的了解，特别应该重视麻醉 恢复期的一些问题。
入复苏室交接注意事项

详细交待病人病情，包括病人术前的病史 和并存病 详细交待麻醉手术情况

详细交待麻醉过程中用
药和治疗情况

特别交待异常情况
麻醉苏醒期
麻醉苏醒期始于终止麻醉药物的给予， 大约分为四个时相：
① 麻醉深度的减浅，感觉和运动功能
的逐步恢复； ② 出现自主呼吸，并能逐渐自行调控 ③ 呼吸道反射恢复； ④ 清醒。
奥德尔评分系统
活动
可活动四肢 可活动两个肢体 不能根据命令或自愿活动肢体 呼吸和咳嗽 呼吸困难或限制性呼吸 窒息 血压在麻醉前水平±20% 血压在麻醉前水平±21%-49% 血压在麻醉前水平±50% 完全清醒 可唤醒 无反应 呼吸空气Sao2>92% 吸氧时Sao2>90% 吸氧时Sao2<90% 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
许毓光 郭曲练 中南大学学报医学版 2006.31.434-437
高心血病人苏醒期拔管的应激反应可造成血压激 烈波动。临床常采用静脉注射血管活性药（艾司 洛尔、硝酸甘油）。但病人不适，药物可能滞后 BiPAP在高血压患者深麻醉下拔管后呼吸支持的优点： ①消除咳嗽，呼吸暂停 ②苏醒平稳，减少喉部出血、支气管痉挛 ③B1PAP呼吸模式面罩通气可使循环更稳定 ④改善了术后低氧血症及对拔管的记忆
麻醉后苏醒延迟：
术前饮用酒精类饮料，应用西米替丁等药物 麻醉中低氧：呼吸空气时呼吸停止90秒可发生 意识障碍 血压＜50mmHg PO2＜60mmHg SpO2＜70% 代谢紊乱： 儿童血糖＜2.8mmol/L 成人＜2.2mmol/L 高渗性高糖性非酮症昏迷 血糖＞33mmol/L 高钠血症＞160mmol/L 低钠血症＜ 100mmol/L 脑脊液PH ＜7.25
功能残气量减少，导致通气/ 血流比值失
调。横隔功能失调导致低氧。
心血管系统的问题
①麻醉后低血压
全麻术后失血 术中人工胶体使用过多 麻醉药的心血管抑制作用
体位改变（俯卧及抑卧）
椎管内麻醉平面过高
处理：补充血容量，强心、升压
②高血压
• 疼痛不适
• 插管刺激
• 病人燥动
• 原有高血压
BiPAP在高血压患者深麻醉下拔管后 呼吸支持中的应用
病例3
• 聂某某，女，68岁，因急性胆囊炎发作在省
内某医院晚上在全麻下行急症胆囊切除术， 术中补充5% 糖盐水1000ml,手术顺利，术后 呼吸循环稳定，拔管后送回病房。术后12小 时未醒，呼吸急促，上氧后SpO291%,请急会 诊了解到病人术前有高血压、冠心病、糖尿 病，长期口服降糖药。急行血气分析、血糖 检：PaO260mmHg,PaCO260%mmHg,BE-12,血糖 36mmol/L,给予胰岛素、纠酸、呼吸治疗等， 清醒，病人恢复正常
麻醉恢复期应重视 的几个问题
中南大学湘雅医院 郭曲练
麻醉后监测治疗室 (Postanesthetic
Care Unit， PACU)
• PACU 中的大部分床位用于术后麻醉一
般复苏的病人，病情稳定可转回病房或 家中。另一部分床位用于需加强复苏（ overnight intensive recovery）的病 人，监护措施与医务人员的配备与ICU 相类似。
燥动可加重缺氧
环境的不良刺激，PACU的仪器设备的响声、报警声等
在允许的情况下应早撤离PACU
患者使用术后镇痛的发生率＜26.9%
不使用术后镇静的占＞73.1%
相关因素：
4.代谢紊乱
*
低钠血症—可表现肌肉痛性痉挛、骨骼肌痉 挛，腓肠肌及腹肌多见， * 低 血 糖—幻觉、燥动 低镁血症—张力性痉挛，主要出现在肝肾 移植麻醉后
原因： ①术后常规使用镇痛药
②残留的麻醉效应 ③其他围术期疼痛刺激 防治： 镇痛镇静 纠正贫血、低温 药物治疗 β受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 α2受体激动剂
心力衰竭
95%的围术期急性CHF发生在术后1小时以内 大多术前有器质性心脏病变、心脏功能储备 少，术后发生新的心血管事件。多发生在老 年高危患者。 术后疼痛和应激可引起心动过速，高血压、 外周血管阻力和心肌氧耗增加。 小儿手术后输液过快导致急性心衰 防治： 镇静、吸氧、强心利尿、 呼吸治疗等
相关因素：
5.手术因素： 心脏手术后发生率3-47% 可能与体外循环大脑低灌注及脑微酸有关 髋关节手术后的燥动 与术中的大脑脂肪栓塞有关 耳鼻喉科手术 神经外科手术—脑功能障碍
麻醉恢复期低体温
• 有一半患者术中的核心体温低于36℃，
1/3的低于35℃，而未保温者麻醉恢复 期体温甚至可达34℃左右，麻醉对体温 调节的抑制是导致麻醉恢复期低体温的 主要原因。
呼吸系统的问题
1.呕吐致误吸
• 严重创伤病人Biblioteka Baidu急腹症和产妇
既使未次进餐时间＞12h,气管插管虽避 免了麻醉期间的返流，但麻醉后拔管仍 可出现呕吐窒息；特别是应用吸入麻醉 药、阿片类药物、拔管后刺激咽喉部等
2.气道与舌根部水肿 ①气道水肿 小儿麻醉多见 • 原因：反复插管、补液不当、过敏反应 、口腔手术、长时间头低位手术 ②舌部肿胀，主要见于口底及舌癌根治术 术后逐步加重窒息等呼吸困难及梗阻 • 处理：口鼻咽通气道、将舌拉出口腔， 气道切开