早期食管癌内镜诊断进展

早期食管癌内镜诊断进展随着近年来消化内镜新技术不断涌现，越来越多的早期食管癌得到及时诊断和治疗，提高食管癌的生存率。

现综述早期食管癌内镜下特点、内镜检查方法，包括色素内镜、放大内镜、超声内镜、电子染色成像技术、荧光内镜、光学相干层析技术、共聚焦内镜、细胞内镜。

标签：食管癌；早期；内镜；诊断早期食管癌是指在患者的体内，由于癌组织局限在食管黏膜层以内，并且无淋巴结转移及远处转移包括原位癌、黏膜内癌（M癌）、黏膜下癌（SM癌），亦称浅表癌[1]。

我国是食管癌病死率比较高的国家之一，早期诊断及治疗与预后密切相关，食管癌在早期诊断治愈的可能性极大，到进展期或者后期治疗的希望不大[2-3]。

据李建生的报道早期食管癌在临床上是采用单独手术根治的方法治疗，原位癌患者或重度异型增生的患者在I期和ⅡA期手术治愈率相当高，约80%。

但在患者进展期后，患者单独手术治愈率极大的下降，约10%[4]。

从早期食管癌到进展期癌的转变过程中，患者可出现一些消化道症状，但并无特异性，故临床医生很难做出早期癌诊断。

常规的胃镜检查对早期食管癌和癌前的病变发现率不高，并常导致漏诊。

近年来随着科技的不断发展，各种消化内镜技术不断更新，这在很大程度上提高了患者早期食管癌的诊断率。

本文就近几年早期食管癌内镜的诊断情况做出总结和阐述，并对其癌前病变的应用价值做简单估计。

在进行了食管癌的手术之后以及放射治疗后，患者往往会产生疼痛感，这不仅影响患者的术后恢复，更会影响患者的日常生活，从而造成患者的焦虑感、失望感和恐惧感，因此做好食管癌手术之后对患者疼痛的护理，可以帮助患者更好的恢复，这样有利于治疗计划的实行，也有利于患者生活质量的提高。

通过细心的护理，一方面能更好的达到镇痛的效果，另一方面也能减少镇痛药物的使用。

食管癌发生的早期有三大主要特性：（1）色泽的变化：黏膜会有白色区域和红色区域的两种表现。

其中，红色区域主要是以红色为主，一般边界较清晰，黏膜略微粗糙浑浊；白色区域有稍隆起的黏膜白斑，且无光泽。

（2）黏膜和血管的变化：相比于正常的食管黏膜，早期食管癌患者的黏膜会增厚，不再呈现出半透明状，黏膜下面的血管模糊，不能透见[5]。

（3）形态学的改变：早期食管癌的患者黏膜出现糜烂、斑块、粗糙和结节等不确定性的改变。

三种特征的变化为早期食管癌的诊断提供了理论基础[5]。

1 色素内镜色素内镜主要是指患者通过采用各种不同的途径，如直接喷洒、注射、口服等途径将色素等染料导入内镜下需要进行观察的黏膜上，从而使患者的正常黏膜颜色与病灶对比更加明显，这样既有助于对病变目标进行活检，也有利于提高早期食管癌的检出率。

该方法第一次提出是在于19世纪70年代，由日本著名学者Yamakawa创立的，之后到90年代，临床上对于显色的生物学基础、染料的选择及临床应用价值等方面才有了更加深入的研究[6]。

1.1 碘染色法正常上皮组织糖原的含量比病变组织要高很多，糖原在与碘液接触后可呈现棕褐色，而病变组织如癌变、不典型增生等由于糖原含量减少或消失，碘液混合后染色较浅或不染色。

在内镜下，需要对患者的食管黏膜采用碘试剂进行染色处理，之后可以对患者可观察到的条状不染区、点状区、花斑状区和清晰的片状区进行研究。

据Mori等[7]学者阐述，根据食管癌早期患者病变边缘是否清楚，病变范围大小，病变着色深浅以及病变部位是否有隆起或凹陷感，都可以对其病情进行检测。

检测时，首先要将样本在内镜下通过碘制试剂进行染色处理，根据食管黏膜的不同变化，将其分为四个级别。

王贵齐等[8]认为早期食管癌患者均在内镜下不着色，碘染色对初步判定病变可能的病理类型也非常有帮助。

食管癌及癌前病变主要表现为碘染色黏膜不染色或浅染，其中不染和浅染诊断食管癌和癌前病变的准确率为61.5%；而不染区诊断食管癌准确率为82.2%，诊断食管癌和重度不典型增生的准确率为95.6%[9]。

目前碘染色内镜检查在临床中是早期食管癌检测的主要方式。

但是碘染色法中的试剂有可能会引起胸骨后疼痛或烧灼感等，甚至出现食管痉挛等严重的并发症，进入气管可造成生命危险，因此有碘过敏史或甲亢的患者不宜采用此方法[10]。

1.2 亚甲蓝染色法亚甲蓝是一种吸收性染料，又称美蓝。

在亚甲蓝作用下，正常食管鳞状上皮细胞不染色，可被肠化等吸收而成蓝色.此法主要用于食管腺癌的早期诊断。

相关研究表明染色法具有准确工作量少的优点[11-12]。

Ngamruengphong等研究不推荐临床上应用亚甲蓝染色法，研究发现亚甲蓝指导的内镜下目标活检对Barrett’s食管的各种程度的不典型增生的诊断和特殊类型肠化与常规内镜下四象限随机活检相比明显差异。

综合各种研究亚甲蓝染色耗时长，对操作者的技术水平要求高，临床应用价值不高。

1.3 甲苯胺蓝染色甲苯胺蓝是一种嗜酸性的异性染液，它的作用部位主要对细胞核内物质进行染色，其原理是肿瘤细胞增殖相当活跃，核内遗传物质DNA和RNA增多，甲苯胺蓝对其亲和力高而染成蓝色，而正常细胞核内遗传物质相对来说较少，遇甲苯胺蓝着色不明显，也常用于口咽食管鳞癌的检测。

与碘染色相比，甲苯胺蓝染色对操作人员技术要求更高，耗费的时间长，并出现的假阳性率高，此种染色方法在国内并不多见。

1.4 醋酸染色醋酸喷洒在病变组织上2～3 min后食管柱状上皮则转为红色，可使细胞内的胞质蛋白产生可逆性变性反应。

但鳞状上皮黏膜却维持白色，此法有待实践中完善[13]。

1.5 双重染色法单一染色法呈现了一定的局限性，因为染色剂配置的浓度配比各不相同，因而不同染色剂的含量不等，因此患者个体差异、染色剂自身的缺陷、喷洒方法不合理等因素，，都会造成病变遗漏、定位等的不准确、可出现病变处染色等情况。

目前在早期食管癌诊断中常用的双重染色法主要有：甲苯胺蓝-Lugol液和美蓝-Lugol液两种混合的染色法。

其中在内镜下美蓝-Lugol液法在早期食管癌以及其癌前病变的检出上效果表现得更加突出。

2 放大内镜自1967年纤维内镜问世以来，由于纤维内经的设计缺陷以及性能的不完善等一系列的限制，因而不能在临床中得到较为广泛的使用。

随着科技的不断发展，高新技术数字化、电子化的不断推进，近年来，具有放大功能的内镜已经深入到了临床治疗的各个领域。

由于放大内镜兼有放大观察和常规内镜双重功能，因而它可将常规观察到的病变位置放大35～170倍。

目前国内外较多使用的放大内镜主要是富士能EG-485ZH和奥林巴斯GLF-Q240Z等，两种内镜的放大倍数都达到了80倍左右，可以观察黏膜的细微结构，发现微小病变和早期病变。

放大内镜主要如下几种作用：（1）活检时定位更加准确，在与Lugol液染色相结合时能够快速、精准的发现患者的微小病变。

（2）由于可以对病灶进行放大，因而可以对患者血管的微小变化来对病变黏膜和正常黏膜进行分辨。

（3）放大功能有助于对患者的食道癌的浸润深度进行深入了解。

（4）在对Barrett食管进行诊断时。

放大内镜用于诊断Barrett食管的报道较多，目前的研究主要集中在判断化生柱状上皮是胃型还是肠型[14-15]。

Endo等[16]用放大内镜结合亚甲蓝染色观察Barrett食管，根据小凹形态分5型：绒毛型、长线型、圆点型、管型、长卵型/曲线型。

管型和绒毛型多为肠型上皮，圆点型和长线型多为胃型上皮，长卵型/曲线型介于两者之间[17]。

通过放大内镜还可识别Barrett食管患者柱状上皮中出现的肠化（IM）和高度不典型增生（HGD）部位。

3 超声内镜（EUS）超声内镜查（Endoscopic Ultra-sound，EUS）是一种在装置的头端安装微型超声探头的内镜，使用这种仪器可以清晰的观察到患者胃肠道内的各种异常改变，同时还可用超声扫描距离患者病灶最近的位置，从而更精准的对患者的浸润程度和病变位置进行判断，进而发现患者病变的淋巴结及周围肿大的其他组织。

同时对相邻器官侵犯的情况以及程度也可进行较准确的判断，在临床上应用广泛[18]。

早期食管癌的超声内镜图像表现为管壁黏膜层次之间的分界消失或变小、层次中断、层次不规则、层次厚度增、出现不规则低回声等[19]。

4 电子染色成像技术通过使用特殊光学仪器对患者的胃肠道黏膜显像材料进行处理，可以很好的达到电子染色的目的，这与普通内镜相比，能很好的回避了色素内镜对血管分布观察的不足，更清楚地凸显患者黏膜表面的结构。

其中具有代表性的电子染色成像技术主要有窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）、智能电子分光比色技术（fujinon intelligent chromoendoscopy，FICE）以及I-Scan技术。

4.1 窄带成像技术（NBI）这项技术是在通过滤光器的作用下，为了得到窄带光谱进而对患者的胃肠病变进行判断，将内镜光源所发出的宽带光谱过滤掉的一种技术。

在光谱组合的辅助下，血管和黏膜表面的细微变化明显显现出来，从而实现了内镜下“光染色”的工作。

NBI能够对早期食道病变进行初步的组织学诊断，对病变的靶向活检具有指导意义。

此种技术操作易于掌握，对操作人员的要求不高，甚至消除了色素内镜染色剂的不良反应[5]。

Ngamruengphong等[20]的研究指出，通过使用放大NBI内镜可得到显著优于传统内镜的诊断准确率，但这种方法应用到临床还需要一定时间的练习及经验的积累。

4.2 智能电子分光比色内镜系统（FICE）是选择一定波长光谱为基础，同时利用光学滤波器缩窄光谱的带宽，之后智能电子分光比色内镜将传统白光图像分解，最后呈现出各个单一波长的分光图像，根据具体情况从中提取合适波长的图像并加以合成，最终产生一幅实时FICE 重建图像[21]。

智能电子分光比色内镜能够清晰地显示出食管病变黏膜上皮乳头内毛细血管的变化，从而准确的判定食管浅表性病变的性质，此法在食管肿瘤性病变的诊断的应用价值相当高。

4.3 I-Scan技术I-Scan技术最大的特色是色调增强功能，主要方面是对比增强、表面增强和色调增强3种增强成像内镜技术，在诊断的过程中主要是根据胃肠道不同部位黏膜的特性，主机软件系统发挥其特异功能，特异性染色功能得以设计实现，让胃肠道各个部位病变呈现出最佳光染色效果，I-Scan的光亮度可调节到和普通白光内镜一样，3种模式操作快速、简单，灵活转换，同时这项技术可以降低频繁的色素活检和色素染色，这种先进的技术让提高内镜下诊断和治疗的质量提供了新的思路[22]。

5 荧光内镜荧光内镜是在高敏摄像机的辅助下，通过摄取人体组织里绿、红两种色谱，将其与荧光中的颜色的差异进行比较，进而判别病变位置的技术。

有的以光敏剂辅助加强肿瘤色带，临床上应用较多的荧光光敏剂和激光如血卟啉衍生物、吖啶橙、甲基蓝染料等光敏剂，Kr、N2或Xe等激光[4]。