肺癌的分类及影像学鉴别诊断

肺癌的类型包含：中央型肺癌和周围型肺癌两种类型。

〔一〕中央型肺癌

中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌。病理组织分型发生于支气管的肺癌多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺癌少见。按生长类型分为：

1、管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或梗阻。

2、管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。

3、管内型：癌肿自支气管粘膜外表向管腔内生长，形成乳头、息肉或菜把戏肿块，逐渐引起支气管堵塞。

中央型肺癌的影像学表现：

1.X线表现：①癌瘤局限于粘膜，未构成支气管的狭窄及堵塞者，X线上可无阳性表现。②癌瘤致支气管狭窄，可出现一侧或叶的肺气肿。深呼气位照片易于显示。③癌瘤致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现堵塞性肺炎。④癌瘤致支气管堵塞则出现堵塞性肺不张。其它，癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右上叶肺癌可出现典型的横“S〞征。⑤癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠规则。右侧者可示肺门角消逝。⑥支气管体层示支气管壁不规则增厚，管腔局限性不规则狭窄甚至截断。可见软组织肿块。⑦支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄，支气管阻断及杯口样充盈缺损。

2.CT表现：

①肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。②肿瘤致支气管狭窄而发生堵塞性气肿、堵塞性肺炎，甚至发生肺脓肿。

③肿瘤形成较大肺门肿块，此时多合并肺不张，肿块与不张肺相连，形成“S〞状或反“S〞状边缘。④中央型肺癌可直接侵犯纵隔，表现为与肺门肿瘤相连的纵隔肿块，增强检查不但有助于鉴别肺门肿块与血管，且可显示肺门及与之相连的纵隔肿块呈同样程度强化。

3.MRI表现：①受累支气管呈鼠尾状或管状狭窄，甚至完全闭塞。②正常肺门区支气管和肺血管为无信号结构且肺组织也无信号，因而易于觉察肺门区肿块。

③肿块常呈分叶状，T1加权像其信号略高于肌肉，而在T2加权像，肿块常为非均质高信号。④肿块内发生坏死时，坏死区组织的T1和T2值均延长。⑤肿瘤堵塞支气管可造成堵塞性肺炎或肺不张，在周围无信号肺组织衬托下得以显示。肺癌肿块与堵塞性肺炎及肺不张信号强度不一，两者可以鉴别。⑥当肿瘤直接侵犯纵隔时，由于肿瘤与纵隔血管和脂肪间有明显信号差，且能横断、冠、矢状多方位显示，因此 MRI对纵隔受累的显示常优于 CT。⑦MRI检查易于觉察纵隔淋巴结转移，特别是冠状面成像清楚显示隆突下、主-肺动脉窗等处肿大淋

巴结。与CT相同，MRI推断淋巴结增大的标准为大于 15cm，同样也不能鉴别转移或炎性淋巴结增大。

4.中央型肺癌的临床表现：可有咳嗽：以刺激性干咳多见。血痰：多为血丝痰，间断性，也可出现咯血。胸痛：一般较轻。发热：热度多不高，为癌组织坏死、毒素汲取所致。转移病症：转移部位不同，临床病症也不同，如淋巴结压迫上腔静脉可出现颈静脉怒张；喉返神经受侵导致声带麻痹、声音嘶哑；颅内转移出现恶心、头痛、呕吐等颅内高压病症等。

〔二〕周围型肺癌

周围型肺癌是指起自三级支气管以下，呼吸性细支气管以上的肺癌。以腺癌、鳞癌多见。周围型肺癌一般是磷癌，常用手术医治，中心性多见腺癌多化疗手术还要看病人的一般情况能不能承受。穿刺检查就是明确性质〔磷癌，腺癌等〕可以依据结果来选医治手段。早期还是晚期也要看病理结果来定。

周围型肺癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，而且有不断上升之趋势。周围型肺癌的早期诊断直接影响其医治效果。在周围型肺癌的诊断中，影像学检查是诊断周围型肺癌的主要手段之一，而CT扫描特别是薄层CT扫描对病灶定位及定性诊断的精确率明显高于其他周围性肺癌检查。在临床实践中，直径小于3cm周围型肺癌的诊断一直是影像学诊断的焦点和难点。笔者搜集了我院近年来经病理证实的40例直径小于3cm的周围型肺癌，对其CT表现进行分析总结，旨在进一步提高对其各种CT征象的认识，提高早期诊断的精确率，提高周围型肺癌的治愈率。

目的分析3cm以下周围型肺癌的CT表现，提高周围型小肺癌的诊断精确率。方法对40例直径小于3cm的周围型肺癌进行了回忆性分析。在合理制定扫描方案的根底上，全面分析病灶的边缘特征、内部结构以及周围组织的变化可以提高对3cm以下周围型肺癌的诊断精确率。诊断周围性肺癌时检作胸片右肺有阴影，CT 增强扫描右上肺尖段见一类圆形结节状软组织密度影，呈分叶状，边界不规则毛糙见粗长毛刺影，局部与胸膜粘连，大小约2.1X2.9CM，密度不均，CT值约15-38HU，内见小泡透亮影，增强后病灶轻中度强化，CT值60-70HU。左上肺舌段见条索状密影，气管极其分支未见堵塞，心影大小形态正常，纵隔升主动脉前缘有大小1.5CM淋巴结肿大影，增强后未见明显强化。

1. 简述大叶性肺炎的X线表现。

1.充血期：X线片可无阳性觉察，CT可呈磨玻璃样阴影。实变期：密度均匀致密影，边缘模糊，可占据整个肺叶；可见空气支气管征，CT较X线显示更好。消散期：实变区密度逐渐减低，可呈散在、大小不等的斑片状，最后可完全汲取。

2. 良、恶性骨肿瘤的鉴别诊断？

1、生长情况。良性：生长缓慢，不侵及邻近组织，但可引起压迫移位无转移。恶性：生长迅速，易侵及邻近组织、器官可有转移。

2、局部骨的变化。良性：

呈膨胀性骨质破坏，与正常骨界限清楚，边缘锐利，骨皮质变薄，膨胀、保持其连续性。：恶性呈浸润性骨质破坏，病变区与正常骨界限不清，边缘不整，累及骨皮质，造成不规则破坏与缺损，可有肿瘤骨。3、骨膜增生。一般无骨膜增生，病理骨折后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破坏。恶性：多表现不同形式的骨膜增生，并可被肿瘤侵犯破坏。4、周围软组织。良性：多无肿胀或肿块影，如有肿块，其边缘清楚。恶性：侵入软组织形成肿块，与周围组织分界不清。

3. 试述中心型肺癌的X线及CT表现。

3.X线表现：间接表现：①堵塞性肺过度充气〔肺气肿〕；②堵塞性肺炎；③堵塞性肺不张。直接表现：肺门影增深、增大和肺门部肿块〔肿瘤本身或肿瘤与肺门增大的淋巴结〕。反"S"征：发生在右上叶支气管的肺癌，其肺门部肿块与右上叶不张连在一起而成，他们的下缘呈反S状。CT表现：①支气管改变：支气管壁增厚和支气管狭窄；②肺门肿块；③侵犯纵隔结构；④纵隔肺门淋巴结转移。

4. 简述肺结核球和周围型肺癌的影像学鉴别。

4.结核球多数为圆形。边界齐整，无毛刺，少有胸膜凹陷征，内部常有环形、弧形或斑片钙化，周围多有卫星灶。外围型肺癌多为分叶状肿块，有短细毛刺，可有空泡征但很少有钙化，多有胸膜凹陷。