三级综合医院等级评审汇报(完整版)

三级综合医院等级评审汇报三级综合医院等级评审汇报我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。

医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。

在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是：一、提高认识，加强领导去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。

院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于201X三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【201X】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【201X】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规化、标准化建设难得的机遇。

在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。

制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。

试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。

在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。

按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。

院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。

复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。

期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。

通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。

二、完善制度，夯实基础1、加强制度建设结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。

2、坚持依法执业首先，修订完善了《传染病管理制度》、《突发公共卫生事件、重大灾害性事故应急处理管理制度》、《传染病疫情监测信息报告管理办法》，实行疫情日报告、零报告，有效贯彻落实《传染病防治法》及《突发公共卫生事件应急条例》。

其次，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》的有关规定，严格执行医疗行业人员、技术、设备三准入规定，规医务人员外出会诊等执业行为，并根据医院工作实际，分两次面向社会公开招聘百余名见习护士。

对未取得《医师资格证书》、《医师执业证书》、《护士上岗证书》和《大型医疗器械上岗证书》的新进人员，一律不得独立上岗；规定实习医师、试用期住院医师及无本院处方权的进修医师不得书写住院病历，不得独立进行手术，进修执业医师一般工作3个月以上，根据考核情况方可申请处方权；对新聘人员在两年未通过执业考试取得医（药、技）师执业证书的人员，一律解聘。

三是认真执行《献血法》，成立输血科，严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《输血查对制度》及《临床输血技术规》,杜绝自采自用,做到合理用血、科学用血。

临床成份用血达到99.9％。

四是加强对《食品卫生法》的宣传及对食堂工作的监管。

坚持送饭到病区，开展治疗饮食服务。

定期进行卫生、质量、价格流动红旗评比，保证患者和职工的食品安全。

五是严格执行《药品管理法》，加强对医院药品，尤其是麻醉药品，精神药品，医用毒性、放射性药品的管理。

保证患者用药安全、有效、合理、经济。

医院药房连年被评为市放心药房、规药房。

六是认真实施《环境保护法》，加强医院绿化美化工程和环境整治。

投资近60万元新建了污水站和医疗废物暂存点。

我院荣获市级园林单位、双创先进单位、全市创建最佳人居环境和节水样板单位。

七是利用专刊、板报等多种形式进行《消防法》的宣传教育，每年举办两期培训班，对全院职工进行防火基本知识和技能培训，从人防、技防、物防等方面加大投入，完善措施，荣获全省消防管理先进单位。

3、落实医疗核心制度坚持把首诊负责制、三级医师查房制、分级护理制、疑难病历讨论制、会诊制、危重患者抢救制、术前讨论制、死亡病例讨论制、查对制、病历书写基本规与管理制、交接班制等涉及医疗工作关键环节的相关制度，作为核心医疗工作制度来抓。

在落实三级医师查房制度的基础上，要求住院医师每天查房三次，主治医师每周查房三次。

制定了《护理查房制度》，推出了护理四规服务，将查房、查体、操作、护理管理工作进一步具体化、规化。

三、注重质量，持续改进1、强化质量安全教育实施院科两级质量教育计划，开展全院性的质量安全月、安全周及科室的质量安全日等专项活动。

持续强化三基、三严训练和考核，将平时的检查考核与定期考评相结合，并与晋升、评优挂钩。

编写了全院三基训练教材，购买教具模型，组建示教室，加强对医、护人员特别是新进人员的培训及考核、考试工作。

2、建立全面质量管理体系制定了《全面质量管理实施方案》，成立了以院长为组长的医院全面质量管理委员会，建立了医院全面质量管理办公会制度，定期对医院质量进行分析、评估，提出改进措施。

在医院全面质量管理总体方案的统一指导下，形成符合本院工作实际的12个子方案。

逐月进行综合考评并与科室绩效挂钩。

3、狠抓重点环节质量把好门诊质量关。

设立了门诊咨询室，配备一名副主任医师专门负责门诊咨询工作和门诊管理工作。

确保专家门诊时间。

规定门诊医师为每一位就诊患者建立完整的门诊病历，按照《处方管理办法》，除新化学药品、新生物制品外，一律采用药品通用名开具处方。

门诊药房调剂人员坚持对每一处方实行四查十对，医教科、质控办每周对处方进行抽查，确定一名副主任药师每天对门诊处方进行审查点评，将不合格处方进行反馈。

加强急、危、重病人管理。

调整急诊科人员配备，补充一名副主任医师负责急诊外科工作；完善了急危重患者管理的工作制度和工作流程，保证绿色生命** 的畅通。

开展了如何搞好急危重病人接诊、救治、服务大讨论，全院职工联系岗位实际，认真分析现状，积极查找不足，制定整改措施，中层以上干部针对急危重患者的接诊、救治、服务，都撰写了研讨文章，在对口讨论、集中交流的基础上汇编成册，使医院急危重病人管理工作得到进一步加强。

加强大手术管理。

在严格术者资质和重大手术审批制度的基础上，重点加强围手术期管理，要求医患人员对手术患者的每个细节做好查对、交接和沟通。

4、加强重点科室与特殊时段管理医教科、质控办、护理部对急诊科、手术室、麻醉科、供应室、ICU、产房、血液净化中心等特殊部位的医疗、护理管理制度、岗位职责和质量标准都作了专门规定；控感科重点加强对治疗室、换药室、手术室、口腔科及各种窥镜的消毒管理工作。

对手术中使用的医用材料质量严格把关，消除一些不易察觉的安全隐患，确保手术质量和安全。

加强总值班带班管理，对节假日、夜间等特殊时间段进行严格管理，防止出现安全断线。

四、以人为本，创新服务1、改善服务环境在候诊区和检查等候区设立了导医台、咨询室，添置了饮水机、轮椅，配备了电视、和背景音乐，增设了座椅，并设老年人专座；各服务窗口配备了扩音器；诊室检查床配备了围帘；输液室专门为小儿患者准备了热奶器等等，用细节体现人性化关怀。

坚持入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送的服务承诺，在门诊大厅、医技楼、住院部和各科室全部配备有专职导医员，负责患者咨询和就医引领，帮助办理各种手续。

向全院医护人员提出了二十四个一的服务要求，切实将热心接、细心问、耐心讲、精心做、主动帮、亲切送的服务体现在医疗实践中。

2、创新服务模式设立药品咨询窗口，主要针对心血管、高血压等慢性病患者讲解药物服用、保存、禁忌等基本知识，帮助患者合理用药。

两年来，为近3000名患者提供了药品咨询。

公布专家门诊和大型设备检查时间及各科咨询，开展预约服务；实行长假不停诊，满足市民假日就医需求；合并划价和收费窗口，在医技楼增设收费窗口，减少患者往返排队时间。

3、拓展服务功能注重更新临床医生思维方法，倡导外科诊查方法科化，科诊治方法外科化，努力消除专科医师思维方法的局限性，促进诊疗行为更加科学、准确，避免漏诊、误诊、误治。

组织临床药师、影像专科技师、专科护理师参加业务查房和病案讨论，强化各专科的协作，充分发挥医院综合实力。

院、科两级对就诊病人实行回访制，采取、信件、网络和上门拜访等多种形式，对出院病人进行院外康复指导和健康咨询。

积极参加万名医师支援农村卫生工程，选派技术骨干常住**县医院，帮助开展新技术、新项目16项。

响应市委突破** 的号召，与坪头中心卫生院建立协作支援关系，被市卫生局评为**包扶工作先进集体。

五、阳光作业，惠及患者1、价格服务获美誉坚持把价格管理作为加强涵建设的重中之重。

投资30多万元，在门诊、住院部大厅设立电子触摸屏和电子大屏幕，各病区设医疗价格公示栏；院设价格举报箱，公布投诉，方便患者投诉监督。

实行病历医嘱与收费清单核对制。

建立一日清单患者签字制。

通过考核抽查等多种形式，与科室绩效挂钩，加强对价格工作的管理。

卫生部、国家中医药管理局《简报》、《**西卫生信息》、《**日报》和《**卫生简讯》先后报道了我院的做法。

在全市开展的价格服务进万家活动中，我院被授为全市首家价格服务进医院示单位称号。

2、阳光工程降低医疗成本按照行风建设及治理商业贿赂工作要求，医院成立了采供中心，制定了采购制度和程序，避免多头采购，确保采购质量，降低医院成本。

物资采购根据价值、品目和用量的不同，采取不同方式进行。

万元以上的设备必须采取集体洽谈采购的方式。

重大设备的集体洽谈还邀请市纠风办和市卫生局有关领导进行全程指导和监督。

针对心脏介入、骨科高值耗材，专门制定了《高值医用材料采供使用管理规定》。

另外，对印刷品、办公用品等实行定点采购，对大宗的物品，如空调、劳保用品等通过团购渠道采购。

3、三合理让患者少花钱瞄准检查、用药、治疗这些医疗花费的重点环节，在合理二字上狠下功夫，努力实现看好病、服好务、少花钱的工作目标。

实行医疗检查一、二、三线分级把关，对特殊检查、有创检查和费用较高的检查项目，严格实行审批制度及患者知情签字制度，防止重复和不必要检查。