肾功能不全

肾功能不全

肾脏生理功能：①排泄功能;排出体内代谢产物、药物和毒物，原尿→终尿②调节功能：调节水、电解质和酸碱平衡，以及血压③内分泌功能：产生肾素、促红细胞生成素、1，25-（OH）2D3和前列腺素，灭活甲状旁腺激素和胃泌素等。

第一节肾功能不全的基本发病环节

肾小球滤过功能障碍

1.肾小球滤过率降低：①肾血流量减少②肾小球有效滤过压降低③肾小球滤过面积减少

2.肾小球滤过膜通透性改变

肾小管功能障碍

1. 近曲小管功能障碍：肾性糖尿、氨基酸尿水、钠平衡失调、重碳酸盐重吸收障碍、代谢性酸中毒

2. 髓袢功能障碍：尿液浓缩障碍，多尿、低渗或等渗尿

3. 远曲小管和集合管功能障碍：Na+ 、K+代谢障碍、酸碱平衡失调、肾性尿崩症

肾脏内分泌功能障碍

1.肾素分泌增多：提高平均动脉血压和促进钠水潴留

2.肾激肽释放酶-激肽系统功能障碍：促进高血压形成

3.前列腺素合成不足：促进高血压形成

4.促红细胞生成素合成减少：出现肾性贫血

5. 1，25-（OH）2D3减少：诱发肾性骨营养不良

第二节急性肾功能衰竭

分类和病因

1.肾前行急性肾功能衰竭：肾脏血液灌流量减少所致；常见各型休克早期，有效循环血量减少，出现尿量减少和氮质血症等内环境紊乱

2.肾性急性肾功能障碍（器质性肾功能衰竭）：肾实质病变而产生；①肾小球、肾间质和肾血管疾病（急性弥漫性损伤）②急性肾小管坏死（最常见、最重要原因）：肾缺血和再灌注损伤、肾中毒（药物、有机溶质、重金属和生物毒素）

3.肾后性急性肾功能衰竭：尿路（肾盏到尿道口）梗阻引起；肾小球囊内压升高，有效滤过压下降，GFR下降，出现少尿、氮质血症和酸中毒等。

发病机制（肾缺血或肾中毒等，中心环节均为GFR下降）

1.肾血管及血流动力学异常（肾血流减少）：①肾灌注压下降（BP 80~180 mmHg，肾血管舒张或收缩，肾血流自身调节，GFR不变；BP<80 mmHg，肾血管收缩，肾血流失去自身调节，GFR降低）②肾血管收缩（交感-肾上腺髓质系统兴奋、肾素-血管紧张素系统激活、肾内收缩及舒张因子释放失衡）③肾毛细血管内皮细胞肿胀（Na+-K+-A TP酶活性减少，细胞钠水潴留，水肿）④肾血管内凝血

2.肾小管损伤（GFR下降）导致：①肾小管阻塞（少尿）②原尿回漏（漏人周围肾间质，肾间质水肿，出现少尿）③管-球反馈机制失调（NaCl浓度升高、腺苷增多，导致GFR持续下降）

3。肾小球滤过系数降低：滤过面积减少、膜通透性下降

发病过程及功能代谢变化

急性肾功能衰竭按其发病时尿量是否减少，可分为少尿型ARF和非少尿型ARF

1.少尿型急性肾功能衰竭（包括少尿期、移行期、多尿期、恢复期）

①少尿期（病情最危重阶段）：尿的变化（少尿或无尿、低比重尿、尿钠高、血尿、蛋白尿、管型尿）水中毒（水潴留引起稀释性低钠血症）高钾血症（常为少尿期致死原因）代谢性

酸中毒（具有进行性、不易纠正的特点）氮质血症

②移行期：尿量大于400ml/d，肾小管内皮细胞开始修复

③多尿期：尿量可达3000ml/d或更多；机制：1.肾血流量和肾小球滤过功能恢复正常2.钠水重吸收功能低下3.肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除4.尿素等代谢物经肾小球大量滤出，产生渗透性利尿

④恢复期

2.非少尿型急性肾功能衰竭:以尿浓缩功能障碍为主，所以尿量较多，尿钠含量较低，尿比重也较低

少尿型与非少尿型ARF可以相互转化，少尿型经利尿或脱水治疗有可能转化为非少尿型；而非少尿型如果忽视而漏诊或治疗不当，可转变为少尿型，表示预后不良。

防治的病理生理基础

消除病因、纠正水和电解质紊乱、处理高钾血症、纠正代谢性酸中毒、控制氮质血症等

第三节慢性肾功能衰竭

病因

1.原发性肾脏疾患：慢性肾小球肾炎

2.继发性肾脏疾患：糖尿病肾病、高血压性肾病

发展过程（根据肾功能变化和内环境紊乱程度可分为四期）

1.肾储备功能降低期：内生肌酐清除率在正常值的30%以上（肾实质破坏不严重、内环境稳定、无临床症状、时间长，进展缓慢）

2.肾功能不全期：内生肌酐清除率降至25%—30%，（肾实质进一步破坏、内环境紊乱、多尿、夜尿、氮质血症、贫血等、时间较短，进展较快）

3.肾功能衰竭期：内生肌酐清除率降至20%—25%，（肾实质进一步破坏、内环境紊乱、多尿、夜尿、氮质血症、贫血等加重，部分尿毒症症状）

4.尿毒症期：内生肌酐清除率降至20%以下，（肾实质严重破坏、内环境严重紊乱、一系列尿毒症症状）

发病机制

1.原发病的作用：炎症反应、缺血、免疫反应、尿路梗阻、大分子沉淀

2.继发性进行性肾小球硬化

①健存肾单位学说：残存的功能（基本）正常的肾单位，足够多则能功能性代偿，内环境稳定，反之。有原发性减少（慢性肾病）和进行性减少（炎症反应、缺血、免疫反应、尿路梗阻等）导致肾单位代偿不足，内环境紊乱。

②肾小球过度滤过学说：健存肾单位肾小球滤过过度增加导致肾小球硬化，肾单位继发性减少。

③矫枉失衡学说：由于肾小球滤过率下降，造成体内代谢失衡，为了适应和矫正这种失衡，体内出现一些变化和矫正的结果，又出现新的不平衡，具体来讲，当肾功能障碍时，肾单位进行性减少，肾小球滤过率降低，以致磷的滤过减少，因而血磷含量增高。机体此时的适应性反应是甲状旁腺素（PTH）便会增高，以抑制健存肾单位的肾小管对磷的重吸收，使之随尿排出相应增多。显然这种适应性反应具有稳定内环境，起到“矫正”的作用；但是，随着PTH持续增多，却会加强其溶骨作用，使血磷进一步升高，从而使内环境进一步紊乱，出现“失衡”。

④系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多

3.肾小管-间质损伤

病理因素：慢性炎症、慢性缺氧、肾小管高代谢

病理变化：肾小管肥大或萎缩、肾小管腔内细胞显著增生、堆积、堵塞管腔，间质炎症与纤维化。