医疗法律与生命伦理概论第十一章临终关怀与死亡伦理

第十一章临终关怀与死亡伦理

本章要点

本章主要介绍提临终关怀与死亡伦理的内容。其中包括临终关怀伦理，死亡的概念与标准，以及安乐死的道德问题。

第一节死亡的概念与标准

一，死亡概念

死亡是人在自我意识消失基础上的自我生命的终结。传统医学认为，死亡是人这一多层次的物质系统不可逆的崩溃过程，分为濒死、临床死亡和生物学死亡三个时期。濒死期是死亡的开始阶段，也称临终状态，人体重要生命器官功能趋于衰竭。临床死亡期是生物学死亡前的一个短暂阶段，人的心跳、呼吸停止，反应完全消失，但机体尚进行着微弱的代谢过程；生物学死亡期是整个机体的生理功能停止并陷于不可恢复状态，细胞群体死亡，外表征象是躯体逐渐变冷，发生尸僵，形成尸斑。可见，在临床上（或在日常生活中）人们在判定死亡，无需到生物学死亡期才宣布，而是在人体这一多层次物质系统不可逆崩溃过程中，找到一个“临界点”，人的生命历程只要越过该临界点，就可以宣布死亡。

二、传统死亡判定标准

在传统的医学和世俗的观念中，一直都是把心跳和呼吸看做是q 命最本质的特征。生命的结束、死亡来临的时刻，就是心脏停止跳动，呼吸停止。这种看法从远古时代开始沿袭至20 世纪50 年代依然如故。1951 年美国《 Black 法律词典》对死亡的规定就是：“生命之终结，在于血液循环完全停止，呼吸、脉搏停止之时。”与上述碎典齐名的英国《牛津法律辞典》也认为，“对于大部分法律问洲，认定死亡的最主要的标淮是：心跳、脉搏和呼吸的停止”。我｝喇l ｝版的《辞海》也把心跳、呼吸的停止作为死亡的标准。基于这种传统的死亡概念，生物医学把死亡定义为“机体生命活动和新陈！叱谢的终止”。

传统死亡判定标淮，即心肺死亡判定标准，就是人们通常所说的临床死亡期里的死亡。其判定标准为心跳、呼吸的停止，血压和昧博的消失。具体标准有三，其一是脉搏说，即以脉搏、心跳停止跳动作为死亡的标准，也称心脏死；其二是呼吸说，即以呼吸停止n ：为死亡判定标准，也称呼吸死；其三是综合说，即综合脉搏、心朋停止跳动与呼吸停止来判断死亡。

在今天临床上，心肺死亡标准仍然有着对死亡的判定价值。但这种标准的局限性又是显而易见的，表现在以下几个方面。( l ）与传统心肺死亡标准不相符的例外现象屡有发生。例如：在西南非洲卡哈干燥的沙漠里，希须曼人把心跳停止的死者埋入浅墓，但人们多次发现这种“死人”从墓中爬出。欧洲一些地方，迁坟时发现有的骸骨呈挣扎状，现实生活中，因服用大量中枢抑制剂自杀者，因突遇到冰雪灾害而冻僵者，都有在心跳停止后又复苏的，可见，心肺死亡标准不一定可靠，它不能排除假死现象。( 2 ）人工复苏技术的发展，心脏起搏器、人工呼吸机、人工血液循环系统等先进医疗设施的应用，可使自身已不能起作用的心

肺肾等器官靠机器来维持，从而使一些大脑已受到不可逆转损伤的病人继续维持心跳和呼吸。这说明心未死者并不等于人未死。那些靠机器维持着“被动心跳”

的人，不见得就是真正“生命”的延续。从社会学意义上说，这样的人可以被看做是“活死人”。

( 3 ）现代移植技术的应用，尤其是心脏移植手术的成功，使一些心脏停止跳动的人，通过置换心脏重新复活。如1967 年世界上第一例心脏移植手术在南非开普敦医院获得成功，1982 年，美国又成功地进行了人工心脏移植手术，从而打破了心死不可战胜的神话，创造出死而复生、先死后生的奇迹。心肺的可置换性，使其失去了作为死亡标准的权威性，需要有一种新的死亡标准来替代。

三、现代脑死亡标准

随着现代医学的发展，传统的死亡概念遇到了严峻的挑战，大量的科研和临床实践的资料表明，心死固然是人的某些死亡的一种标志，但在许多情况下，心脏突然停止跳动时，人的大脑、肾脏、肝脏并没有死亡。脑细胞的死亡是在心脏停止博动后十多分钟乃至几十分钟以后才开始的。而这时的肝、肾、肌肉、皮肤等组织、器官还没有死亡。反之，一些人尽管大脑已经死亡，但在人工呼吸机的帮助下，心脏仍可以跳动。近代科学的发展，现代生命支持系统的出现和普及，以及器官移植的成功和发展，都迫使人们要重新审定死亡的标准。

现代医学研究已经表明，死亡并不是瞬间来临的事，而是一个分层次进行的复杂过程。那么，究竟哪个系统、器官、组织层面的死亡才是人的实质性死亡呢？人们经过长期的研究，由病理生理学证明，脑死亡是不可逆转的。因人脑是思维的器官。人脑功能不可逆停止，必然是意识的丧失和人的本质特征的消失，说明人的生物学生命已由生过渡到死，一旦达到脑死亡水平，人的肌体就处于整体死亡阶段。而人的生命区别于其他动植物生命的本质特征就在于有自觉意识和理性，这也是作为社会主体的人显示其生命价值的先决条件。大脑死亡，也就意味着一个人的本质特征丧失。即使他的心跳、呼吸仍然存在，但作为一个“有意义的人”的生命却不复存八厂。现代生命伦理学的死亡新概念，揭示了死亡现象的科学本质和伦理本质，既突出了死亡的社会伦理意义，又反映了死亡的生物学愈义，体现了医学与伦理学的有机结合。

所谓脑死亡，是指原发于脑组织的严重损伤或脑的原发性疾响，致使脑的全部机能丧失而引发的人的死亡，其显著特征是“不呵逆昏迷”。在脑死亡情况下，借助于人工呼吸机和人工血液循环系统，其脉搏、心跳和呼吸可维持一周至十几天，甚至更长时间。1968 年，以贝彻为主席的美国哈佛大学医学院特设委员会发表报告，率先提出了脑死亡的概念。所谓脑死亡，即大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆的死亡（坏死），也就是某种病理原因引起的脑lIL 织缺氧、缺血或坏死，致使脑组织功能和呼吸中枢功能达不可逆转的消失阶段，最终必然导致病理死亡。

哈佛大学医学院特设委员会的报告，把脑死亡定义为“不可逆性昏迷”或“脑死”，并提出了四项判别标准，即“哈佛标准”: l 深度昏迷，对外部刺激和内部需要无感知和反应；2 没有自主的JhL 肉运动和呼吸；3 ．各种反射消失．4 ．脑电图电波平直。要求以上四项在24 小时内反复测试，结果无变化，并排除体温低于32 ℃或刚服用过大剂量中枢抑制剂如巴比妥类药物等两种情况。哈佛标准一经提出，立即引起了国际医学界的重视。同年，世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定的四项死亡标准与哈佛标准基本一致，即对环境失去一切反应；完全没有反射和肌张力；停止自主呼吸；动脉压陡降和脑电波平直。此后，