小儿功能性便秘与罗马Ⅲ标准

小儿功能性便秘与罗马Ⅲ标准

临床消化病杂志2007年第19卷第5期

功能性便秘指不是由器质性因素引起的便秘。健康婴儿和儿童的排便次数随着年龄的增加而减少,母乳喂养儿通常每天可达到12次,而很罕见的情况下为3～4周1次。在奶粉喂养儿生后第1周大便即可成形。这些婴儿排便时往往伴有疼痛,有发展为功能性便秘的倾向。生后第1周的新生儿平均排便次数通常为4次以上,而到4岁时减至每天1～2次。大约97%的婴幼儿每天排便次数从1岁时的3次降为4岁时的1次。早期或高强度的排便训练并不能提前控制排便, 18个月时大多数婴儿能部分控制排便,完全能控制排便的年龄则因人而异。到4岁时98%的健康儿童都能自行排便。与排便有关的问题占到小儿消化门诊病人数的25%。小儿便秘的发生率大致为013%～8% ,占儿科门诊病人的3%～5%。28%～50%便秘儿童有家族史,发病年龄高峰为2～4岁(相当于排便训练的年龄) 。罗马Ⅱ标准中小儿排便紊乱分为婴儿排便困难、功能性便秘、功能性粪滞留与非潴留性粪溺,但功能性便秘、功能性粪滞留在临床上难以区分,罗马Ⅲ标准统称为功能性便秘。功能性便秘占儿童便秘的90%以上,大约40%功能性便秘的患儿在生后第1年即有症状。

罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准依年龄不同而有所不同。

4岁以下小儿功能性便秘的诊断标准:至少符合下列2项条件,并持续1个月。①每周排便2次或不到2次; ②能够自行排便后每周至少有1次大便失禁; ③有大量粪潴留史; ④排便疼痛或排便困难史;⑤直肠内有巨大的粪块; ⑥排出的粪便粗大以至于堵塞厕所。伴随的症状包括易激惹、食欲减退和/或早饱。一旦大量粪便排出,这些症状很快会消失。

临床评价:功能性便秘通过病史及体格检查就可作出诊断,不需做特别的化验。好发于3个阶段: (1)在婴儿期从乳汁喂养过渡到奶粉或添加固体辅食后,大便变得坚硬; (2)幼儿期要求排便训练时,他们试图控制排便但发现排便有疼痛; ( 3)幼儿园阶段在学校里尽量避免排便。如果医生能取得病儿和家长的配合可做直肠指检。功能性便秘时如强行进行直肠指检会引起病儿强烈的恐惧和不良的行为反应。当粪块周围的大便漏出,或盆底肌肉或肛门括约肌松驰时(无论在睡眠不注意时、疲劳时、肛门排气时)大便渗出即为大便失禁。大便失禁(结肠内容物不自主地排出)可发生于直肠有粪块潴留的婴儿和幼儿,而常被一些家长误认为是腹泻。

治疗上首先是家庭教育,要让他们相信功能性便秘是儿科非常常见的问题,不是疾病,能得到安全和有效的治疗。但需要时间来解决,并没有危险性,使其及时消除顾虑,对治疗充满信心。其次要帮助家长了解儿童的特点,幼儿期要停止继续排便训练直至对排便疼痛的恐惧消失,告之家长过早地进行排便训练并不一定能较早地控制排便(27个月前进行排便训练并无益处) 。再次,临床医生、家长和患儿需制定一个排空直肠粪块的计划。许多专家倾向于每天使用非剌激性泻药如聚乙二醇、矿物油、乳果糖、镁乳等,逐渐软化粪块直至几天或几周后排出。有效维持的关键是保证无痛性排便直至患儿觉得排便是舒适的,并愿意进行排便的训练。

大于4岁儿童功能性便秘的诊断标准:符合下列2项或以上,症状每周至少1次,持续2个月以上,但肠易激综合征的诊断依据不足。(1)每周排便2次或不到2次; (2)每周至少有1次大便失禁;

(3)有大量粪潴留史或有与粪潴留有关的姿势; ( 4)排便疼痛或排便困难史; (5)直肠中有巨大的粪块; ( 6)排出的粪便粗大以至于堵塞厕所。

临床评价:仔细询问病史,包括初次胎粪排出时间、发病年龄、大便的特点(如排便次数、大便硬度、粗细及体积) 、伴随的相关症状(排便疼痛、腹痛、便血或便纸带血、大便失禁) 、排便习惯、尿路问题及神经缺陷。大便失禁通常被一些家长误认为是腹泻。腹部检查时可扪及粪块。肛周和会阴部检查要排除脊柱裂。腹部放射学检查对那些肥胖或拒绝做直肠检查的患儿是有用的,可找到粪便潴留的证据。临床医生要消除患儿的恐惧,减轻患儿与家长的顾虑,给他们提供治疗的信心。儿童功能性便秘常是反复主观克制排便的结果。63%的慢性便秘儿童存在排便动力学异常或盆腔协同失调。直肠粪便进行性积累导致盆腔肌肉疲劳。肛门括约肌反应能力降低导致大便失禁。便秘儿童的生活质量较低,呈现一定程度回避社交的倾向。便秘儿童与就厕训练相关的焦虑情绪更强烈,并形成一种以拒绝为基础的处理方式。聚乙二醇(1～1. 5g/kg·d- 1 )治疗是有效的。维持治疗首选粪便软化剂。就厕训练通常是有好处的,值得鼓励。

而罗马Ⅱ标准中小儿功能性便秘的诊断标准:婴儿及学龄期前儿童,下列症状出现至少2周: (1)粪便主要为卵石样的硬粪块;或(2)排便次数每周2次或2次以下;和(3)排除器质性、内分泌或代谢性疾病。而小儿功能性粪滞留的诊断标准:自婴儿期至16岁之间,下列情况至少持续12周: (1)大块状的粪块排出,次数< 2 /周;和(2)病儿有意识地收缩盆底肌,抑制排便致粪滞留,久之,盆底肌无力,病儿借助臀肌挤压两侧臀部,呈现出一种抑制排便的独特姿势。病儿由于惧怕排便而尽可能减少排便次数,粪块便滞留积聚在直肠中。

诊断标准的改变:症状时限从12 周改为1 个月( < 4岁)或2个月( ≥4岁) ,是基于研究显示功能性便秘发现时间越晚,治疗成功率越低。Loening Baucke(2004)对儿童全科诊所的便秘儿童( < 4岁)进行研究,发现2岁前转诊的便秘儿童预后较佳,大便失禁儿童的康复常伴有较短的症状时限。最近一项有关便秘儿童的长期随访研究也发现转诊至专科诊所前症状存在较久的患儿,其治疗成功率降低。功能性粪潴留原先的诊断标准重视体位,是2个必须存在的诊断标准之一。罗马Ⅲ中,保持体位或过度克制排便的病史是6个诊断标准之一,其支持功能性便秘的诊断但并非所有患儿均需存在。就诊前,便秘多年的儿童可能长时间存在克制排便的行为,直肠已发生扩张并适应,不需要克制排便就可延迟排便。父母有时否认儿童存在克制排便的行为,将克制排便错认为试图排便,或未注意儿童的行为而无法叙述儿童是否存在克制排便。有报道称14%便秘儿童的父母无法回答潴留性姿态的问题,最近一项研究结果显示青少年并不了解过度克制排便行为的概念。在因便秘而失禁的5岁以上儿童中,超过20%的父母并未报告儿童克制排便的行为。过度克制排便系指较年长儿童仍克制排便但不一定表现潴留性姿态。大便失禁(无意识排出粪质至内裤)是功能性便秘最常见的表现之一,可见于84%的就诊患儿,给患儿及其家庭带来极大的痛苦。评估功能性粪潴留罗马Ⅱ标准适用性的2项研究均建议在修改标准时纳入大便失禁。失禁可作为功能性便秘严重程度和监测治疗有效性的客观标志。排便疼痛在引起粪潴留行为中具有重要的病史价值。排便前(体格检查时发现)或排便后(堵塞便桶或引起严重不适)存在大粪块是便秘儿童的一个关键特征,但不是一种症状。大粪块的排便疼痛导致儿童畏惧再次排便。在符合功能性粪潴留罗马Ⅱ标准的儿童中, 98%可见直肠中有大粪块。不同的医师可能对标准中的“大粪块”会有不同的定义,粪便“堵塞厕所管道”的提出即对粪块的大小提供了一个客观标准。

功能性便秘在儿科并不少见,但由于认识不足,未引起儿科大夫的足够重视。罗马Ⅲ根据年龄而划分的诊断标准较罗马Ⅱ标准更接近临床实际,可操作性更强。罗马Ⅲ标准的实施、推广对于提高我国小儿功能性便秘的诊治水平具有非常重要的指导意义。