肺炎链球菌肺炎

•耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）
中度耐药：头孢丙烯、头孢噻、头孢曲松、 新喹诺酮类； 高度耐药：万古霉素、替考拉宁。
二、支持疗法

卧床休息 补液 止痛 氧疗
三、并发症处理
感染性休克的治疗 ①补充血容量：输入低分子右旋糖苷、平衡 盐液、5%碳酸氢钠 ②血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明、 异丙肾上腺素 ③控制感染 ④糖皮质激素的应用 ⑤纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱 ⑥防止心功能不全
肺炎链球菌肺炎的表现有很大差异。老年人病情常较隐匿， 呼吸道症状偏少，而神经、循环和消化系统症状相对多见。 脾切除者罹患肺炎链球菌肺炎病情常呈激进型，可在12～ 18小时内死亡。
诊断
【诊断标准】 1、病史及症状：本病好发于青壮年男性和 冬春二季。起病前多有受凉史等诱因存在。 起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛。 咳嗽痰呈铁锈色。可伴有胸痛。 2、体征：体温升高，患处肺部叩诊呈浊音， 触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音和湿 罗音。
病 理(详见病理书P143)
分期

充血水肿期——黏液泡沫痰 红色肝样变期——铁锈色痰 灰色肝样变期——黏液脓痰 溶解消散期——稀薄白痰
病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕
少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成 为机化性肺炎
肺炎链球菌肺炎诱因

诱因：上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳 等病史。
2.呼吸系统症状 早期有干咳，少量粘液痰，典型者在发病2～3天时（红 色肝变期）咯铁锈色痰。胸痛呈尖锐的刺痛是胸膜受累， 胸痛相当常见，在深呼吸或咳嗽时加重，下叶肺炎刺激 膈胸膜，疼痛放射至肩部或下腹部，后者易误诊为急腹 症。，咳嗽、深呼吸时加重。
3.体征 病人急性病容，呼吸浅快，口唇青紫。肺实变时的体征为： 患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊出现支气 管呼吸音，干湿性罗音，累及胸膜时，可闻胸膜摩擦音。 休克型肺炎出现休克体征。
4.肺结核 5.肺癌
1.金黄色葡萄球菌肺炎（P24)
2.肺炎支原体肺炎(P25) （mycoplasmal pneumonia）
临床表现：起病缓慢，全身症状明显 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺 下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、 核酸杂交及PCR技术 病原体培养
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图1 d0
图 2 d3
图3 d10
肺泡内大量的曲霉菌丝
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4.肺结核：

多有全身症状，如午后低热、盗汗、疲乏无 力、体重减轻、失眠、心悸。 X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度 匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。


痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无 效。
5.肺癌：

一般不发热或仅有低热。有时痰中带血丝。
3.侵袭性肺曲霉病(P32) (invasive pulmonary aspergillosis)
宿主及高危因素 肺部症状和体征 胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或 培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定
侵袭性肺曲霉病CT表现的演变
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肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺炎， 典型病变呈大叶性分布，临床上表现为寒战、高 热、咳嗽及咳铁锈色痰。
1.全身症状 起病多急骤，寒战，继之高热，数小时内体温可高达 39～41℃，呈稽留热型，伴头痛、衰弱、全身肌肉酸痛。 部分病人有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等表现。病变广泛 者可因缺氧而引起气急和发绀。严重病人出现意识模糊、 烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状医学|教育 网整理。休克型肺炎以休克为突出表现。在发病1～3天， 病人血压突然下降到10.6/6.7kPa，（80/50mmHg），病人 表现烦躁不安、意识模糊、嗜睡、面色苍白、出冷汗、 四肢厥冷、少尿或无尿。有的体温不升，常无咳嗽、咳 痰现象。
3、辅助检查： ①胸部X线检查：早起见肺纹理增粗或受累的 肺段、肺叶稍模糊；典型改变为大片炎性 侵润影或实变影，以肺段或非也分布。② 血常规白血细胞比值增高。 ③痰细菌培养有肺炎链球菌生长。
鉴别诊断(详见表2-3-1，内科学P19、20)
1.金黄色葡萄球菌肺炎
2.肺炎支原体肺炎
3.侵袭性肺曲霉病
肺炎链球菌肺炎
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的 肺实质性炎症。通常起病急骤，以高热， 寒战，咳嗽，血痰及胸痛为特征。在X片胸 片中呈肺段或肺叶急性炎性实变。近年来 因为抗菌药物的广泛应用，使本病的起病 方式，症状以及X线改变均不典型。
病因和发病机制



肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→ 细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎
少数周围型肺癌X线影像类似肺部炎症。 痰脱落细胞和纤支镜检查等有助于诊断。


肺炎链球菌肺炎治疗
一、抗菌药物治疗 二、支持疗法 三、并发症处理
一、抗菌药物治疗
疗程：7—14天 首选：青霉素G或V，阿莫西林 可选：①头孢菌素类，头孢唑啉、头孢丙 烯、克孢克洛、头孢噻、头孢曲松。 ②新喹诺酮类，如左氧氟沙星、斯 帕沙星、莫西沙星、加替沙星。 ③红霉素、阿奇霉素、克林霉素。