腰硬联合麻醉在剖宫产中的应用

腰硬联合麻醉在剖宫产中的应用

摘要目的探讨腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的麻醉效果。方法回顾性分析实施剖宫产术98例产妇的剖宫产麻醉管理，观察麻醉前后的生命体征、血氧饱和度、患者恶心、呕吐、头痛等不良反应。结果98例产妇麻醉效果好，手术顺利，胎儿、母亲安全、术后无麻醉并发症。麻醉后17例患者有不同程度血压下降，经快速补液，麻黄碱应用予以纠正外，其余患者生命体征平稳，血氧饱和度>98%。结论腰硬联合麻醉起效快，药物用量少，对胎儿及母亲呼吸影响小，镇痛效果好，肌松良好，其麻醉后引起血压下降现象，经过控制推药速度，快速扩容，可以有效改善，腰硬联合麻醉在剖宫产术中应用值得推广。

关键词腰硬联合麻醉；剖宫产术；应用

随着社会的发展物质生活的提高，孕妇的营养过剩已成为普遍现象，随之而来巨大儿、胎头大的胎儿越来越多，产妇不愿忍受宫缩疼痛等原因使顺产率下降。近几年流行病学调查结果显示，我国剖宫产率呈逐年增加趋势。剖宫产手术多为急诊，手术麻醉既要考虑产妇的特殊生理变化，又要保障母婴安全。需要麻醉起效快、止痛完善、肌松良好，对母亲及胎儿呼吸功能无影响。经过十几年的临床麻醉经验总结，本院麻醉科在剖宫产术中实施腰硬联合麻醉，通过控制推药速度、麻醉前后快速扩容等措施，改善腰硬联合麻醉引起患者血压下降而致的呕吐、头痛等不良反应。腰硬联合麻醉在剖宫产手术中起效快，麻药用量小，对胎儿、母亲呼吸几乎无影响，止痛完善，肌肉松弛好，手术后不良反应少。现将麻醉科在剖宫产中应用腰硬联合麻醉的方法介绍如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取济源市人民医院产科2013年10月～2014年8月，在本科实施剖宫产手术的产妇98例，均为单胎。年龄最小20岁，最大42岁，平均年龄26.7岁。孕周36～41周，平均孕周38.5周。孕妇体重55～102 kg，平均体重69.8 kg。初次剖宫产72例，二次剖宫产26例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，所有患者均有剖宫产术指征，均无合并症。

1. 2 妊娠对麻醉的影响了解产妇凝血四项，心脏功能、肺功能情况。孕妇本身代谢增加以及胎儿缘故，孕妇耗氧比非妊娠妇女增加20%，储氧能力减少和氧耗的增加孕妇更容易发生缺氧[1]。妊娠脑脊液容量与麻醉平面呈负相关，妊娠腹内压升高可减少脑脊液容积，导致同剂量麻醉药阻滞平面上升，此特征是特定剂量局麻药可以超出预料的麻醉平面。

1. 3 麻醉前准备患者进入手术室后，麻醉师简要自我介绍，态度热情和消除患者恐惧心理，开放静脉通路，使用留置针，既可以防止液体通路因针头滑出血管外而致输液不畅，又能保障液体的快速输入。首先滴注复方林格氏液500 ml，连接心电监护仪测患者血氧饱和度，面罩氧气吸入，氧流量3～4

L/min。解释麻醉姿势的意义并指导患者麻醉体位的摆放，勾头蜷腿，双手抱膝，其间不中断氧气吸入。

1. 4 实施麻醉以髂骨最高点为标志，定为L2～3或L3～4间隙，用0.5%～1%利多卡因3 ml做皮试，再做皮下及肌肉浸润。将穿刺针在脊间隙中点与患者背部垂直，针尖向头端缓慢刺入，产妇多数年轻，针穿过黄韧带时落空感非常明显。硬外穿刺成功后，经硬外穿刺针置入27G腰穿针行蛛网膜下穿刺，见脑脊液流出后向头方向缓慢10～15 s注入0.75%布比卡因1.2～1.8 ml边推注边询问患者感觉，多数患者下肢有发热或麻木感。蛛网膜下腔注药完毕，取出腰穿针。头向置入硬膜外导管3.5～4 cm，妥善固定导管，以备术中随病情需要追加药物。

1. 5 麻醉管理麻醉操作完成，立即协助患者平卧，在5～10 min内利用体位调整麻醉平面。麻醉平面高于T4抑制患者呼吸。剖宫产的麻醉感觉阻滞平面达到T8即能达到满意的阻滞效果，可以解除宫缩痛，又不抑制宫缩，松弛腹部肌肉对胎儿无影响[2]。作者控制麻醉平面至T6，持续吸氧，快速补液。密切观察患者心率、血压、血氧饱和度变化，嘱医生推移子宫或倾斜手术床，防止胎儿压迫所致仰卧综合征发生。胎儿出子宫时，缩宫素20 U静脉滴注，由于外力对子宫的压迫，子宫血管开放，子宫收缩会发生羊水栓塞，及时发现患者打哈欠、咳嗽、血压下降等羊水栓塞先兆。胎儿出子宫后血压下降，收缩压98%，产妇及胎儿呼吸无影响。麻醉后血压平稳者45例。血压轻微下降，收缩压>85 mm Hg者37例；血压下降收缩压低于80 mm Hg以下者16例。经快速扩容血管活性药物应用5 min内均予以纠正。5例患者发生恶心、呕吐，应用盐酸阿扎司琼，静脉滴注10 min症状缓解，术后随访1 d，均无再发生呕吐。

3 讨论

剖宫产手术是临床常见手术，因支配子宫及盆腔的神经广泛，同时关乎两条性命，使该手术对麻醉的要求较高，需要麻醉效果确切，镇痛完善，肌肉松弛，以利手术医生及时娩出胎儿[3]。临床常用的麻醉方式有硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉，两种麻醉方式术后镇痛均具有较好效果且并发症少可满足手术要求。但硬膜外麻醉下行剖宫产手术，阻滞具有节段性及阻滞不完全，麻醉起效慢故麻醉并不理想。硬膜外麻醉具有术野暴露不良，肌松较差，胎儿取出困难，腹肌紧张和手术牵拉痛等使医生和产妇对麻醉不满意[4]。李绍文[4]在腰硬联合麻醉在剖宫产术中的临床应用分析一文中也提到：腰硬联合麻醉通过硬膜外-腰麻联合直接用细针将布比卡因注入蛛网膜下腔，局麻药直接作用于脊神经，麻醉起效快，肌肉松弛良好，麻药用量少。腰硬联合麻醉短时间内完善麻醉效果，可以在产妇平卧后即开始消毒、铺单，为胎儿的快速娩出赢得了时间。若手术期间超过腰麻时间，可通过硬膜外导管及时用药，使手术时间不受限制[5]。在临床工作中妊娠造成患者的脊椎生理曲度和脑脊液发生了改变，使患者脑脊液减少，腹内压升高，使特定剂量的局麻药获得较高麻醉平面。足月妊娠产妇蛛网膜下腔所需的局麻药比一般的患者少。为避免抽吸生理盐水或其他液体增加污染的机会，蛛网膜下腔注入的0.75%布比卡因为原液，只需以1 ml/10～15 s 的速度推注即可。通过观察和记录0.75%布比卡因1.2～1.8 ml缓慢推入蛛网膜

下腔与0.75%布比卡因2 ml加1 ml生理盐水蛛网膜下腔推注，麻醉后血压下降程度、麻醉效果，呕吐、血压下降等不良反应差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，通过麻醉前快速扩容，氧气的持续输入，药物推注速度的控制，麻醉平面的控制，避免了腰硬联合麻醉使患者麻醉后血压下降明显的不良反应。充分发挥腰硬联合麻醉在剖宫产术中的优势：麻醉起效快，麻醉药物用量少，对母亲、胎儿呼吸几乎无影响，止痛完善，肌肉松弛良好等，临床医生和患者满意，值得推广。

参考文献

[1] 达娃吾珠，蔺国英.全身麻醉在剖宫产术应用.西藏科技，2010（12）：49-50.

[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1313-1315.

[3] 顾文荣.腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的临床应用.辽宁医学院报，2010，31（5）：403-404.

[4] 李绍文.腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的临床应用分析.中国现代药物应用，2011，5（2）：131-132.

[5] 黄宇光，罗爱伦. 麻醉学.北京：中国协和医科大学出版社，2000：138-139.