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(收稿日期:2005203229)

·综述·

胆囊切除术后综合征

江海中,杨祖奎

【摘要】　临床有部分患者胆囊切除术后出现或重新出现与术前类似的症状,如恶心、呕吐、腹

胀不适、右上腹疼痛等称为胆囊切除术后综合征(post cholecystectomy syndrome ,PCS )。引起PCS 的原因分为两大类,一是胆胆管相关因素,如胆管结石、胆囊管残端过长、再生胆囊、胆道良性狭窄、胆道感染等;二是胆道外病因,包括肠道易激惹综合征、消化性溃疡、肝脏疾病、腹腔内粘连、冠状动脉疾病、膈疝等。临床诊断包括:B 超、静脉胆道造影、胃肠道钡餐检查、CT 、ERCP 、MRCP 、

MRI 等,一般都可找到确切的病因。通过药物、内镜或手术治疗能取得满意效果。有的病人也可

由精神因素引起,需进行精神病因检查及治疗。 【关键词】　胆囊切除术后综合征;病因;诊断;治疗

作者单位:400016重庆,重庆医科大学附属第一医院肝胆外科

胆囊切除术后部分患者可出现或重新出现轻微而非特异性的消化道症状,如恶心、呕吐、腹胀不适、右上腹疼痛,甚至典型的胆绞痛等,Bodvall

[1]

和

Hopkins [2]

称之为胆囊切除术综合征(post cholecys 2tectomy syndrome ,PCS )。PCS 的特点是反复发作

的上腹疼痛,疼痛经常局限于中上腹或上腹部。多数类似于胆囊切除前的腹痛性质,并可伴有一系列消化不良症状,如餐后不适、腹胀和大便次数增多等。绝大多数患者无黄疸和发热,但有时也可出现。肝功检查常无异常,部分患者不经治疗可自行减轻或缓解。

胆囊切除术后有胃肠道症状的病人相当常见,占PCS 总数的10%～50%,但绝大多数病人的症状

较轻,随着手术后时间的延长而逐渐减轻、消失。只

有不足5%的病人因症状持续需手术或内镜外科处理。

1　PCS 的原因

引起PCS 的原因分为两大类:(1)胆管相关因

素;(2)胆道外病因。1.1　胆道相关因素

1.1.1　胆管结石　胆管结石是PCS 的最常见原因,可能术前存在原发或继发结石而未发现,也可因术中牵拉挤压胆囊使细小结石滑入胆总管或术后再发结石所致,这些残留结石或再生结石有些可在数年内不引起临床症状,有些则出现轻微的胆管炎和胆管扩张。胆囊切除术后3年内出现症状,可能为原有存在的残留结石;3年后出现症状可能为再生结石。有人统计残留或再生结石占胆道次手术病例

的50%～90%。

1.1.2　胆囊管残留过长　胆囊切除时胆囊管残端以保留0.3～0.5cm为宜,一般胆囊管残留过长不会引起症状,但当残留的胆囊管有炎症或结石,则可出现上腹胀痛或出现感染症状。有时胆囊切除术时由于技术上的原因或胆囊炎造成胆囊管及颈部严重粘连,手术困难,甚至仅能切除大部分胆囊,残留仍有功能的胆囊颈及管部。此后残留部分可逐渐扩大,行胆囊造影时显影,即可称“胆囊再生”。Shawe2 Fenlon[3]对残留胆管过长和再生胆囊的45例病人的统计,结石发生率为22%,有症状的患者结石发生率更高。

1.1.3　胆道良性狭窄　文献报道早年开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)中,胆囊损伤的发生率达0.2%。随着技术的提高,损伤率逐渐下降。但随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystec2 tomy,LC)的广泛开展,胆管损伤的病例数量有所增加[4]。

开腹胆囊切除术中胆管损伤与下列因素有关:①解剖变异:胆囊管或高位汇合于肝总管,或汇入右肝管,或与胆总管并行,或胆囊管过短。这些变异易使胆囊管损伤;②出血:术中出血时若盲目钳夹而损伤胆管;③胆管缺血:Northover[5]研究肝外胆管的微循环,发现胆管的血液供应三支走行,一支在后面,两支在侧面。在胆囊切除或同时行胆总管探查时,过分游离胆总管两侧会影响胆管的血供,造成胆管的缺血、坏死和狭窄;④病理因素:急性胆囊炎胆囊结石在颈部嵌顿时,肝门区域胆囊三角明显水肿、组织脆弱,剥离时容易损伤胆管;或胆囊萎缩、纤维化,形成小胆囊,周围伴有大量瘢痕组织,使胆囊三角消失,以致胆囊紧贴胆总管,剥离时易损伤胆总管;或胆囊胆管内瘘,胆管远端有炎性狭窄等。以上几点都是手术造成胆管损伤的重要因素。

胆道良性狭窄也可由胆石症、邻近的炎症病变等非手术损伤所致,胆结石经Vater乳头移行或结石嵌顿时,可发生乳头炎并致纤维变狭窄性,引起乳头狭窄(即所谓狭窄性乳头炎)、十二指肠炎、十二指溃疡、急性胰腺炎、壶腹中隔炎、乳头旁憩室炎等炎性病变可累及乳头发生慢性炎变致乳头狭窄。

1.1.4　胆道感染　胆囊切除术后出现胆道感染多因未能清除原有病变或出现新的病变而继发细菌感染。术前本来就有与胆囊结石并有的一些炎症疾病,如慢性胰腺炎或胆道胃肠道瘘等,术前未诊断清楚,而术后继续存在并造成腹痛或胆道感染的表现,或胆肠吻合术后发生的上行性感染。

1.1.5　胆道功能紊乱　通常指胆道及乳头张力和运动障碍,长期以来,人们一直怀疑乳头内Oddi括约肌功能异常是PCS腹痛的原因。Rochner等[6]分析131例病人时,发现术后胆绞痛复发的病人有27%与Oddi括约肌功能紊乱有关。Khlebarov等[7]用吗啡诱发Oddi括约肌痉挛方法监测胆总管内的压力,结果表示:胆囊切除术后胆道内压储备功能消失,Oddi括约肌轻微收缩即可引起胆管内压升高。正常情况下,胆囊具储备浓缩胆汁及调节胆道内压功能,胆囊切除后,胆道内压主要由肝细胞分泌来维持,高于Oddi括约肌压力,从而使Oddi括约肌长期开放,胆汁不断进入胆道,同时由于胆汁储备场所的丧失,使有规律的消化功能受影响。胆囊切除术后,胆汁技术不断地进入十二指肠,加上胆囊与胃幽门的迷走2迷走放射弧破坏所致的幽门功能失调,空腹时胆汁在十二指内瘀积,返流进入胃破坏胃粘膜屏障碍。Benjamin等[8]测定结果表明,正常人24h胃液p H≤2者为71.3%,p H≥4者为6%,胆囊切除术后未出现消化道症状患者组24h胃液p H≤2者为59.7%,p H≥4者为正常对照组的7倍,达40%。

Wang等[9]通过内镜下测定Oddi括约肌压力研究胆囊切除术后胆道运动功能,证明胆囊切除术后腹痛、上腹痛不适可能与胆道动力障碍有关。同时证明胃泌素的升高与此有关。持续胆道内压增高,致Oddi括约肌出现痉挛,引起类似胆石症的临床表现,上腹痛较短,发作频繁,发作与精神因素如焦虑、紧张及精神不安有关。

1.2　胆道外原因　引起PCS的胆道系统以外因素包括功能性和器质性疾病,常见有胃十二指肠消化性溃疡、胰腺炎、隔疝、肠道易激综合征、肝脏疾病、腹腔粘连和冠状动脉疾病等。由于胆道系统内的疾病与胆道系统外的疾病可以并存,因此发现这些疾病不一定说明原有的胆道系统内的疾病的诊断是错误的,但这些疾病是引起PCS常见的原因。

肠道易激惹综合征是常见的PCS胆道外非器质性病因,主要是胆道植物神经功能紊乱所致,典型的症状为腹痛和腹泻或便秘。

PCS还可由一些少原因引起,如胆囊切除术后Vater壶腹内胆总管末端与胰管间的中隔发生炎