重症患者营养支持
危重症患者的肠外营养(PN)支持治疗
肠外营养（PN）的应用时机
• 对于营养风险较高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6 分），若48~72 h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质 的 60% 时，建议给予SPN。
• 对于胃肠功能严重障碍且不能使用 EN 的重度营养不良患者， 建议尽早启动 PN。
• PN 相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程 污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂 养是预防感染的重要举措。
• 预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益。 • 较长时间PN治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化
PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法 。
• 为减少肝功能损害的发生，应避免长时间过高热量及过量葡 萄糖的摄入，适当调整 PN 处方，如使用中/长链或结构脂 肪乳剂或鱼油脂肪乳剂。
• 在允许的情况下，尽可能保持经口进食或经胃肠道支持喂养 ，补充熊去氧胆酸等利胆药物以减少胆汁淤积均可减少肝功 能损害的发生。
肠外营养（PN）的停止时机
• 持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关 肝病的风险就越大。
肠外营养（PN）的输注途径
• 中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平 ，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险。
• 单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率。 • 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的穿刺风险较低，
感染性并发症较少，是较长时间 PN 输注的主要途径。
肠外营养（PN）相关感染性并发症
肠外营养（PN）的配制方法
• 与单瓶输注相比，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生 ，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN建 议的应用模式。
危重症患者的营养支持和护理
营养不良在ICU患者中的发生率
~
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
营养支持 治疗的意义
促进伤口愈合
减少损伤的 分解代谢反应
改善消化道结构
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养评估的方法
主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能
肠内营养的管理
推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45° 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性
肠内营养的管理
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
营养支持的原则和途径
（一）危重症患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
危重症患者的营养支持
发挥肠内营养和肠外营养的优势，提高营养支持效果。
精准营养支持
利用先进的监测技术，实现精准的营养摄入和代谢监测。
未来研究方向
01
02
03
04
营养支持对危重症患者免疫功 能的影响。
新型营养制剂的研发与应用。
营养支持与危重症患者预后的 关系。
营养支持过程中的并发症预防 与处理。
THANKS
肠道功能受损
危重症患者肠道功能可 能受到损伤，导致营养
摄入不足。
营养需求增加
危重症患者处于高代谢 状态，营养需求增加，
但摄入量往往不足。
并发症风险
营养支持过程中可能出 现并发症，如感染、代
谢异常等。
营养支持的展望
个体化营养支持
根据患者的具体情况制定个体化的营养支持方案。
新型营养制剂的研究
研发更符合危重症患者需求的营养制剂。
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危重症患者的营养支持
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2024-01-11
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目 录
• 引言 • 危重症患者的营养评估 • 危重症患者的营养支持方式 • 危重症患者的营养支持效果 • 危重症患者营养支持的挑战与展望
01
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引言
危重症患者的营养需求
高能量需求
维生素和矿物质需求
危重症患者由于疾病和应激反应，常 常处于高代谢状态，需要更多的能量 来维持生命活动。
评估营养支持的效果。
03
随机对照实验法
随机将患者分为实验组和对照组，对实验组患者进行营养支持，对照组
不接受营养支持，比较两组患者在结局指标上的差异，以评估营养支持
的效果。
05
危重患者营养支持的原则
危重患者营养支持的原则危重患者营养支持是在重症病情下提供适当的营养支持，以维持高代谢和高能耗状态，促进患者恢复健康。
在危重患者中，营养支持是一项复杂而至关重要的治疗手段，能够改善患者的临床结局、减少并发症、提高生存率和促进康复。
危重患者的营养支持原则主要包括以下几个方面：1.提供足够的能量：危重患者代谢速率相对正常人增加，急性期和康复期的能量需求很高。
根据患者的能量消耗情况，评估每日能量需求，并通过合适的途径供给足够的能量，以满足患者的代谢需求。
2.合理控制蛋白质摄入：蛋白质是组织修复和恢复功能的基本物质，对危重患者而言尤为重要。
患者在急性期和康复期均需要足够的蛋白质来保持氮平衡和支持免疫功能。
根据患者的病情和代谢情况，评估每日蛋白质需求，通过静脉或肠道途径供给合适的蛋白质。
3.维持水电解质平衡：水和电解质的稳定是维持细胞功能和生理平衡的关键。
危重患者由于高能耗和高代谢率，容易出现水电解质紊乱。
经过严密观察和检测，及时纠正水和电解质的紊乱，确保维持患者的水电解质平衡。
4.合理选择途径和速度：危重患者的消化功能通常受损，可能无法经口进食，因此需要选择适当的途径供给营养。
如口服、胃肠道、肠外等途径，根据患者的具体情况进行选择。
同时，逐步增加营养支持的速度，以避免过度负荷和消化系统的不适应。
5.个体化营养支持：危重患者具有很高的异质性，不同的病情和代谢状态需要个体化的营养支持。
在制定营养支持计划时，应结合患者的病情、年龄、性别、营养状况等因素进行评估，制定个性化的营养计划，以最大限度地满足患者的营养需求。
6.多学科合作：危重患者的营养支持需要由多个学科共同参与，如医生、营养师、护士、药师等。
各学科应密切协作，及时进行营养评估、调整和监测，确保患者得到恰当的营养支持。
综上所述，危重患者营养支持的原则主要包括提供足够的能量、合理控制蛋白质摄入、维持水电解质平衡、合理选择途径和速度、个体化营养支持以及多学科合作。
重症监护病房患者营养支持的最新进展与挑战
重症监护病房患者营养支持的最新进展与挑战在重症监护病房（ICU）中，患者的病情往往危急且复杂，身体处于高度应激状态，营养支持成为了治疗过程中至关重要的一环。
随着医学研究的不断深入和临床实践的积累，重症监护病房患者营养支持领域取得了显著的进展，但同时也面临着一系列的挑战。
一、最新进展1、营养评估的精细化过去，对重症患者的营养评估主要依赖于一些简单的指标，如体重、血清蛋白水平等。
如今，随着技术的进步，出现了更多精细化的评估方法。
例如，通过间接测热法可以准确测量患者的能量消耗，为制定个体化的能量供给方案提供依据。
此外，肌肉质量和功能的评估、细胞免疫功能检测等也逐渐被纳入营养评估体系，有助于更全面地了解患者的营养状况和代谢需求。
2、早期营养支持的重要性得到重视研究表明，在重症患者入住 ICU 后的 24 48 小时内启动营养支持，能够显著改善患者的预后。
早期营养支持可以减轻应激反应，维护肠道屏障功能，减少感染并发症的发生。
因此，临床医生越来越倾向于在患者病情允许的情况下尽早开始营养支持治疗。
3、肠内营养的优化肠内营养是重症患者营养支持的首选方式。
近年来，在肠内营养的实施方面有了许多改进。
例如，采用幽门后喂养可以减少胃潴留和反流误吸的风险；选择合适的肠内营养制剂，根据患者的病情和胃肠道耐受情况调整配方，如高蛋白、富含免疫营养成分的制剂等。
同时，为了提高肠内营养的耐受性，采取了一些辅助措施，如缓慢递增喂养速度、使用促胃肠动力药物等。
4、免疫营养的应用免疫营养是指在营养制剂中添加一些具有免疫调节作用的营养素，如谷氨酰胺、ω-3 多不饱和脂肪酸、精氨酸等。
这些营养素可以调节炎症反应，增强免疫功能，有助于改善重症患者的预后。
目前，免疫营养在烧伤、严重创伤等患者中的应用已经取得了一定的成效，但对于其在其他重症患者中的疗效仍存在争议，需要进一步的研究来明确。
5、营养支持途径的创新除了传统的鼻胃管、鼻肠管喂养外，经皮内镜下胃造口术（PEG）和经皮内镜下空肠造口术（PEJ）等微创技术的应用越来越广泛，为长期需要营养支持的患者提供了更好的选择。
icu患者营养支持
icu患者营养支持ICU（重症监护室）患者是指那些因为严重病情需接受高度监护和治疗的病人。
由于其身体的应激反应和代谢状态的改变，ICU患者往往具有高度的营养需求和风险。
因此，为了促进患者的康复和提高治疗效果，ICU患者的营养支持显得尤为重要。
一、营养支持的重要性ICU患者处于危重状态，病情严重，身体消耗大。
如果不能得到及时和恰当的营养支持，患者的营养供给将不足，而营养缺乏又会直接影响患者的免疫力、抗病能力和康复速度。
因此，ICU患者营养支持的重要性不言而喻。
二、ICU患者的营养需求1. 蛋白质需求：ICU患者所需的蛋白质摄取量较普通病人要高出许多。
蛋白质是组成体内各种酶、激素、抗体等的基本物质，能够促进伤口愈合、提高免疫功能。
因此，给予ICU患者足够的蛋白质摄取是非常重要的。
2. 能量需求：ICU患者由于处于危重状态，身体消耗极大。
为了满足患者的能量需求，可以根据患者的具体情况调整热量的供给。
但是，过高或者过低的能量供给都会影响患者的康复进程。
因此，给予适量的能量供给是非常关键的。
3. 微量元素需求：ICU患者的代谢紊乱常常伴随着微量元素的丢失或者紊乱。
因此，及时补充患者所需的微量元素，如锌、铁、铜等，对于患者的康复十分必要。
4. 维生素需求：ICU患者由于病情严重，通常会伴随着维生素的丢失。
维生素是机体正常功能发挥所必需的，特别是维生素C、维生素B 群、维生素K等。
因此，给予适量的维生素补充也是ICU患者营养支持的重要环节。
三、ICU患者的营养支持策略1. 早期肠内营养：对于ICU患者，早期肠内营养是非常重要的。
研究表明，早期肠内营养可以减少感染的发生，提高患者的康复率。
因此，如果患者的胃肠功能正常，可以适量给予肠内营养。
2. 蛋白质补充：ICU患者所需的蛋白质摄取量较高，可以通过肠内或者肠外途径给予充足的蛋白质。
对于无法摄取足够蛋白质的患者，可考虑使用肠外途径补充蛋白质。
3. 能量供给：ICU患者的能量消耗较大，需要根据患者具体情况合理调整能量的供给。
神经外科重症患者的营养支持【共44张PPT】
病专用配方的条件下，选择标准EN配方。如果有电解质紊乱，需要根
据肾衰以及伴随的电解质状况进行针对性选择，如限制液体；低磷、低
神经外科重症患者的营养支持
• 一、概述 • 二、神经外科重症患者消化系统评估及处
理 • 三、神经外科重症患者营养评估 • 四、营养支持策略及流程 • 五、EN支持疗法途径、监测与并发症处理 • 六、肠外营养的应用
一、概述
• 神经外科重症患者（如重型颅脑创伤、 脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等） 常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激 反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊 乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而 使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增 加，影响临床结局。
调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。
年ASPEN重症患者营养支持疗法指南认为含免疫调节成分
配方可以在创伤性脑损伤（TBI）患者中使用。其他营养
素也有有益于神经外科重症患者的报道，但缺乏更多临床
应用的证据。胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，参
与体内多种生化反应。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息
抗氧化作用的维生素和微量元素外，对于铁、钙、维生素
B1、维生素B12、脂溶性维生素（A、D、K）、叶酸也需要
进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和叶酸的缺
乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险。
•
6、特殊营养素：与神经重症患者密切相关的特殊营
养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫
肠内外营养路径的选择与方案设计
（2）可选用窄谱的敏感抗生素，用量不宜过大，疗程不宜过长；
欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002
3 ×（身高cm/2.
年 肠外肠内营养学会（ASPEN）
重症患者营养支持
目前建议将临床营养支持改称“营养治疗”，包 括三个方面：
临床营养支持的发展
⑴补充性营养支持：即对原有营养不良或因疾病 (如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充；
通过估算和测定每日基础能量消耗（BEE） 来评价估计机体的能量需求。
能量需要量的确定
25-35kcal/kg·d Harris-Benedict公式：测定基础代谢率 间接能量测定仪
过度喂养的危害
危重症患者能量供给认识
许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血 糖；
早期采取允许性低热卡原则；
障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与B羟丁 酸降低； 高血糖和糖利用障碍 胰岛素抵抗现象； 机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速 分解消耗； 糖异生明显增强：血糖明显增高。
脂肪代谢紊乱
急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制；
脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加；
甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明 显特征。
危重患者营养支持（一）
二十世纪重症医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
临床营养支持的发展
1968 年Dudrick与Wilmore创用静脉营养后，解 决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的 难题,带动了营养支持的发展；
体内激素水平的变化
交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放 下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素释放增
加，使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消耗， 葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白质合成缓慢， 分解加速，血糖增高； 多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改 变。
危重症患者的“护”生之道：做好营养支持
危重症患者的“护”生之道：做好营养支持在医院里，我们常常能看到一些需要危重病房的患者，他们可能是因为严重的创伤、手术后的恢复、感染或其他原因导致生命垂危。
这些患者需要特殊的护理和支持，其中营养支持是至关重要的一环。
本文将深入探讨危重症患者的营养需求和如何通过正确的护理来满足这些需求，以帮助他们尽早康复。
第一部分：为什么危重症患者需要特殊的营养支持？1.1营养与康复的关系营养是我们身体正常运作的基础。
在健康的状态下，我们通过饮食摄取各种营养素，如蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质，以维持身体的功能和健康。
然而，当患者变得危重时，他们的身体面临着更大的挑战。
1.2危重症患者的身体状况危重症患者可能经历了严重的应激反应，免疫系统失调，炎症反应等。
这些生理变化会导致身体的代谢率升高，能量消耗增加，蛋白质分解加速，容易出现营养不良。
因此，危重症患者需要更多的营养支持，以帮助他们对抗疾病，促进康复。
第二部分：危重症患者的营养需求2.1能量需求危重症患者通常需要更多的能量来满足身体的需求。
这是因为他们的代谢率升高，需要更多的能量来维持基本生命功能，如体温调节、呼吸、心跳等。
因此，在危重症状态下，患者的每日能量需求明显增加。
2.1.1代谢率增加当患者处于危重状态时，他们的身体会产生应激反应，这导致代谢率的升高。
这种代谢率的增加旨在帮助身体应对疾病和损伤，但也导致了更高的能量需求。
2.1.2疾病引发的能量消耗危重症患者通常伴随着高热、大量的蛋白质分解和免疫系统的活跃。
这些因素进一步增加了能量的消耗。
例如，发热会导致能量需求增加，以维持体温的稳定。
2.1.3计算每日能量需求为了满足危重症患者的能量需求，医疗团队通常会进行严格的计算。
这包括考虑患者的年龄、性别、体重、身高和疾病严重程度等因素。
根据这些数据，医疗团队能够制定个性化的饮食计划，确保患者获得足够的能量来维持生命和康复。
2.2蛋白质需求蛋白质对于危重症患者尤为重要。
重症ICU患者的营养支持策略
重症ICU患者的营养支持策略随着医疗技术的不断进步，重症监护病房（ICU）的治疗水平也逐渐提高。
在重症ICU中，患者往往处于高度危险状态，一方面需要进行合理的治疗，另一方面也需要足够的营养支持来维持其生命体征的稳定。
本文将就重症ICU患者的营养支持策略进行论述。
一、重症ICU患者的营养需求重症ICU患者的营养需求与一般患者相比存在较大差异。
他们往往处于高度应激状态，代谢率增加，能量消耗明显提高。
因此，营养支持策略应该重点关注以下几个方面：1. 能量需求：重症ICU患者的能量需求普遍较高，应根据其具体的情况进行精确计算。
一般情况下，采用公式计算能量，比如Harris-Benedict公式。
2. 蛋白质需求：重症ICU患者的蛋白质需求也相对较高，蛋白质具有促进修复和免疫功能的作用。
根据研究，重症ICU患者每日的蛋白质摄入量应在1.2-2.2g/kg之间。
3. 微量元素和维生素：重症ICU患者通常需要额外补充微量元素和维生素，以满足其正常代谢的需要。
补充钙、锌、铁、维生素C等有助于提高免疫力和促进伤口愈合。
二、重症ICU患者的营养支持策略针对重症ICU患者的营养需求，通常可以采取以下策略来进行营养支持：1. 肠内喂养：对于重症ICU患者，如果肠道功能正常，一般应首选肠内喂养。
肠内喂养有助于维持肠道屏障功能，减少感染发生的风险。
通过鼻饲管或肠造瘘管给予患者适当的糖类、脂肪和蛋白质等营养物质。
2. 肠外营养：有些重症ICU患者的肠道功能受损，无法耐受肠内营养，此时可采用肠外营养。
肠外营养通过静脉途径给予营养物质，可以确保患者获得足够的营养。
但需注意，肠外营养不适合长期应用，应在肠道功能恢复后尽早切换到肠内喂养。
3. 营养监测与调整：对于重症ICU患者，营养支持应该是个体化的，需要根据患者的具体情况进行定期的营养监测。
包括监测体重、血清蛋白、血糖等指标，以及评估患者的营养状况与食欲。
在营养监测的基础上，及时进行调整，以确保患者获得充足的营养。
护士如何提供危重症患者的营养支持和代谢调节
护士如何提供危重症患者的营养支持和代谢调节背景介绍危重症患者是指身体机能严重紊乱，生命体征不稳定，需要严密监护和治疗的患者。
在危重症护理过程中，提供适当的营养支持和代谢调节是非常重要的一环。
本篇文章将介绍护士在提供危重症患者营养支持和代谢调节方面的工作.营养支持的重要性对于危重症患者来说，营养支持是十分关键的。
恰当的营养支持不仅可以提供体能需求，还能增强患者免疫力、促进伤口愈合、减少感染发生率，并改善预后。
而护士作为病患的直接照护者，承担着重要的营养支持工作。
营养评估在提供营养支持之前，护士需要对患者进行全面的评估。
评估内容包括患者的身高、体重、BMI指数、全身炎症反应指标等等。
通过这些指标，护士可以得出患者的营养状态，并制定相应的饮食计划。
营养支持方式营养支持方式主要分为两种：肠内营养和肠外营养。
肠内营养肠内营养是指通过口服或鼻饲管给予患者营养物质。
这种方式可以继续维持消化系统的功能，促进肠道健康，但对于严重消化道疾病或功能不全的患者可能无法实施。
肠外营养肠外营养则是通过静脉途径给予患者营养物质。
这种方式适用于无法经口或经肠道摄入足够营养的患者，具有补充能量、蛋白质和其他营养物质的优点。
代谢调节危重症患者因为疾病的缘故，常常会出现代谢紊乱的情况。
护士需要密切监测患者的生化指标，如血糖、电解质、酸碱平衡等，并采取相应措施进行调节。
例如，对低血糖患者可以适当增加葡萄糖输液的速度；对高血糖患者可以给予胰岛素治疗。
护士的角色护士在危重症患者的营养支持和代谢调节中扮演着重要的角色。
护士需要掌握相关的专业知识，了解适宜的营养计划，并监测患者的病情和反应。
同时，护士还需与营养师、医生等其他专业人员进行紧密合作，以确保患者能够获得最佳的营养支持和代谢调节。
总结危重症患者的营养支持和代谢调节对于患者的康复和预后至关重要。
护士作为危重症患者的主要照护者，在营养支持和代谢调节方面发挥着重要作用。
通过合理的营养评估、营养支持方式的选择和适当的代谢调节，护士可以为危重症患者提供有效的护理，提高患者的康复率和生活质量。
重症医学科：ICU患者的营养支持
重症医学科：ICU患者的营养支持ICU 患者通常存在病情严重特点，部分患者存在消化功能障碍无法自行进食，为保证患者机体正常代谢，需要积极为患者实施营养支持干预。
但是很多人不了解重症医学科ICU患者营养支持相关内容。
需要进行相关知识科普，提升ICU患者关于营养支持的了解。
什么是营养支持？营养支持顾名思义就是指在患者无法自行进食或者摄入不足的情况下，通过其他方法，如静脉、肠道等方式，为患者提供机体正常代谢所需要的营养物质，保证患者能够维持机体各项指标正常。
重症医学科营养支持的开始时间营养支持患者通常具有一定的病情危重性，例如经历严重的创伤，烧伤，感染以及急性疾病等，患者往往会出现严重的机体代谢障碍，以高代谢高消耗为主。
这部分患者多处于昏迷状态或者存在吞咽障碍，造成无法进食。
患者进入ICU后，医生会根据患者的实际情况，为其开展营养评估工作，通过评估结果对其是否存在营养风险进行判断。
如果存在营养风险，通常会在患者初期治疗后24-48h开展。
但是如果患者血流动力学不稳定或者患者存在严重的代谢紊乱，再或者存在肝肾功能异常者，这种情况不建议为患者实施营养支持。
常见的营养支持方式有哪些？ICU患者的营养支持通常被分为2种，第一种为肠内营养支持，第二种为肠外营养支持。
前者在实施过程中主要是利用肠道实现营养吸收，后者在实施过程中主要是利用静脉进行营养补充。
（1）肠内营养支持，该种营养支持方式患者通过口服营养素或者利用管饲方式进行能量供应。
针对ICU患者，如果其为胃肠功能正常且具有良好的耐受性，这种情况下，可以为患者使用肠内营养支持。
如果患者处于清醒状态或者能够正常地吞咽且能够正常消化吸收能够经口进食者，均建议使用肠内营养支持。
针对无法经口进食者，如气管插管，昏迷，胃排空障碍等，可以结合患者实际情况为患者选择适合的营养液实施鼻胃管、口胃管营养支持。
很多人在电视上看到ICU护士通常会拿着肠内营养混悬液或者肠内营养乳剂（TPF-T）的情况，但是大多数人均不了解其内部成分。
重症患者的营养支持——如何保证患者的营养需求
重症患者的营养支持——如何保证患者的营养需求重症患者的营养支持是一个复杂的治疗过程，需要医护人员合作、患者积极配合才能达到预期的效果。
下面我们将从营养支持的方式、营养需求和注意事项等方面对重症患者的营养支持进行详细的介绍。
一、营养支持的方式1.口服营养补充剂：适用于营养不良轻度的患者，口服营养补充剂可以提供充足的能量、蛋白质、维生素和矿物质等营养素，帮助患者满足身体的营养需求。
2.静脉营养支持：适用于营养不良严重或者胃肠道功能受损无法口服的患者。
静脉营养支持的方式是将营养液通过静脉输注进入患者体内，以提供患者所需的营养素。
3.胃肠道营养支持：适用于轻度的胃肠道功能障碍患者。
胃肠道营养支持的方式是将营养液通过胃管或肠管输送进入患者的胃肠道，以帮助患者摄入足够的营养素。
二、营养需求1.能量需求：重症患者的能量需求较普通人群更高，主要是因为身体处于高度应激状态，需要更多的能量来维持生命活动。
营养支持治疗过程中，需要根据患者的具体情况和医生的建议合理控制能量的摄入量，避免营养过度或不足的问题。
2.蛋白质需求：蛋白质是维持身体正常生命活动的重要营养素，重症患者需要更多的蛋白质来维持免疫系统的正常功能。
在进行营养支持治疗时，需要注意蛋白质的摄入量，以保证患者的蛋白质需求。
3.维生素和矿物质需求：重症患者免疫系统功能下降，容易感染，因此需要足够的维生素和矿物质来维持免疫系统的正常功能。
在进行营养支持治疗时，需要注意维生素和矿物质的摄入，以满足患者的营养需求。
三、注意事项1.选择合适的营养支持方式：根据患者的具体情况和医生的建议选择合适的营养支持方式，以提高治疗效果和预后。
2.合理控制营养素的摄入量：在进行营养支持治疗时，需要合理控制营养素的摄入量，避免营养过度或不足的问题。
3.注意营养素的平衡：不同营养素之间的比例和平衡对于患者的康复和预后非常重要。
在进行营养支持治疗时，需要注意各类营养素的平衡，以保证患者的营养素需求得到充分满足。
重症监护患者的营养支持与护理策略
重症监护患者的营养支持与护理策略现代医学技术的进步使得对重症监护患者的救治更加及时和有效，然而，在重症监护期间，患者的身体逐渐崩溃，免疫力下降，而营养支持成为了维持生命必不可少的一部分。
本文将就重症监护患者的营养支持与护理策略进行介绍。
一、重症监护患者的营养需求及困难1. 重症监护患者的特殊情况在重症监护期间，患者常常面临多器官功能衰竭、高能耗状态以及先天性或获得性疾病引起的其他问题。
这些因素导致了他们的身体无法正常摄取和吸收足够的营养物质。
2. 营养需求重症监护患者由于器官功能受损和机体应对应激反应增强等原因，其能量消耗较普通人要高得多。
此外，他们也需要额外增加蛋白质、维生素和矿物质等营养物质的摄入，以促进伤口愈合、代谢调节和晚期恢复。
3. 面临的困难许多重症监护患者由于不能进食或进食受限，在摄取营养方面面临很大的困难。
还有些患者可能存在肠功能不全，吸收能力减弱，胃肠道排空延迟等问题，导致摄取的营养物质不能有效吸收利用。
加之重症患者遭受着极其不适的治疗过程，如血液透析、手术创伤等，他们对食欲常常缺乏，并容易出现呕吐和腹泻等问题。
二、重症监护患者的营养支持策略1. 营养评估在给予重症监护患者提供个体化营养支持时，首先要进行科学全面的营养评估。
这包括查看患者是否存在厌食或摄入不足、体重下降情况以及实验室检查结果等因素。
通过评估，可以确定患者的营养目标和制定合适的营养计划。
2. 合理膳食设计根据重症监护患者的具体情况，医疗专业人员需要设计一份合理膳食。
在满足能量需求的同时，还要考虑蛋白质、维生素、矿物质和纤维素等其他营养物质的提供。
常用的方案包括高能量高蛋白液态饮食、肠内/外营养补给和氨基酸输注等。
3. 提供足够水分除了提供足够的营养物质外，对重症监护患者来说，水分补给也是非常重要的。
大量流失的水分会导致他们更加容易发生多器官功能障碍，特别是肾功能损害。
因此，在制定营养计划时，必须确保患者得到足够的水分摄入。
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来自循证医学的建议
推荐意见：重症病人急性应激期营养支持 应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）
在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需 要适当的增加（30-35 kcal/kg•day）。 （C级）
支链氨基酸与芳香族氨基酸比值明显下降。
胃肠道功能改变
胃肠动力障碍；
消化腺分泌功能受抑制；
应激性溃疡； 肠道菌群失调，屏障功能障碍，肠道细菌移位， SIRS,MODS。
营养不良的评估方法
病史：饮食习惯，酗酒，体重变化； 人体测量：身高、体重、理想体重、体重指数、 皮褶厚度、上臂围、握力及肌肉饱满度； 实验室检测：白蛋白，胆固醇，甘油三酯，血 红蛋白，淋巴细胞计数； 氮平衡：氮平衡=氮摄入(g)-氮生成(g)或=[蛋 白质摄入(g)/6.25]-氮生成； 免疫功能评价：T细胞功能测定等。
能量需要量的确定
25-35kcal/kg· d
Harris-Benedict公式：测定基础代谢率
间接能量测定仪
过度喂养的危害
危重症患者能量供给认识
许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血 糖； 早期采取允许性低热卡原则；
控制营养治疗中的高血糖； 兼顾患者脏器功能状况、需求与耐受。
临床营养支持的发展
早期临床营养支持：侧重于对热卡和多种基本营 养素的补充； 现代临床营养支持 ：超越了以往提供能量，恢 复 “正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免 疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥 着“药理学营养”的重要作用； 目前建议将临床营养支持改称“营养治疗”，包 括三个方面：
机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速 分解消耗； 糖异生明显增强：血糖明显增高。
脂肪代谢紊乱
急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制；
脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加； 甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明 显特征。
蛋白质分解
出现明显负氮平衡，机体能量消耗依赖于肌肉蛋 白及细胞结构的大量分解，骨骼肌迅速萎缩； 急性期蛋白合成在早期显著增加，但总体净蛋白 合成降低；
小 结
营养不良是危重病人普遍存在的现象，是 影响预后的独立危险因素。
评估营养状况，不要拖延营养支持开始的 时间。
危重疾病状态下营养与代谢改变
在应激状态下，危重病人体内的分解代谢与合成 代谢仍然是共存的，只是打破了既往生理状态下 的平衡，主要表现为分解代谢明显高于合成代谢， 出现了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖、脂肪的 动员和分解加速、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消 耗、每日氮丢失可高达15-30g/d，相当于蛋白质 约90-180g/d，导致严重的能量与营养的负平衡， 进一步导致营养状况的迅速下降，出现不同程度 的营养不良，生理功能受损。营养支持途径 Nhomakorabea选择原则
肠外营养支持 ：parenteral nutrition, PN， 通过外周或中心静脉途径 。
肠内营养营养支持 ：enteral nutrition, EN， 通过喂养管经胃肠道途径 。
由于对营养作用认识的加深、营养制剂的改进和 对机体代谢改变的了解,营养供给的途径也在改 变:营养支持的选择金标准约以每10年为一阶段 出现一次改变： 20世纪70年代：当患者需要营养支持时,首选静 脉营养； 20世纪80年代：当患者需要营养支持时,首选周 围静脉营养； 20世纪90年代：当肠道有功能,且能安全使用时, 使用它； 当前： 应用全营养支持,首选肠内营养,必要时 肠内与肠外营养联合应用。
营养不良类型及诊断
蛋白质营养不良：内脏蛋白含量与免疫机能降低， 人体测量正常，见于急性，以往营养状况良好病 人； 蛋白质-能量营养不良：人体测量异常，但血清 蛋白维持正常，见于慢性消耗； 混合型营养不良：严重的危及生命的营养不良， 骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均明显减少，多器官功 能受损，感染发生率高。
体内激素水平的变化 交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放 下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素释放 增加，使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消 耗，葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白质合成缓 慢，分解加速，血糖增高； 多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改 变。
能量代谢障碍 肝细胞有氧代谢障碍：导致葡糖糖的有氧氧化 障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与B羟丁 酸降低； 高血糖和糖利用障碍 胰岛素抵抗现象；
住院病人营养不良发生率
40-50%的住院病人存 在营养不良 老年病人 50% 呼吸道疾病 45% 炎性肠病 50% 恶性肿瘤 85% 危重病人 40-100%
临床营养支持的必要性
营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并 成为一独立因素影响重症患者的预后； 及时、合理的营养支持有助于降低重症患者 营养不良的发生及改善预后； 不当（如延迟、过多）的营养支持将导致累 积能量负平衡的加重，从而影响患者的预后。
危重症患者营养支持的时机
原则：经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与 血流动力学基本稳定，水、电解质与酸碱严重失 衡得到初步纠正后及早开始营养支持（呼吸、循 环相对稳定及内环境紊乱基本纠正后）；
时间：一般在有效复苏与初期治疗24-48小时后 可考虑开始。
危重症患者不宜营养支持的情况
复苏早期、血流动力学尚未稳定、特别是容量复 苏尚不充分时； 存在严重的代谢紊乱如应激性高血糖尚未得到有 效控制，严重酸中毒等； 存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症 未予肾替代治疗的患者，不当应用将使器官功能 障碍加重甚至衰竭。
营养支持在临床应用中存在的常见问题
营养素供给不足或不当;
营养素供给过多(过度营养同样有害) ； 将白蛋白作为氮源;
偏重肠外营养而忽视了肠内营养的重要性；
由营养支持带来的并发症的处理。
来自循证医学的建议
推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营 养不良，需要给予营养支持。（C级） 推荐意见：重症病人的营养支持应尽早开 始。（B级）
临床营养支持的发展
⑴补充性营养支持：即对原有营养不良或因疾病 (如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充； ⑵维护性营养支持：因疾病危重,分解代谢率高, 分解代谢高于合成代谢或是由于疾病、手术不能 经口进食5 d 以上(如胃存在幽门梗阻),机体极 需营养,而因分解代谢高,达不到组织合成； ⑶治疗性营养支持：某些营养物质如谷氨酰胺、 鱼油、赖氨酸等有药理性作用,称之为药理性营 养,有明确的治疗性作用。
营养支持途径的选择原则
只要胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正 常摄食的重症患者，应优先、尽早考虑给予肠内 营养；
肠内营养不可实施时才考虑或联合应用肠外营养。
能量代谢与能量需要
能量的产生来自于：碳水化合物、脂肪和 蛋白质。能量代谢中消耗氧气并产生二氧 化碳。
通过估算和测定每日基础能量消耗（BEE） 来评价估计机体的能量需求。
营养支持在治疗措施中的地位
在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不 良……），营养支持成为一些疾病的主要治疗手 段，理应与其他治疗同等重要，应及时或提前给 予；
及时补充优于事后纠正
危重病人营养支持目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能； 纠正已存在的营养不良,阻止进行性蛋白质- 热 量的消耗,调整和改善病人的代谢状态(包括液体 和电解质),减少并发症的发生率和缩短住院日； 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫 功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展 与转归 。
危重症患者营养支持原则
维持机体水、电解质平衡为第一需要； 控制应激性高血糖：应激性高血糖是ICU患者普 遍存在的问题，任何形式的营养支持均应配合使 用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平(6.11～8. 13mmol/L)可明显改善重症患者的预后； 合理的能量供给：实现重症患者有效营养支持的 保障； 不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官 功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU 及住院时间，最终增加病死率与医疗费用。
危重患者营养支持（一）
广西中医学院附属瑞康医院重症医学科 2011
二十世纪重症医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
from Sabiston Textbook of
Surgery
临床营养支持的发展
1968 年Dudrick与Wilmore创用静脉营养后，解 决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的 难题,带动了营养支持的发展； 40多年来，营养供给的方法、制剂与基础理论都 在不断地改进,对临床疾病的代谢改变也都有深 入的研究,使临床营养支持的理论、策略都有很 大进步； 2006年,中华医学会重症医学分会推出了“危重 病人营养支持指导意见”,并进行相应推广教育。