肠外营养和肠内营养

肠外营养的方法
不超过2周的肠外营养，可采用周围静脉补给
营养：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基 酸、10%葡萄糖和10%～20%脂肪乳剂。长 期的肠外营养及高渗性营养液（20%～35% 葡萄糖）应采用中心静脉插管，24小时连续 滴注。导管可经颈内静脉和锁骨下静脉等途 径放置到上腔静脉。
常用肠外营养制剂
TPN治疗中的并发症
②脂肪代谢紊乱


a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即十八碳三烯酸, 花 生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸 缺乏时可最突出的症状是面 , 胸部出现湿疹样皮炎 , 同时可有腹泻 , 皮肤 干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞 脆性增加等. b.高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热 ,急性胃肠道溃疡,血小板
推荐1：任何原因导致胃肠道不能使用时，肠
外营养（TPN）是其首选和主要的营养支持 途径，并应尽早开始（24小时内）。（B级） 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐 减少及至停止肠外营养，并向肠内营养或经 口摄食过渡。（D级）
肠外营养的适应症
无法从胃肠道正常进食者：如短肠综合症、消化道 先天性畸形、严重腹泻、肠瘘等。 消化道需要休息或功能障碍者：如溃疡性结肠炎、 消化道大出血、长期腹泻等 。 高代谢状态者：如严重烧伤 、多发性创伤、大手术、 严重感染 。 特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰等。 癌肿病人在手术前后、放射治疗或化学治疗期间胃 肠道反应过重时也可应用 。
肠 外 营 养 和 肠 内 营 养
的适应症，并发症及防治
肠外营养 又称胃肠外营养
(PN)
指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基
酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素 和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。 它可以分为完全胃肠外肠营养(TPN)和部分胃 肠外肠。 TPN:是指从静脉途径供给病人每天所需的所 有的营养物质。
6微量元素
在人体内量很少，却是体内代谢的重要物质，
缺乏时，将引起各种症状与不适。主要有9种， 现使用多为复方制剂。多种微量元素注射液 （安达美）、微量元素磷（格列福斯）。
7丙氨酸谷氨酰胺注射液（力肽）

20%力肽是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必 须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后 与载体溶液一起输注。
TPN治疗中的并发症
2、感染性并发症及处理 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症
TPN治疗中的并发症
3、代谢并发症: ①糖代谢紊乱 a. 高渗性非酮症昏迷 (NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性 昏迷(HHNC) b. 低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖 , 而胰岛 素半衰期较长所致(反跳性低血糖)

TPN过程中的临床观察及生化检查


生化监测:
根据病情是否稳定，监测钠 钾 氯 肌酐 血糖 肝功能全项 血脂 Ca Mg P 血小板 血常规 凝血试验 血气分 析
全身营养状态评价 不定期查:血清氨基酸谱

必需脂肪酸及血氨

肠内营养
EN的定义是指：经胃肠途径提供能量及营养
素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘 三种方式 .

输入途径
1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补
充。 2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被 稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的 限制保证机体对热量及营养物质的需要
TPN治疗中的并发症






1、与导管有关的并发症及处理: 空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停
氨基酸注射液
名称 含氮量 8.5%乐凡命 14g 11.4%乐凡命 18g 15.2g 绿支安
5.6%肾病AA 支链AA（3AA） 安平10%复方氨 基酸注射液
渗透压
约810mmOsm 约1130mmOsm
特点
18种平衡氨基酸 18种平衡氨基酸 适合创伤应激状 态下氨基酸补充
6.7g 6.8g 15.3g 3.87g 875 921
减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负 荷综合症.
TPN治疗中的并发症



③蛋白质代谢异常 a.高血氨症 由于体内缺乏精氨酸 , 天门冬氨酸 ,谷氨酸 , 干扰鸟氨 酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高 ,应加用 精氨酸治疗. b.肾前性氮质血症 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜 , 可使机体来 不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.
1葡萄糖
为碳水化合物，提供能量和生物合成所需的
C原子，是TPN主要热能的来源。每克葡萄 糖代谢可产生热量4.1Kcal，但葡萄糖代谢必 须依赖胰岛素，对糖尿病手术或创伤所致的 胰岛素不足的病人，必须补充外源性胰岛素。 常用的葡萄糖注射液的品种 ： 10％、25％、 50％葡萄糖液
2脂肪乳

静脉用脂肪乳系由注射用大豆油经注射Fra Baidu bibliotek卵磷脂乳 化并加注射用甘油制成的灭菌乳状液体，它除提供 能量和生物合成的C原子外，还提供必需脂肪酸。 每克可提供热量9.3Kcal，尚可帮助脂溶性维生素的 吸收，辅助治疗动脉粥样硬化、脂肪肝，防止长期 输入电解质、氨基酸所引起的皮炎、湿疹、生长不 良等症与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率， 节约机体蛋白质的消耗，纠正负氨平衡，对防止体 重下降有显著作用。常用有10%～20%脂肪乳剂。
TPN治疗中的并发症
④电介质紊乱
⑤代谢性酸中毒 ⑥微量元素缺乏
TPN治疗中的并发症
4、肝、胆系统并发症 a. 胆汁淤积性肝炎 主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞
内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异 常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门 脉周围纤维化，
配制中注意事项
配制TPN时，最好是同一个厂家的产品混合在一起 相对稳定。因不同厂家生产的脂肪乳、氨基酸和葡 萄糖的相容性也不一致。 维生素C与维生素K1注射剂不能同时加入到TPN中。 因为维生素C具有较强的还原性，与维生素K1混合 后可生产氧化还原反应，而致维生素K1疗效降低。 水溶性维生素与维生素K1也不能同时加入到TPN中。 因为水溶性维生素中都含有维生素C，维生素B12 等均与维生素K1发生氧化还原反应。
9种EAA
亮氨酸，异亮氨 酸，结氨酸
含有20种左旋结构氨基酸, 满 足肝功能衰竭状态下的特殊 代谢需要
力太
丙氨酰谷氨酰胺
4电解质：
主要作用是维持血液的酸碱平衡和电解质平
衡，保持机体内环境的稳定，其需要量根据 丢失量加以补充，按“平衡”的原则确定。 目前常用电解质品种：10%氯化钠注射液， 10%氯化钾注射液，10%氯化钙注射液，25 %硫酸镁。

肠道屏障受损
长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱
折变平,肠壁变薄使, 肠道的屏障结构受损。 对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前 认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮 食,或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期 间应用谷氨酰胺.
TPN过程中的临床观察及生化检查
全身情况 呼吸 循环 体温 脉搏 体重及营养状况的测定 液体出入量 血栓性静脉炎 导管位置及插管部位的观察 输液速度及输液泵 胆囊B超
危重病人能量补充原则
推荐6
，重症患者急性应激期营养支持应掌 握 “允许性低热卡”原则 20 ~ 25 kcal/kg•day (84~105 kJ/ kg•day) 被认为是 多数病人能够实现的能量供给目标，在应激 与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的 增加，至30~35 kcal/kg•day (125~146 kJ/kg•day)。（B/C级
TPN治疗中的并发症
5、肠道屏障受损:
肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠 道。 同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、 免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内 毒素向外转移。 当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋 巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症 应答反应。
谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能能量来源 生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞保持正常免疫功能的前提 补充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能, 从而有利于改善病人 的预后

指南推荐
推荐意见1．接受肠外营养（TPN）的危重病
人应早期足量静脉补充药理剂量的Gln（A级） 推荐意见2 静脉补充Gln能够降低急性胰腺炎、 多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后的 继发感染率（B级）
5 维生素

在机体代谢和生理功能上占有重要地位。三大营养 成分的正常代谢以及某些生化和生理功能的进行都 需要有各种维生素的参与，处于应激状态（如手术、 烧伤、败血症等）的危重病人，维生素的需要量则 显著增加。人体所需维生素有脂溶性和水溶性两大 类。为了制剂稳定，适宜临床使用，现临床使用为 复合维生素制剂，品种及规格：注射用水溶性维生 素（水乐维他），脂溶性维生素注射液（维他利匹 特）。

b.胆石症 是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤 积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥.

c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等， 以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂 肪变性. 处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.
营养液的输入方式


三升袋的输入: 配制: 在洁净台中完成 顺序: 微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳
葡萄糖和氨基酸输液转移至三升 袋
脂肪乳转移至三升 袋
注意全过程应严格无菌操作

配制中注意事项(1)钙和磷酸盐制剂应分别加入不同的溶液内 稀释，以免发生沉淀反应，在氨基酸和葡萄糖混合后，肉眼 检查袋内有无沉淀生成。(2)混合液内不要加入其他药物（抗 生素等一些治疗药物)。(3)脂肪乳中不要加入任何阳离子电 解质。(4)水溶性维生素只能选用葡萄糖注射液(脂溶性维生 素、脂肪乳剂)作为载体。(5)加入液体总量≥1.5L，混合液中 葡萄糖最终浓度为 10%~23%，有利于混合液的稳定。(6)混 合液最好现用现配，应于24小时内输完，最多不超过48小时， 而且应放在4 ０C冰箱保存,输注前提前１小时冰箱取出。(7) 配好的TPN袋上注明床号、姓名及配制时间。(8)六大营养物 质组成，为了确保TPN使用的安全性和有效性，不主张添加 其他药物，也不宜在静脉输注营养液的线路中加入其他药 物。
脂肪乳剂注射液
产品名称 浓度
英脱利匹 特
总能量 kcal 2000
3000 1950
pH值 6.0-8.5
6.0-9.0 6.5-8.7
渗透压
mosm/kg.H2 O
20%
350
310 273
英脱利匹 30% 特 力能 20%
3氨基酸：

是构成蛋白质的基本单元，也是合成机体内抗体、激素、酶 类和其它组织的原料，在体内有特殊的生理功能，是维持生 命的基本物质。人体所需氨基酸按生理功能分为必需氨基酸， 半必需氨基酸，非必需氨基酸三类。供给氨基酸的同时还必 须供给足够的非蛋白热卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止输入 的氨基酸代谢供给热量，造成浪费。为使机体保持正氨平衡， 所输氨基酸必须是有一定比例的复方制剂，必须含有8种必 需氨基酸和2种半必需氨基酸，同时还要提供非必需氨基酸， 才能具有较高的生物值。目前常用氨基酸的品种：复方氨基 酸注射液（18AA），复方氨基酸注射液（9AA），复方氨 基酸注射液（6AA)
肠内营养支持具有下述优点



1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及 代谢调节. 2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化, 改善和维持 肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易 位的作用.无导管败血症的顾虑. 3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体重 增长和氮潴留均优于TPN. 4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉.