针灸治疗慢性功能性便秘临床思路

诊断前至少６个月中最近３个月有症状发作。应包括 以下两个或以上症状：①至少２５％的排便有努挣；②至少 ２５％的排便为硬粪块；③至少２５％的排便有不完全排空感； ④至少２５％的排便有肛门直肠阻塞感；⑤至少２５％的排便 需手助排便（如手指排便、支托盆底）；⑥每星期排便少于３ 次。不用泻药软粪便少见。不符合肠易激综合征（ＩＢｓ）的诊 断标准。 作为独立性疾病，针灸治疗慢性功能性便秘有必要明确 分型，深入理解其生理病理机制。因为针灸腧穴和操作方法 的选择不仅要辨证，更要辨病，两者融会贯通，才能提高疗 效。为针灸学术的发展开拓新思路。 １９９９年ＲｏｍｅＩＩ标准将慢性功能性便秘分为慢传输型、 出口梗阻型（包括弛缓性、失弛缓性）和混合型Ｈ１。２００６年 ＲｏｍｅＩＩＩ标准仍以临床症状为基础进行分类，并进一步强调 精神心理因素的影响¨Ｊ。还有许多学者主张应将肠易激综
秘针灸的起效时间、中期疗效、远期疗效及平台期长短均有 差异，不可一概而论。临床实践显示：慢传输型和肠易激综 合征便秘型起效时间相对较快，失弛缓性次之，弛缓性较慢， 伴随心理障碍的患者起效亦慢。目前针灸界对国际疾病分 类中的慢性功能性便秘病的治疗经验还积累不多，结合肛肠 科诊断技术，建立符合中医理论特点的疗效评价方法来研究 不同治疗方案、不同病变类型的疗效差异，才有可能回答慢 性功能性便秘针灸治疗的优势类型。
４综合治疗。优化方案
在笔者查阅的６８篇文献中，配合灸法１４篇，配合电针９ 篇，针药结合８篇，配合穴位注射３篇，配合罐法３篇，配合 理疗２篇，配合耳压２篇，配合药物贴敷２篇，配合埋针１ 篇，配合推拿１篇。其中毫针刺法配合灸法、电针及药物的 频率较高。 学贵精，业贵勤，医贵变通。针灸科的医生不应该只局 限于用“针”治病，要根据患者的具体情况，在针灸治疗的基 础上，积极适时地配合其他各种疗法｜７ Ｊ。人体的自我调整与 修复能力有一定限度，对于进入平台期、病程较长、病情复杂 的患者来说，单一的针刺或艾灸方法刺激量较小，已不再适 用。而综合疗法疗效互补，可充分激发机体的调节系统。对 于慢性功能性便秘，综合针灸疗法种类繁多，目前临床上的 选择具有一定的盲目性，“综合”不等于“杂合”，所以必须优 化方案，进一步研究各种综合针灸疗法治疗慢性功能性便秘 的作用特点和最佳适应证。
较小，指由于结直肠动力不足、盆底肌肉功能紊乱或肠道高 敏性造成，存在确定的病因病理、诊断分类，末发现明显器质 性病变，是一种独立性疾病；而症状性便秘是多种疾病的一 个症状，包括器质性便秘、继发性便秘和功能性便秘中由于 精神或内分泌因素所引起的部分。
慢性动能性便秘（病） 症状性便秘（症状）
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囊囊；§功能性便秘｝０器质性便秘｝ｉ继发性便秘｝＝＝＝；：ｌ｜ ｈｗ……ｎ，一 竹… ※∥：；：Ⅳ．Ⅳ。＊，点∞１７：ｏ ｌ慢性功能性便秘的诊断标准｛罗马Ⅲ）口】
过临床实践，多方面进行考察，才能对针灸治疗慢性功能性 便秘的疗效做出合理的评价。
６观察针灸治疗慢性功能性便秘的优势类型
基于针灸医生所接触的便秘大多属于症状性便秘，多数 情况作为其他疾病的兼症而给予针灸干预，较少有机会治疗 国际疾病分类中属于功能性胃肠疾病的便秘病，由此产生针 灸治疗功能性便秘疗效较好的总体印象和评价，功能性便秘 往往被看作是针灸可以独立治疗就能获得治愈或临床治愈 的疾病。我们的临床初步观察，作为国际疾病分类中的慢性 功能性便秘，由于患者病变处于不同的动力学机制、不同中 医证型、伴随不同程度心理障碍，其病理情况非常复杂，无法 对针灸治疗便秘病的疗效作一概而论的评价。同时对于病 变部位主要在结肠、直肠，还是二者兼有之的情况，在考虑选 穴时应有所区别。对具体患者而言，其病理环节主要在功能 失调，还是退行性变化，是否伴有精神障碍，都要在选穴及治 疗方法选用和组合中加以考虑。而且各种类型的功能性便
２慢性功能性便秘是独立性疾病，应明确分型
由于中医学对疾病的认识方法不同，对疾病的命名有其 自身固有的特点，大部分是以临床症状和体征来命名，与西 医学有明显的差异＂Ｊ，其中“便秘”就是以主症命名的。所 以在中医学理论体系中便秘被认为是一种症状，而不是一种 病。 但是“对症处理”并不能解决所有问题，因此不能简单 地认为便秘只是一种症状。要认识这一点，首先应打破目前 便秘的分类，即功能性便秘、器质性便秘和继发性便秘，而分 为慢性功能性便秘和症状性便秘两类。这里所指的“慢性功 能性便秘”并不等同于一般意义上的“功能性便秘”，其范围
作者简介：金洵（１９８２一），女，２００８级博士生，主要从事针灸治疗 慢性功能性便秘的研究 通讯作者：王玲玲（１９４９一），女，教授，博士生导师，主要从事针灸临 床研究
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部取穴，俞募相配，并在此基础上辨证配穴，调气通腑。 但也不町忽视一些频次少或是６８篇文献中根本没有提 到的穴位，如长强、会阳、中髂、下髂、腰俞、十七椎等。以上 穴位的主治中明确提出可以用于治疗便秘或肛门疾患，尤其 适用于出口梗阻硬便秘；而天枢、大肠俞等频次高的穴位则 更宜于慢传输犁便秘或肠易激综合征便秘型。所以不同类 型的慢性功能性便秘针灸处方的核心是不同的。 针灸治疗慢性功能性便秘以毫针刺法为主，虽各具特 点，目的都是“气至病所”．主要体现在两个方面：①直接刺 激病变部位，如芒针深刺天枢、大肠俞，因为便秘属肠腑受 病，病位深在，非长针不能得之∞１；②通过针感传导间接刺激 病变部位，针刺感应通过一定的方向和距离，达到患病之处 后，常会受到良好效果，反之疗效则差。 综上所述，慢传输型便秘以改善结肠功能为主，取穴主 要在脐水平面Ｅ下及胃经远端穴位，部位偏上，可深刺；失弛 缓性和会阴下降旨在改善盆底肌肉功能，以八髂穴深刺为 主，部位偏下，使针感向肛ｆ】附近传导较佳；肠易激综合征便 秘型取穴同慢传输型，但其属于肠道高敏性，浅刺即可；失弛 缓性便秘患者的心理障碍更为突出１６１，所以伴随心理障碍和 失弛缓性便秘更宜配合督脉调神通阳。
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２００３：３．
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合征便秘型纳入为第四种类型。 针灸界对于慢性功能性便秘的认识相对滞后，许多报道 难以确定所涉及的便秘是何种类型，前置称谓种类繁多。笔 者以“便秘”及“针”为关键词查阅了中国期刊网１９７９年至 ２００７年相关文献６８篇，其中只有１５篇文献明确慢性功能性 便秘的类型，占２５％。而这１５篇文献均是在２００２年之后才 发表的，说明近５年慢性功能性便秘的类型才在针灸治疗中 逐步得到关注。
Ａ
【中图分类号】Ｒ２４６．１
慢性功能性便秘（ＣＦｃ）是指大便干燥，排出困难，３天 以上排便一次，末发现明显器质性病变的一种排便障碍。我 国慢性功能性便秘患者占人群的２％～１０％，并呈逐年上升 趋势…，是临床一大病症。其针灸治疗的探讨和研究开始较 早，取得了一定的成绩，但是由于针灸界对慢性功能性便秘 病因病机认识的局限性，未能在理论上和疗效等方面产生重 大突破。因此，本病的针灸之路仍漫长和艰难，现就其临床 思路方面进行探讨。
３不同类型慢性功能性便秘针灸取穴和操作方法 具有差异
笔者所查的６８篇文献中，穴位频次由高到低排列依次 为：天枢（６５．７％）、大肠俞（５０．８％）、支沟（４６．３％）、上巨虚 （３０．２％）、足三里（２７．Ｏ％），以上五穴的使用频率均超过 ｌ／４，构成了慢性功能性便秘针灸处方的核心。目前针灸治 疗慢性功能性便秘以胃经和膀胱经的特定穴为主，多采用局
识。精神因素可使肠神经系统异常，或影响消化道激素调 节；心理障碍尤其是焦虑叮增加盆底肌群的紧张度，导致排 便障碍Ｍ１。个体主观的病感可以源于内在的客观病变，也可 以由精神心理因素的异常引起，而且个体对症状的敏感性和 耐受性不同，所以患者的主观感觉并不一定真实反应疾病本 身，便秘患者更是如此。这也能解释为什么实验室检查如结 肠传输实验、排粪造影、直肠肛管测压等与患者临床症状的 改善并不完全符合。因此慢性功能性便秘的疗效评价必须 包括患者精神心理状态的评估。 慢性功能性便秘治疗目的在于改善症状，提高生活质 量，如果只是实验室指标的改善，对于患者来说毫无价值。 所以患者的主观感觉，包括重要临床症状、若干兼症的组合、 治疗的总体满意度和生活质量等，对比单一生物学指标具有 更明确的临床意义，将有助于客观评价针灸干预措施的效能 及优势【８１，因为兼证和患者精神心理状态的改善是药物无法 兼顾的。 但是临床症状、若干兼症的组合、治疗的总体满意度和 生活质量等都属于软指标，它们的测量不同于胆固醇、血糖 这一类的硬指标，具有更大的模糊性。由软指标综合而来的 复合指标在量化方法上也更为复杂，需要按照一定的科学方 法和程序，对指标进行筛选，赋予不同指标合理的权重¨Ｊ，通
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文章编号：１００５明５７（２００８）０８枷３５旬３
・思路与方法・
针灸治疗慢性功能性便秘临床思路
金洵，王玲玲 （南京中医药大学针药结合实验室，南京２１００２９）
【摘要】 通过对目前针灸治疗慢性功能性便秘现状的分析，提出治疗慢性功能性便秘的思路。慢性功能性便秘是独立性疾
病，应分型论治，不同类型慢性功能性便秘针灸取穴和操作方法具有差异；慢性功能性便秘病理复杂，需要综合治疗，逐步形 成优化方案；临床研究中建立合理的疗效标准，对于优化治疗方案，观察针灸治疗慢性功能性便秘的优势类型十分必要。 【关键词】 针灸疗法；慢性功能性便秘；类型；临床思路 【文献标识码】
５建立合理的疗效评价标准
目前针灸界评价慢性功能性便秘的疗效标准多以《中 药新药临床研究指导原则》为依据，也有参照《中医病证诊 断疗效标准》（１９９４）、《便秘诊断治疗暂行标准》（１９９１）、 《中华肛肠病学》等文献。主要从三个方面进行评价：便秘 相关的主证、兼证、实验室检查。 慢性功能性便秘是一种身心疾病，与精神心理因素密切 相关。笔者以篇名“便秘”及“心理”为关键词，查阅了中国 期刊网１９７９年至２０ａｒ７年的相关文献，共有２２篇，占便秘文 献的Ｏ．４％，最早的一篇是发表于１９９６年。精神心理状态在 慢性功能性便秘诊疗过程中的作用在近１０年来逐步得到认