案例分析考核——社区获得性肺炎(daan)
一例社区获得性肺炎病例谈论
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1、肺部感染、其他待除; 2、2型糖尿病； 3、高血压病3级（极高危组）。
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治疗方案
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9
治疗方案
2020/11/14
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体温
体温变化趋势图
38.5
38
37.5
37
36.5
36
35.5
1
2
➢既往史: 3年前发现肺结核,治疗后病愈（稳定期）(具体用
药不详)；高血压；糖尿病；
➢个人史： 吸烟史30余年，3-4包/天，饮酒史30余年，2瓶
啤酒/天，已戒烟酒10年 ➢过敏史、家族史:
无特殊
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➢入院前5天：无明显诱因始出现发热，体温最高达40.0℃，伴畏 冷、寒战，伴咳嗽、咳痰，痰少；
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➢4.16（D13） ➢病情：体温：37°C；无明显咳嗽、咳痰，无畏冷、 发热等不适，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，未 闻及胸膜摩擦音,晨空腹血糖14.6mmol/l, 餐后2h血糖 12.8mmol/l ➢辅助检查:复查血常规正WBC:5.8×109/L;NEU%:75.2%。 ➢患者肺部感染已得到控制于D14出院带药继续治疗
呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，查血常规 WBC：
13.74×109，NEU%:89.9%。
➢治疗方案：美洛西林舒巴坦钠粉针5g
莫西沙星针4g
氨溴索片（沐舒坦）30mg po bid
桉柠蒎肠溶软胶囊（切诺）0.3g tid
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病例分析：社区获得性肺炎
CAP。
诊断
判断病原体： • 大约50%CAP病例并不能明确病原，因此需根据可能的病原
菌选择适当抗菌药物。 • 虽然约50%CAP病例在发病前有上呼吸道病毒感染史，但仅
有小部分（2-15%）CAP为病毒感染。
治疗原则
1.尽早开始抗菌药物经验治疗。 2.住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检
查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。 3.轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现
显著改善并能口服时改用口服药。
治疗-非药物治疗
1、患者教育： 戒烟；休息；向患者强调多饮水的重要性，鼓励患者保持充 足的热量和营养摄入；鼓励患者咳嗽排痰。
2、补水和营养： 评估患者的失水情况，需要时给予静脉补液，维持水电解质 平衡。长期住院治疗的患者可能需要营养支持，可采用肠道 （包括鼻/胃管饲）或胃肠外营养。
3、氧疗 4、机械通气：重症病例合并严重呼吸衰竭 5、促进排痰
治疗-药物治疗
相伴情况Βιβλιοθήκη 病原宜选药物可选药物
不需住院， 肺炎链球菌，
无基础疾病， 肺炎支原体，
青年
嗜肺军团菌，
流感嗜血杆菌
青霉素；氨苄（阿莫） 第一代头孢菌素±大环内酯类 西林±大环内酯类
不需住院， 同上；革兰阴
有基础疾病， 性杆菌；金葡
疗程
• 抗感染药物一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5 天停药，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指标。
• 对于门诊治疗的轻中度患者，推荐疗程5-7天。 • 对于普通细菌如肺炎球菌感染，或无铜绿假单胞菌、MRSA
感染风险的重度患者，一般疗程7-10天。
3.王嘉楠-一例社区获得性肺炎患者的病例分析
• CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难， 血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗
经验性治疗 目标性治疗
感染 病程
预防用药
高危患者
可能感染
确诊感染
经验性治疗应参考既往经验、本地区流行 病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗 菌药物进行抗感染治疗
初始经验性抗感染治疗的建议
不同人群 1青壮年、无基础病 常见病原体 肺炎链球菌、肺炎支原体、 流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 初始治疗抗生素的选择 青霉素类；大环内酯类、第一、 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类
1g
250ml，1/12 小时 静脉滴注 11.16-11.21
氨溴索注射液
祛痰 标准桃金娘油 肠溶胶囊（成 人装）
30mg，3/日 300mg，3/日
静推 口服
11.16-12.01 11.16-12.10
作
用
药品名称
胸腺五肽注射液 奥司他韦胶囊 连花清瘟胶囊 血必净注射液 10mg，1/日 75mg，2/日 1.4g，3/日 50ml
二代头孢菌素单用或联合大环内 酯类；呼吸喹诺酮类、；β内酰 胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或 联合大环内酯类；三代头孢菌素 单用或联合大环内内酯类。
初始经验性抗感染治疗的建议
不同人群 常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择 三代头孢菌素单用或联合大环 内酯类；呼吸喹诺酮类联合 氨基糖甙类； β内酰胺类/ β 内酰胺酶抑制剂单用或联合 大环内酯类；厄他培南联合 大环内酯类 具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺 抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、 哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/ 舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等） 联合大环内酯类，必要时还可联合 应用氨基糖甙类； 具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺+ 喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星 +氨基糖甙类 4需入住ICU的重症患者： A阻：无铜绿假单孢菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性 杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支 原体、流感嗜血杆菌、金葡菌
一例社区获得性肺炎患者病例讨论
qd
bid
0.4ivgtt bid
qd
40mg st
注射用间苯三酚
80mg st
人血白蛋白
10g
st
患者体温变化
争论
抗菌药物选择的合理性 抗菌药物用法用量的合理性
12.23
12.24 12.25 12.6 12.27 12.28 12.28 12.30
阿莫西林克拉维酸钾 1.2g ivgtt q12h
诊治经过
12.28(D6) 患者腹泻，同时伴上腹不适，考虑 左氧氟沙星副作用，停嘱。查体：BP 123/86mmHg
诊治经过
12.30〔D8〕患者诉尿频、尿痛，无腹泻，无咳嗽、 咳痰，无发热，咽痛，上腹部稍胀痛不适，查体： 咽部无充血，治疗上予以三金片口服。
诊治经过
12.31〔D9〕患者诉尿频、尿痛，无腹泻，无 咳嗽、咳痰，无发热，咽痛，上腹部无胀痛不 适。WBC 10.26*10^9/L N 8.92*10^9/L N% 87% Hb 92g/L PLT 320*10^9/L,尿常规正常， 应患者要求办理出院。
➢ 这类药物疗效的评价参数为T>MIC(或%T>MIC ➢ 要去除病原菌，治疗药物浓度必需维持在MIC以
上，维持的时间即浓度在MIC以上的时间甚为关 键 ➢ 在一般状况下，在临床当40％～50％时间体内 血药浓度超过了MIC时，药物的疗效到达最正确， 但不同的药物各有差异
总药量不变通过增加给药次数可增加 TAM％〔%T>MIC)可获得更高的细菌学疗效
诊治经过
12.26(D4) 患者咳嗽减轻，无发热，咽痛明显减轻， 上腹部稍胀痛不适，精神、睡眠一般，食纳差。查 体： BP 121/82mmHg,咽部稍红. WBC 19.03*10^9/L N 18.24*10^9/L N% 95.8% Hb 105g/L CRP 194.7umol/L BCN 13.5mmol/L UA 566.0umol/L Cr 157umol/L ALB 30.8g/L 医嘱予以 输注白蛋白
病例分析：例社区获得性肺炎患者的病例分析课件 (一)
病例分析：例社区获得性肺炎患者的病例分析课件 (一)病例分析是医学诊断和治疗过程中的重要内容，在病例分析过程中，我们可以通过检查患者的病情，分析病因，制定治疗方案，以达到治愈患者的目的。
今天我们就来讲一下一例社区获得性肺炎患者的病例分析。
一、患者基本情况本例患者男性，年龄60岁，无明显过敏史或家族史，平时身体较健康。
二、病情发展过程患者因咳嗽、发热两天于2019年1月10日入院。
入院后查体温38.5℃，心率105次/min，呼吸频率22次/min，血压115/75mmHg，左肺部听诊所及，无明显湿啰音，其他检查结果均正常。
三、检查结果1、血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例82%。
2、胸部CT：左肺下叶及胸膜下多发阴影，有明显炎性浸润，实变征明显，结合患者临床表现，符合社区获得性肺炎。
3、痰液检查：痰培养阳性，分离到肺炎链球菌。
四、治疗过程患者确诊为社区获得性肺炎，给予静脉头孢菌素、经口抗生素及对症治疗，病程中给予支持性治疗。
经过一个月的治疗，患者体温正常，胸部CT复查提示肺部炎症吸收。
五、诊断与治疗1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎是指指在社区中既不在医院工作或住院、也不居住在长期护理机构的人，在社区环境中发生的肺炎。
该病的病原体种类较多，常见的有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌和淋球菌等致病菌。
2、治疗方法治疗方法主要包括抗感染治疗和支持性治疗。
抗感染治疗是最主要的治疗方法，应根据病原体及其药敏试验结果选择抗生素，使用过程中应注意药物副作用及耐药性的问题。
支持性治疗主要包括液体支持、氧疗及维持水电解质平衡等。
六、总结本例社区获得性肺炎患者最终治疗效果较好。
在临床诊治过程中，我们需要注意早期诊断、早期给予抗感染治疗和合理的支持性治疗，以提高治疗效果。
同时，由于该病易于复发，患者出院后需要加强自我护理，保持室内外清洁卫生，避免接触呼吸道病毒和增强体质等。
社区获得性肺炎案例分析
一、CAP的概念与病原学
• 社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺 实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包 括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺炎。
• CAP是最常见的呼吸道感染之一，指住院前及 住院48小时内出现肺部炎症。
结构性肺病
铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌
近期应用抗生素 耐药肺炎链球菌、肠道革兰氏阴性、铜绿假单胞菌
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常见病原体感染的临床表现
• 肺炎链球菌肺炎：突发高热、寒战， 肌肉酸痛。体温可高达40～41℃。 最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有 痰呈铁锈色。 • 肺炎支原体肺炎：起病缓慢，有发热、阵发性刺激性咳
➢血清学标本的采集:采集间隔2-4周急性期 及恢复期的双份血清标本，主要用于非典 型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的 测定。
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检测结果判定—确定
• ① 血或胸液培养到病原菌 • ② 纤支镜或人工气道吸引标本：
• 细菌>105cfu/ml（2+） • BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+） • PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+） • ③ 呼吸道标本培养：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌; • ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度升高≥ 4倍 • ⑤血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度升高≥ 4倍;
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CAP有关研究指南
中华医学会呼吸病学分会
2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 》
美国传染病学会(IDSA) 美国胸科学会(ATS)
2007年《成人社区获得性肺炎诊疗指南》修订版 中华医学会儿科学分会： 儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)
社区获得性肺炎答案
社区获得性肺炎答案单项选择题1. 英国急诊入院病人最常见原因是A.冠心病B.脑血管病C.区获得性肺炎D.外伤2. 容易感染耐药肺炎球菌的有A.65岁以上B.酗酒C.患免疫抑制性疾病D.以上都是3. 社区获得性肺炎最常见的病原体A.呼吸道病毒B.肺炎链球菌C.军团菌D.嗜血杆菌4. 判断社区获得性肺炎病情重的因素有A.呼吸、脉搏、血压等异常B.意识的改变C.体温过高或过低D.以上都是5. 下列属于诊断重症肺炎条件之一的是A.血压〈90/60mmhgB.Pa02〈80 mmhgC.尿量〈80mml/hD.体温390C以上6. 下列有确诊价值的痰液检测结果是A.防污染毛刷样本病原菌≥103/mlB.支气管灌洗液标本病原菌≥102/mlC.痰培养优势菌生长≥+++D.3天内多次培养得到相同细菌7. 对社区获得性肺炎诊断有确诊价值的检测结果A.血或脓液培养到病原体B.经纤支镜或人工气道吸引的标本培养病原菌的浓度≥105/ml （半定量培养++）C.支气管肺泡灌洗液标本病原菌≥104/ml 半定量培养+--++D.以上都是8. 社区获得性肺炎易感染绿脓杆菌的危险因素是A.广谱抗菌药应用7天以上或长期用激素的病人B.养老院的老年人C.酗酒D.免疫抑制性疾病9. 对于查不到病原体的社区获得性肺炎老年人，初始经验性治疗多选用A.第二代头孢菌素B.大环内酯类、青霉素类C.第一代头孢菌素D.强力霉素10. 延迟送检或待处理的痰标本的应置于多少度保存A.10度B.6度C.4度D.20度。
教学查房案例-社区获得性肺炎
教学查房案例-社区获得性肺炎第一篇：教学查房案例-社区获得性肺炎2013年2月26日教学查房：社区获得性肺炎学科：呼吸内科教学对象：住院医师规范化培训基地轮转医师，全体实习医师实习医师汇报病史：患者男，38岁，工人，于2013-2-23因“发热咳嗽咳痰4天”收入我科。
入科查体：T：38.7度（耳温），P：98次/分，R：20次/分，Bp：142/68mmHg，神志清，精神可，锁骨上浅表淋巴结未及肿大，气管居中，两肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，两肺未及明显湿性罗音，HR：98次/分，律齐，心音中，未及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝、肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿，病理征阴性。
2013-02-24查血常规,血沉：白细胞计数(WBC)6.8 x10^9/L，百分比(中)61%，血红蛋白(HGB)131.0g/l，血小板计数(PLT)78 x10^9/L，红细胞沉降试验(ESR)8mm/h；2013-02-24查生化,C-RP：谷丙转氨酶(ALT)17U/L，谷草转氨酶(AST)18U/L，钠(Na)139mmol/L，钾(K)3.20mmol/L，氯(CL)101mmol/L，肌酐(CRE)86μmol/L，尿素氮(BUN)2.54mmol/L，葡萄糖(GLU)5.25mmol/L，白蛋白(ALB-J)35.1g/L，超敏C反应蛋白(C-RP)75.5mg/L；2013-02-24查男性肿瘤标：癌胚抗原(CEA)1.24ng/ml，鳞状细胞癌相关抗原（SCC）1.40ug/L，细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)2.81ng/ml，神经元特异性烯化酶（NSE）12.00ng/ml；2013-02-24经查胸部平扫：左肺炎症，请结合临床。
建议治疗后复查。
入科诊断：社区获得性肺炎。
入院后予阿莫西林舒巴坦针3.0g，每日二次静滴，依替米星针0.2g，每日一次静滴抗感染，同时补液等对症支持治疗。
入院后第二天查体温38℃；第三天，查体温37.6℃，患者咳血痰，予云南白药对症治疗，肺部听诊可闻及少量湿罗音；第四天查体温36.3℃，痰中仍带少量血丝，肺部听诊可闻及少量湿罗音；汇报病史后病人床边体格检查：生命体征平稳，神智清晰，精神可，自动体位，气管居中，正常成人胸廓，肋间隙明显增宽，语颤正常，双肺呼吸运动对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，可闻及少许湿啰音，心尖搏动位于剑突下，左界无扩大，HR78次/分，心律齐，心音中，各瓣膜听诊区未及杂音。
一例社区获得性肺炎的发散
社区获得性肺炎的发病机制涉及 病原体的感染、机体免疫反应等 多个方面，其中免疫反应在发病 过程中起着重要作用。
临床表现与诊断标准
临床表现
发热、咳嗽、咳痰、气短、胸痛等， 严重时可出现呼吸困难、低氧血症等 症状。
诊断标准
根据临床表现、实验室检查和影像学 检查进行诊断，其中影像学检查是诊 断的重要依据。
体征检查
观察患者是否有发热、咳嗽、 呼吸困难等症状，以及肺部听 诊是否有异常呼吸音。
影像学检查
通过X光或CT等影像学检查， 观察肺部炎症的部位和程度。
实验室检查
血常规、痰培养等实验室检查 有助于确定病原体类型。
治疗方案
抗生素治疗
根据病原体类型选择合适的抗生素，如青霉素、 头孢菌素等。
氧疗
对于严重缺氧的患者，给予氧疗以改善呼吸功能 。
04
病例分析
病原体分析
80%
病原体类型
社区获得性肺炎的病原体主要包 括细菌、病毒、衣原体和支原体 等。
100%
病原体传播途径
病原体主要通过空气飞沫传播， 也可通过接触污染物体表面传播 。
80%
病原体检测方法
通过痰液培养、血液检查、胸片 等手段检测病原体。
疾病进展分析
疾病分期
社区获得性肺炎可分为急性期 、迁延期和慢性期。
一例社区获得性肺炎的发散
目
CONTENCT
录
• 病例介绍 • 诊断与治疗 • 社区获得性肺炎概述 • 病例分析 • 预防与控制
01
病例介绍
患者基本信息
01
年龄：65岁
02
性别：男
03
职业：退休
04
居住地：城市社区
症状描述
1例社区获得性肺炎患者的病例分析
1例社区获得性肺炎患者的病例分析摘要】患者，女，23岁，发热7天，咳嗽咳痰5天，于2013年7月12日入住我院呼吸科。
患者于2013年7月5日因前一天食入不洁食物，出现腹痛伴腹泻一次，质稀色黄，量不多，并伴有恶心呕吐、发热，自测体温39℃，当天下午入我院急诊科就诊，诊断为“急性肠胃炎”，予以“左氧氟沙星”静滴一次，腹泻症状有所好转，但仍持续发热。
7月8日患者监测体温，最高体温达40℃，下午及夜晚体温高于白天，并出现阵发性咳嗽咳痰，痰为黄色脓性痰，无特殊气味，无痰中带血，再次入我院急诊科就诊，行血常规检查，结果提示白细胞总数正常，中性粒细胞比值73.80%，淋巴细胞比值18.90%，淋巴细胞计数0.76*109/L，予以头咆呋辛口服，咳痰稍有缓解，痰稍变稀，咳嗽及发热无明显好转，平卧时咳嗽加剧，并出现全身肌肉酸痛。
7月12日，患者行胸片检查，可见右肺大片状密度增高影，结果提示右叶大叶性肺炎。
为求进一步诊治，来我院门诊就诊，门诊拟“社区获得性肺炎”收治我科。
患者自起病以来，精神睡眠欠佳，小便可，大便次数增多，质稀，偶为水样便，无红白冻子，体重无明显减轻。
既往病史：患者于2012年3月26日因“发现左乳肿块半年余”第一次入住我院微创外科。
诊断为“左乳纤维腺瘤”。
予以局麻下行左乳肿块区段切除及对症支持治疗后，病情好转于2012年3月30日出院。
其它无特殊。
无不良嗜好。
入院体查：T：39℃，P：108次/分，R：20次/分，BP：108/68mmHg，体重48kg。
发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可。
咽部无充血，扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音，未闻及干性罗音和胸膜摩擦音。
腹部平软，肠鸣音正常。
辅助检查：7.12 胸片：右肺大片状密度增高影，考虑右中叶大叶性肺炎7.15 检查结果回报：①痰涂片：革兰氏染色发现革兰氏阴性杆菌；②痰涂片镜检真菌未见真菌，③镜检白细胞1+/HP，镜检红细胞0-3/HP；④结核抗体回报正常7.16 痰细菌培养结果回报：正常菌群。
病例分析：社区获得性肺炎
病例25李XX，男，54岁，主诉：发热5天。
现病史：患者自诉于入院前5天受凉后出现发热，体温最高达39.1℃，无寒战，偶有咳嗽，咳痰，白色粘液，量少，较易咳出，无胸痛，无恶心、呕吐等不适，自服“感冒药”后体温未见明显下降，今患者为进一步就诊，遂来我院，门诊查血常规：WBC7.70×10~9/L，NE%0.76，LY%0.15，RBC4.25×10~12/L，HGB141.0g/L，HCT0.395L/L，PLT228.0*10~9/L。
胸片示：双肺间质性改变；左肺肺炎。
遂以“肺部感染”收住。
患者自患病以来，神志清、精神可，饮食及睡眠可，大小便正常。
既往史：既往“糖尿病”病史10年，未规律治疗及监测血糖。
否认“高血压”病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史；无食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
阳性体征：口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗。
辅助检查：1.血常规：WBC7.70*10~9/L，NE%0.76，LY%0.15，RBC4.25*10~12/L，HGB141.0g/L，HCT0.395L/L，PLT228.0*10~9/L。
2.胸片示：双肺间质性改变；左肺肺炎。
护理查体：1.生命体征：体温39℃，脉搏83次/分，呼吸21次/分，血压140/72mmHg，随机血糖18.4mmol/l。
2.急性病容，神志清晰。
口唇发绀,，心律规则，心音有力。
腹部检查无特殊。
诊断：1.社区获得性肺炎，非重症2.2型糖尿病处理措施：1.抗炎治疗：莫西沙星0.4g静脉滴注Qd；2.专科治疗：(1)氧气吸入15h/天。
(2)化痰药物：0.9%NS100ml+氨溴索注射液30mg 静脉滴注Bid；3.糖尿病治疗：盐酸二甲双胍片0.5g口服Tid，重组甘精胰岛素注射液14IU皮下注射Qn；4.支持治疗：注意休息,补充加强营养。
护理诊断：1. 气体交换受损与痰液黏稠、肺部感染有关2. 体温升高与肺部感染有关3.清理呼吸道无效与痰液黏稠有关4. 焦虑与环境的改变及对健康状况的担心有关5. 知识的缺乏与患者缺乏对此病的治疗和预防知识有关护理措施：1.气体交换受损：（1）保证室内空气新鲜,注意室内温、湿度,定时通风。
社区获得性肺炎案例分析 ppt课件
肺炎 Pneumonia及分类
肺炎：是指肺的急性渗出性炎症 肺炎分类：目前没有统一的肺炎分类方法，常用的有:
按病因：感染性肺炎— 细菌性、病毒性、非典型病原体性、 真菌性、寄生虫性肺炎。
理化性肺炎—放射性、吸入性、类脂性肺炎。 变态反应性肺炎—过敏性、风湿性肺炎。 按解剖：大叶性肺炎（肺泡性） 、小叶性肺炎（支气管性）、 间质性肺炎 按患病环境：社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP)
菌
需氧G－杆菌
+铜绿假单胞菌
嗜肺军团菌
肺炎支原体
流感嗜血杆菌
金黄色葡萄球菌
社区获得性肺炎案例分析
11
IDSA/ATS指南CAP常见病原体
门诊患者
住院患者 （非ICU）
住院患者 ICU
病
肺炎链球菌
肺炎支原体
原
流感嗜血杆菌 肺炎衣原体
菌
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 军团菌属 口咽部定植菌 呼吸道病毒
① 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛
② 发热 ③ 肺实变体征和(或)湿性罗音 ④ WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或
不伴核左移
⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性 阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
社区获得性肺炎案例分析
社区获得性大叶性肺炎
15
二、CAP的诊断-病原学诊断
CAP诊断和治疗药物推荐
社区获得性肺炎案例分析
Contents
第第第一第一一部一部部分部分分分
CAP的概念、诊断与治疗
第 二部分 CAP常用抗菌药物特征与应用注意事项
第三部分
肺炎案例分析
社区获得性肺炎案例分析山东大学附属千佛山医院孙淑娟一、病史摘要患者，女，68岁，55kg, 158cm。
患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等不适，于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继续治疗。
1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39℃左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，来我院就诊，门诊查血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显，右下结节影，以“肺炎”收入院。
患者既往健康，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10年前因受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。
患者自发病以来，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
入院体格检查：T 39.4℃，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。
全身浅表淋巴结无肿大。
胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
辅助检查：血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显。
入院诊断:肺炎二、治疗经过入院第1天：患者发热，最高体温39.4℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。
双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。
入院后诊疗计划：①监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断和病情。
②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。
用药医嘱:0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd入院第2天：患者仍有发热，体温39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。
一例社区获得性肺炎病例讨论
一例社区获得性肺炎病例的讨论病例特点患者**，男，17岁，因“咳嗽咳痰发热8天”于4月21日入院。
8天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,黄色粘痰,约30ml/日,不易咳出，伴有发热，最高体温39.8度，全天均有发热，使用退热药物后体温可恢复正常，在省立医院及当地医院就诊，先后使用"克林霉素"治疗3天，"头孢地嗪"治疗1天，"头孢曲松"治疗3天后体温高峰仍未下降，入住我院。
T：38.7℃，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
辅检：2013.4.18省立医院胸片示：左下肺炎。
血常规提：WBC 7.77*^9/L N 66.8%。
入院诊断:肺炎出院诊断:肺炎入院时体温38.7℃，予布洛芬0.3g口服；VB6 200mg+VC 3g+葡萄糖氯化钠注射液250ml 静滴。
4月21日临时给予一次泮托拉唑40mg+0.9% NS 100ml 静滴，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜；甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+0.9%NS100ml 静滴；（患者近期食欲减退，进食减少；头晕乏力明显）4月22日 D2患者昨夜到今晨未出现发热，晨起有黄色脓痰。
查体：T：36.4℃，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
4月22日夜间20:30体温升至38.6℃，伴有轻度头痛，无畏寒、寒战，给于赖氨匹林退热同时给予维生素C、维生素B6等补液治疗，后体温降至38℃后再次升高，凌晨2点体温升至38.7℃伴有咳嗽，给予物理降温，盐酸西替利嗪止咳等对症处理，3点20体温升至39.9℃给予甲强龙40mg静滴后体温逐渐下降，晨起体温37.7℃。
4月23日 D3患者精神状态一般，仍有黄色脓痰。
查体：T：36.4℃两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
辅检：肺部CT提示：1.左肺上叶炎症，建议治疗后复查。
2.左侧胸膜腔少量积液。
肺炎9项（-）。
血常规提示：白细胞 6.21*10^9/L 中性粒细胞百分比85.7%。
降钙素原 0.20 ng/ml。
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（案例已经修改）案例考核一一社区获得性肺炎患者男，47岁，身高180cm,体重75kg,于4月7入院。
主诉：乏力、发热伴咳嗽、咳痰一周。
现病史：患者于一周前因劳累、受凉后出现乏力、发热，伴畏寒、咳嗽、咽痛，无寒战，无呕吐，无皮疹，咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血。
发热最高至40.2C, 在家自服“布洛芬混悬液”后，出汗，热退。
每日夜间发热，第二日发热时间前移。
于社区门诊静脉注射“头抱”等药物（每日一次，具体药物及用量不详），症状未能控制。
4月4日于我院门诊治疗给予“哌拉西林/他唑巴坦4.5g q12h、阿奇霉素0.25 qd”等抗感染治疗，体温仍不能控制，为求进一步治疗，收入院。
患者自发病以来，神智清，精神可，进食可，大小便未见异常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，无结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无外地及疫区久居史。
否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。
家族史：父母亲体健。
否认家族遗传病史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
查体：T 38°C P 76次/分R 18 次/分BP 108/52mmHg SPO2 96% 中年男性，急性病容，神智清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。
全身皮肤无黄染、无瘀斑，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，结膜无充血，苍白, 巩膜不黄，口唇微紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽红充血，双侧扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。
双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。
心界不扩大，心率76次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹软，无压痛及反跳痛，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无移动性浊音，麦氏点无压痛；脊柱四肢正常，无双下肢浮肿，莫非氏征（一），双侧巴氏征（一）。
辅助检查：4 月4 日血常规：WBC13.72X 109L N 83.5 % L 10.3%4月4日胸片：双肺纹理增多，右下肺炎不能排除，建议进一步检查。
4月7日肺CT:右下肺炎。
入院诊断：社区获得性肺炎出院诊断：社区获得性肺炎主要药物治疗方案:日最咼体温入院后诊疗过程：4月7日（D1）主诉：乏力、发热，最高体温至38.8 C,咳嗽，痰量少，痰液粘稠不易咳出，易出虚汗。
查体：听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。
诊疗经过：给予亚胺培南/西司他丁、阿奇霉素、清开灵、氨溴索治疗。
4 月8 日（D2主诉：虚弱，咳嗽较前频繁，咳痰，痰为黄色粘痰，量较前增多，体温仍高, 最高体温可达39°C。
查体：右侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音低，右肺底可闻及少量湿啰音。
辅助检查：血生化：ALT: 38U/L AST: 31 U/LESR: 76mm/h CRP1: 104mg/L冷凝集实验（支原体抗体）1：40血常规WBC : 10.63X 109/L，N% : 78.7%尿常规、大便常规无明显异常。
痰涂片结果：鳞状上皮+白细胞++ G+球菌：土抗酸杆菌：（一）。
诊疗经过：停阿奇霉素，余治疗同前。
4 月9 日（D3主诉：发热，体温最高至39C,出虚汗多。
咳痰量少，右侧卧位不适。
查体：听诊呼吸音低，右肺底可闻及湿啰音，较前增多。
辅助检查：细菌培养结果已回：草绿色链球菌，干燥奈瑟氏菌。
镜下诊断：慢性炎症可能性大。
纤支镜灌洗液涂片：G+ +诊疗经过：冰袋物理降温后体温下降。
下午行纤支镜治疗，镜下可见支气管壁附着大量粘液栓，吸出大量脓性分泌物，粘膜易出血，术中给予止血治疗，标本送检。
药物治疗方案未变，继续观察病情变化。
4 月11 日（D5）主诉：体温仍未能控制，昨日最高体温38.7C，发热时畏寒，寒战。
咳痰较前增加，多为黄色粘痰。
查体：双肺呼吸音粗，右肺底可闻及大量湿啰音。
辅助检查：纤支镜灌洗液细胞形态结果已回：片中见大量纤毛柱状上皮细胞, 未查到癌细胞。
纤支镜灌洗液细菌培养结果已回：未见细菌生长，未见真菌生长。
血培养：5天未见细菌生长。
诊疗经过：停用亚胺培南/西司他丁，加用万古霉素。
4 月13 日（D7）主诉：病情好转，体温逐渐降至正常范围，昨日最高体温36.7C。
咳痰减少，为黄白色粘痰，饮食睡眠好，二便正常。
查体：T：36.4 C, BP:118/65mmHg听诊呼吸音粗，右肺底可闻及少许湿啰音，较前减轻。
诊疗经过：停三拗片，余治疗同前。
4 月14 日（D8）主诉：体温正常，精神好，咳嗽咳痰减轻。
左耳部有鼓胀感。
查体：听诊双肺呼吸音粗，右下肺仍能闻及小水泡音。
诊疗经过：简单测试患者左耳听力下降，停用万古霉素，改为利奈唑胺注射液。
停氨溴索雾化吸入治疗。
4 月17 日（D11）主诉：病情平稳，精神好，咳嗽、咳痰减少，未再发热，未出现耳部不适。
查体：听诊双肺呼吸音粗，右下肺散在少量小水泡音。
辅助检查：血RT: WBC 5.33 X 109L N 66.4 %血生化：ALT 36U/L AST 41 U/L CREA102 umol/L BUN 4.6mmol/LESR 55mm/h CRP1 : 1.0mg/L诊疗经过：利奈唑胺改为口服。
4 月20 日（D14）主诉：精神好，无发热，无咳嗽咳痰。
查体：听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。
辅助检查：肺部CT示：右肺下叶炎症，较前好转。
诊疗经过：今日出院，出院带药：利奈唑胺片0.6g po q12h X 5天问题：1. 本患者的哪些症状及检查结果支持社区获得性肺炎的诊断，本患者是否符合入院标准？答案要点：①本患者的感染为医院外罹患，②具有新近出现的咳嗽、咳痰及发热症状；③WBC13.72X 109L;④肺CT:右下肺炎性变。
⑤患者入院前最高体温40.2C，符合入院标准。
以上答案要点答出4条为优秀，3条为良好，2条合格。
2. 对于本患者来说，最常见的病原菌是什么？答案要点：本患者为青壮年，无基础疾病，需住院治疗，常见病原体有①肺炎链球菌②流感嗜血杆菌③复合菌（包括厌氧菌）④需氧革兰阴性杆菌⑤金黄色葡萄球菌⑥肺炎衣原体⑦呼吸道病毒等。
以上答案要点答出6条及以上为优，3-5条为良，1-2条为合格。
3. 为何本患者门诊应用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素治疗不能控制感染？答案要点：①首先：联用的两种药物剂量都不够。
哌拉西林他唑巴坦钠为时间依赖性抗菌药物，治疗一般感染推荐剂量为 3.375g q6h或4.5g q8h，本患者使用4.5g bid 难以达到很好是疗效；阿奇霉素治疗CAP推荐剂量为静脉0.5g，静脉滴注至少2 天后改为口服0.5g。
本患者身材魁梧，0.25g的剂量偏小。
②其次，本患者可能为耐药菌感染。
我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60鸠上，且多呈高水平耐药，肺炎链球菌对青霉素的不敏感率也在20流右，如果为高水平耐药，选择以上药物可能难以达到很好的治疗效果。
以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为中。
4. 如何对本患者进行痰标本的采集教育，什么样的痰涂片结果有意义？答案要点：①采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。
本患者入院前已经使用抗菌药物，应留取晨痰。
嘱患者先行漱3次口，然后深咳嗽，将深部的痰咳出，留取脓性痰送检。
②合格标本：鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1:2.5。
以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为中。
5. 本患者留取血培养的时机？答案要点：①采血培养应该在使用抗生素之前进行；②但本患者在入院前已使用抗生素，所以如果本患者有间歇性寒战或发热则应在寒战或体温高峰到来之前0.5小时采集血液进行培养；③若患者无发热规律应在寒战或发热后半小时后进行。
以上答案要点答出3条为优，2条为良，1条为合格6. 结合本患者的病程，请谈谈本患者最可能的病原菌是什么？为什么？答案要点：①本患者可能感染的病原菌为耐药革兰氏阳性菌；如极高水平耐药PRSP (MIC>16 mg/L)或MRSA®染。
②原因：患者先后使用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素、亚胺培南西司他丁钠感染不能控制，以上几种药物能覆盖社区获得性肺炎的常见致病菌，虽然亚胺培南西司他丁钠对高水平耐药PRSP( MIC>2mg/L)有效，但对极高水平耐药PRSPMIC>16mg/L)或者为MRSA®染无效。
以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为合格7. 本患者使用万古霉素后药学监护点有哪些？答案要点：①过敏反应：红人综合征②滴速，1g万古霉素至少滴注2h,预防耳、肾毒性③每周复查肾功能：万古霉素的肾毒性④听力功能：万古霉素可致永久性或暂时性的耳毒性⑤每周复查血常规：万古霉素后可引起多种血细胞减少以上答案要点答出4条为优，2-3条为良，1条为合格。
8. 对于本患者是否应常规对其进行血药浓度监测？如果需要监测，应如何进行？答案要点：①本患者为既往体健的中年男性，肾功能正常，没有合并其他肾毒性药物，不必要常规进行血药浓度监测。
监测方法：②应在第4剂或第5剂给药前30min采血；③首次监测血药浓度时，宜同时进行峰、谷浓度监测，之后如需连续监测，可仅测谷浓度。
④使谷浓度维持在10〜20 mg/L。
以上答案要点答出4条为优（必须有①），2-3条为良（必须有①），1条为合格。
9. 本患者多次细菌培养菌没有得到阳性结果，从这个病例，我们得到哪些教训？临床药师以后如何做才能发挥作用？答案要点：①本患者临床诊断明确，但多次细菌培养均未检出致病菌，不能为临床用药提供明确的参考依据，细菌采集、运送及检验过程均可能存在不规范之处②药师应加强对患者的采集标本前的教育，③加强对护理人员标本运送的教育，④尽力争取在投用抗菌药之前收集相应部位临床标本，尽量避免标本被正常菌群污染，并及时送检。
以上答案要点答出4条为优，3条为良，2条为合格。
10. 本患者住院期间使用利奈唑胺，如何对其进行用药教育？答案要点：①利奈唑胺可能引起恶心、呕吐等胃肠道反应，如果发生请告知主管医生，如果患者能够耐受，可以继续使用；②应用利奈唑胺可能致视力损害，所以用药期间如果出现视力损害的症状时，如视敏度改变、色觉改变、视力模糊或视野缺损，应及时进行眼科检查。
③利奈唑胺可能引起骨髓抑制（包括贫血、白细胞减少、各类血细胞减少和血小板减少），所以用药期间应每周复查血常规：；④利奈唑胺片饭前饭后服用均可，服用利奈唑胺期间，应避免服高酪胺含量的食物，如陈年乳酪、发酵或风干的肉类、泡菜、将有、生啤、红酒等。
以上答案要点答出4条为优，3条为良，2条为合格。