案例分析考核——社区获得性肺炎(daan)

（案例已经修改）案例考核一一社区获得性肺炎

患者男，47岁，身高180cm,体重75kg,于4月7入院。

主诉：乏力、发热伴咳嗽、咳痰一周。

现病史：患者于一周前因劳累、受凉后出现乏力、发热，伴畏寒、咳嗽、咽痛，无寒战，无呕吐，无皮疹，咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血。发热最高至40.2C, 在家自服“布洛芬混悬液”后，出汗，热退。每日夜间发热，第二日发热时间前移。于社区门诊静脉注射“头抱”等药物（每日一次，具体药物及用量不详），症状未能控制。4月4日于我院门诊治疗给予“哌拉西林/他唑巴坦4.5g q12h、阿奇霉素0.25 qd”等抗感染治疗，体温仍不能控制，为求进一步治疗，收入院。

患者自发病以来，神智清，精神可，进食可，大小便未见异常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，无结核等传染病接触史。

个人史：生于原籍，无外地及疫区久居史。否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。

家族史：父母亲体健。否认家族遗传病史。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

查体：T 38°C P 76次/分R 18 次/分BP 108/52mmHg SPO2 96% 中年男性，急性病容，神智清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤无黄染、无瘀斑，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，结膜无充血，苍白, 巩膜不黄，口唇微紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽红充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心界不扩大，心率76次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无移动性浊音，麦氏点无压痛；脊柱四肢正常，无双下肢浮肿，莫非氏征（一），双侧巴氏征（一）。

辅助检查：

4 月4 日血常规：WBC13.72X 109L N 83.

5 % L 10.3%

4月4日胸片：双肺纹理增多，右下肺炎不能排除，建议进一步检查。

4月7日肺CT:右下肺炎。

入院诊断：

社区获得性肺炎

出院诊断：

社区获得性肺炎

主要药物治疗方案:

日最咼体温

入院后诊疗过程：

4月7日（D1）

主诉：乏力、发热，最高体温至38.8 C,咳嗽，痰量少，痰液粘稠不易咳出，易出虚汗。

查体：听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。

诊疗经过：给予亚胺培南/西司他丁、阿奇霉素、清开灵、氨溴索治疗。

4 月8 日（D2

主诉：虚弱，咳嗽较前频繁，咳痰，痰为黄色粘痰，量较前增多，体温仍高, 最高体温可达39°C。

查体：右侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音低，右肺底可闻及少量湿啰音。

辅助检查：

血生化：ALT: 38U/L AST: 31 U/L

ESR: 76mm/h CRP1: 104mg/L

冷凝集实验（支原体抗体）1：40

血常规WBC : 10.63X 109/L，N% : 78.7%

尿常规、大便常规无明显异常。

痰涂片结果：鳞状上皮+白细胞++ G+球菌：土

抗酸杆菌：（一）。

诊疗经过：停阿奇霉素，余治疗同前。

4 月9 日（D3

主诉：发热，体温最高至39C,出虚汗多。咳痰量少，右侧卧位不适。

查体：听诊呼吸音低，右肺底可闻及湿啰音，较前增多。

辅助检查：细菌培养结果已回：草绿色链球菌，干燥奈瑟氏菌。

镜下诊断：慢性炎症可能性大。

纤支镜灌洗液涂片：G+ +

诊疗经过：冰袋物理降温后体温下降。下午行纤支镜治疗，镜下可见支气管壁附着大量粘液栓，吸出大量脓性分泌物，粘膜易出血，术中给予止血治疗，标本送检。药物治疗方案未变，继续观察病情变化。

4 月11 日（D5）

主诉：体温仍未能控制，昨日最高体温38.7C，发热时畏寒，寒战。咳痰较前增加，多为黄色粘痰。

查体：双肺呼吸音粗，右肺底可闻及大量湿啰音。

辅助检查：纤支镜灌洗液细胞形态结果已回：片中见大量纤毛柱状上皮细胞, 未查到癌细胞。

纤支镜灌洗液细菌培养结果已回：未见细菌生长，未见真菌生长。

血培养：5天未见细菌生长。

诊疗经过：停用亚胺培南/西司他丁，加用万古霉素。

4 月13 日（D7）

主诉：病情好转，体温逐渐降至正常范围，昨日最高体温36.7C。咳痰减少，为

黄白色粘痰，饮食睡眠好，二便正常。

查体：T：36.4 C, BP:118/65mmHg听诊呼吸音粗，右肺底可闻及少许湿啰

音，较前减轻。

诊疗经过：停三拗片，余治疗同前。

4 月14 日（D8）

主诉：体温正常，精神好，咳嗽咳痰减轻。左耳部有鼓胀感。

查体：听诊双肺呼吸音粗，右下肺仍能闻及小水泡音。

诊疗经过：简单测试患者左耳听力下降，停用万古霉素，改为利奈唑胺注射液。停氨溴索雾化吸入治疗。

4 月17 日（D11）

主诉：病情平稳，精神好，咳嗽、咳痰减少，未再发热，未出现耳部不适。

查体：听诊双肺呼吸音粗，右下肺散在少量小水泡音。

辅助检查：血RT: WBC 5.33 X 109L N 66.4 %

血生化：ALT 36U/L AST 41 U/L CREA102 umol/L BUN 4.6mmol/L

ESR 55mm/h CRP1 : 1.0mg/L

诊疗经过：利奈唑胺改为口服。

4 月20 日（D14）

主诉：精神好，无发热，无咳嗽咳痰。

查体：听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。

辅助检查：肺部CT示：右肺下叶炎症，较前好转。

诊疗经过：今日出院，出院带药：利奈唑胺片0.6g po q12h X 5天问题：

1. 本患者的哪些症状及检查结果支持社区获得性肺炎的诊断，本患者是否符合入院标准？

答案要点：

①本患者的感染为医院外罹患，

②具有新近出现的咳嗽、咳痰及发热症状；

③WBC13.72X 109L;

④肺CT:右下肺炎性变。

⑤患者入院前最高体温40.2C，符合入院标准。

以上答案要点答出4条为优秀，3条为良好，2条合格。

2. 对于本患者来说，最常见的病原菌是什么？

答案要点：本患者为青壮年，无基础疾病，需住院治疗，常见病原体有

①肺炎链球菌

②流感嗜血杆菌

③复合菌（包括厌氧菌）

④需氧革兰阴性杆菌

⑤金黄色葡萄球菌

⑥肺炎衣原体

⑦呼吸道病毒等。

以上答案要点答出6条及以上为优，3-5条为良，1-2条为合格。

3. 为何本患者门诊应用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素治疗不能控制感染？

答案要点：

①首先：联用的两种药物剂量都不够。哌拉西林他唑巴坦钠为时间依赖性抗菌药

物，治疗一般感染推荐剂量为 3.375g q6h或4.5g q8h，本患者使用4.5g bid 难以达到很好是疗效；阿奇霉素治疗CAP推荐剂量为静脉0.5g，静脉滴注至少2 天后改为口