手术讲解模板：耻骨后膀胱前前列腺切除术

手术资料：耻骨后膀胱前前列腺切除术
术前准备：
1.病人多为老年人，全身情况较差，且常 伴有其他疾病（如高血压、心脏病及糖尿 病等），因此术前对病人全身情况必须作 全面而细致的检查和估计。除一般体格检 查外，应特别注意肾脏功能的测定（如血 非蛋白氮、co2结合力及酚红试验等）。 此外，尚需多次测定血压，检查眼底、心 电图、胸部透视及肝功能。
手术步骤：
1.切口 取下腹正中切口或低位横切口， 将腹膜前脂肪和腹膜向上推开，切口用拉 钩牵开，显露膀胱颈和前列腺包膜（图 7.5.1.2-2）。钝性分离耻骨后间隙，切 断耻骨前列腺韧带。在显露前列腺时，注 意在前列腺包膜和耻骨之间有几支壁薄而 脆弱的静脉，应小心切断结扎或电凝。这 些静脉不慎撕裂，出血
耻骨后膀胱前 前列腺切除术
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耻骨后膀胱前前列腺 切除术
科室：泌尿外科 部位：膀胱
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麻醉： 一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或椎管内麻 醉，有禁忌证者，可用全身麻醉。
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概述： 耻骨后前列腺切除术是经耻骨后间隙显露 前列腺包膜，于包膜上作横切口，直视下 摘除前列腺的一种手术。
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并发症：
3.耻骨炎 现代术后耻骨炎较少见，与手 术技术的改进及术后常规应用抗菌药物有 关。但耻骨后前列腺切除术术后发生耻骨 炎比其他前列腺手术要多见，其表现常于 术后3～6周开始出现耻骨联合处剧痛、压 痛，疼痛向骨盆两侧扩散，放射至股内侧， 伴有肌痉挛，活动时加剧，体温正常或轻 度增高。X线照片检查早
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术后处理：
术后引流导管的处理：病人回病房后，立 即接通导管，持续点滴冲洗膀胱，以防血 块形成阻塞引流导管。一般从导尿管滴入 冲洗盐水或0.2%呋喃西林溶液，从耻骨上 膀胱造口管引出。冲洗液滴入速度根据出 血情况调节，引出液颜色较红时，加快冲 洗液滴入速度，防止血块形成。尤其在术 后最初几小时，应密切观察
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注意事项：
时可于术后6～12小时放出气囊内液体， 但不立即取出导管。解除压迫后，如发现 尿复呈红色，应立即再度充胀气囊止血。 若病人同时作有耻骨上膀胱造瘘术，气囊 导尿管可在术后48小时内取出。
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注意事项：
有人认为前列腺切除后，前列腺窝会自动 收缩，出血自止，而用气囊导尿管压迫止 血，实际上是破坏了收缩止血的生理变化， 所以应采用缝合止血法。方法是在膀胱前 列腺窝交界后缘用肠线8形缝合止血后， 再横缝膀胱前列腺窝交界前缘，使之仅能 通过留置导尿管，操作虽较复杂，但效果 很好。
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注意事项：
2.前列腺窝止血的方法，可用纱布条堵塞。 纱布条的一端自耻骨上引出体外，术后24 小时开始抽出小部，48～72小时内抽尽。 此法成二 期出血及感染的可能。
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手术步骤：
凸出，应做楔形或半月形切除（图7.5.1.2-5）。以免术后形成狭窄。 5.止血 膀胱颈4点和8点用2-0可吸收线作“8”字形贯穿缝合止血。缝合时 将三角区的粘膜拖入前列腺窝，与前列腺包膜缝在一起。4点和8点之间用 2-0可吸收线将三角区粘膜与前列腺后包
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手术步骤：
膜对位间断缝合。这样缝合不仅有止血作 用，也有助于前列腺窝术后上皮形成，减 少纤维化。前列腺窝内其他部位出血点可 用3-0可吸收线缝扎止血或电凝止血。近 前列腺窝远端出血点不用电凝止血，以免 损伤外括约肌，引起术后尿失禁。
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手术步骤：
腺，可用剪刀直视下锐性分离。膀胱颈部粘膜附着较牢固，可用血管钳夹 住后剪断，再以3-0可吸收线结扎。摘除前列腺后，立即用热盐水纱布填塞 前列腺窝，压迫5min。 4.楔形切除膀胱颈后唇 显露前列腺窝，切除残留的腺体和疏松剩余组织。 大多数病人都有膀胱颈肥厚
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手术步骤： 边缘。如需要切除精囊，可同时进行。
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手术步骤：
7.缝合前列腺前包膜 经尿道插入F22双腔或三腔气囊导尿管，气囊放在膀 胱内，注水30ml，使气囊压在膀胱颈部，待术后轻轻牵引导尿管及持续冲 洗膀胱。用2-0可吸收线连续缝合前包膜（图7.5.1.2-6）。包膜切口两端应 缝得深些，保证止血。冲洗导尿管，如有漏水，应加强缝合。
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手术步骤：
在腹股沟管内环附近找到两侧输精管，作 常规结扎。取出前列腺旁的小纱布，耻骨 后间隙置橡皮管引流2条，缝合腹壁切口， 导尿管妥善固定。
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注意事项：
1.经膀胱切口的位置，一般多选择膀胱前 壁近顶部。但在距膀胱颈部2cm处作横切 口，也可清楚显露前列腺，还可在直视下 缝合止血，比较方便。
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手术步骤：
间靠紧，使包膜血管都得到缝扎，然后在 前列腺包膜和膀胱交界处再缝一排线，两 排缝线相距约1cm。在两排缝线之间做一 横切口（图7.5.1.2-3）。包膜一般厚约 0.5cm，切口应与包膜垂直，深达腺体。 切口应达到前列腺包膜侧缘，以使在切开 包膜后能充分显露前列腺窝。包膜和腺体 之间有明显的分
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注意事项： 此外，也有采用明胶海绵等止血剂者，因 术后有形成结石的缺点，已渐被弃用。
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注意事项：
3.近年来由于手术技术的提高，耻骨上膀 胱引流管的直径已渐缩小，安放的时间也 渐缩短，甚至还有趋向一期缝合膀胱的， 但如技术不够熟练，止血不够彻底，估计 术后有出血可能者，或合并有较严重的感 染时，仍以安放耻骨上膀胱引流管为佳。
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术后处理：
。术后24～48h，根据出血情况，可停止 持续冲洗，改成间断冲洗。早期拔除气囊 导尿管，可减轻病人的不适和膀胱痉挛， 减少尿道炎症和后期尿道狭窄形成的机会。
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术后处理：
病人术后一般护理：术后当天禁食，静脉 输液，每8h给予1000ml，液体内加抗生素， 一般给予广谱抗生素。静脉给止血药。第 2天根据肠蠕动恢复情况，开始进流质饮 食，随病人饮食恢复，停止静脉输液，改 口服或肌注抗菌药物。
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概述： 胱造口，病人术后恢复快，住院时间短。 较大的前列腺也能用此方法摘除。
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概述：
Dettimar（1959）采用直切口切开膀胱颈 部和前列腺包膜，实际上是耻骨上和耻骨 后二种途径的结合，扩大了手术视野，对 摘除腺体和止血更为有利，同时可处理膀 胱内病变。
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术后处理： 鼓励病人早期活动，卧床期间可做深呼吸 和下肢活动。
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并发症：
1.出血 耻骨后前列腺切除术，由于前列 腺窝内出血能在直视下缝扎或电凝止血， 比耻骨上前列腺切除术要彻底，故术后发 生出血的机会少，为1.5%～3%。若遇出血 较明显，可轻轻牵引气囊尿管压迫膀胱颈 部，使前列腺窝内出血不流入膀胱，出血 可逐渐停止。继发性出血在术后7d以后发 生，与结扎肠线脱落
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适应证： 耻骨后前列腺切除术适用于：
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适应证：
所有前列腺增生和膀胱颈梗阻都可选用耻 骨后途径手术，本法尤其适合腺体重量＞ 30g的前列腺增生患者。腺体较小，低位 或肥胖患者采用经会阴前列腺切除术为宜， 或者经尿道电切术。
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手术禁忌：
虽然耻骨后前列腺切除术很少有禁忌证， 但下述情况应慎用或不用耻骨后径路：严 重尿路感染者，有增加术后耻骨炎和耻骨 后间隙感染的危险；伴有膀胱疾病须同时 处理者，以耻骨上经膀胱径路为宜。
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术前准备：
耻骨后前列腺切除术术前必须确定有无膀 胱疾病，因此术前应做静脉尿路造影和膀 胱镜检查。膀胱镜检查应在手术当天进行， 以免因检查引起尿潴留和出血。避免用导 尿管测残余尿。如果病人因急性尿潴留或 因肾功能损害而插导尿管者，应加强抗菌 药物治疗。
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并发症：
期无异常发现，发病超过3周者，则有骨 质疏松、增生等改变。治疗应卧床休息， 对肾上腺皮质激素治疗有效，抗菌药物及 物理治疗效果不佳。
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术前准备：
3.膀胱镜检查，可直接观察膀胱状况、前 列腺肥大的类型和膀胱有无其他合并症 （如结石、憩室等），但不需术前常规施 行。
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术前准备： 4.前列腺切除前，为了防止睾丸炎，一般 先行双侧输精管结扎术。
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手术步骤： 检查膀胱内有无病变，如有膀胱结石，可 同时取出，注意输尿管口有无损伤。
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手术步骤：
6.前列腺后包膜切除 一般不作前列腺后 包膜切除，但有明显慢性前列腺炎病人， 可作前列腺后包膜切除。在三角区做一垂 直小切口，深达精囊，在精囊和前列腺包 膜之间钝性分离，一般并无困难，直到精 阜近端平面，切除此游离的前列腺后包膜 （前列腺后叶），再用3-0可吸收线缝合 切开的三角区和剩余的包膜
注意事项：
也可经尿道用气囊导尿管止血。应用这种 气囊导尿管可一期缝合膀胱，缩短伤口愈 合时间。但要达到止血目的，需加一定的 牵引力，会增加病人的痛苦，且牵引力过 大或持续时间过久后，可造成术后尿失禁。 有人将气囊管改进成葫芦形囊导尿管，以 同时压迫前列腺窝及膀胱颈部，而不需牵 引。气囊导尿管在无渗血现象