乳腺癌病例登记表格
乳腺癌(肿瘤科)住院病例
乳腺癌(肿瘤科)住院病例
乳腺癌(肿瘤科)住院病例
患者信息:
姓名: [患者姓名]
年龄: [患者年龄]
性别: [患者性别]
住院号: [住院号]
入院日期: [入院日期]
病区: [病区名称]
床号: [床号]
主诉:
患者主要症状和不适，以及主诉始于何时。
现病史:
详细描述患者目前的病情，包括症状的发展、变化和严重程度。
既往史:
患者过去的疾病史、手术史、药物使用史，以及慢性疾病史等。
患者家族中是否有乳腺癌或其他相关遗传疾病的发生。
体格检查:
详细描述对患者进行的体格检查结果，包括乳房肿块、肿胀、
红肿、淋巴结肿大等体征。
辅助检查:
患者的相关辅助检查结果，包括乳腺超声、乳腺钼靶、乳腺核
磁共振、乳腺穿刺活检等。
初步诊断:
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出的初步诊断。
治疗方案:
详细描述患者的治疗方案，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗等。
预后评估:
根据患者的病情和相关指标，对患者的预后进行评估和预测。
随访计划:
列出患者的随访计划，包括复查时间、复查项目等。
本文档涉及的附件包括：乳腺超声报告、乳腺钼靶报告、乳腺核磁共振报告、乳腺穿刺活检结果等。
法律名词及注释:
1、乳腺癌：一种恶性肿瘤，起源于乳腺组织。
2、辅助检查：指医生为了帮助诊断或评估病情而进行的各种检查，如影像学检查、实验室检查等。
3、靶向治疗：指针对肿瘤细胞中的特定分子靶点进行的治疗方法。
妇女健康促进项目乳腺癌检查异常、可疑病例随访登记册
妇女健康促进项目乳腺癌检查异常、可疑病例随访登记册
填表说明：
1.此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例者需要随访登记入此册中。
2.异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色 B 超检查 BI-RADS 分类为 0级以及 3 级及以上者； 乳腺 X 线检查 BI-RADS 分类为 0 级以及 3 级及以上者及病理检查结果为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变。
3.乳腺 X 线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺 X 线检查的都作为已检查。
4.乳腺 X 线检查失访定义：指自告知应作乳腺 X 检查之日起至满 3 个月，仍未追踪到乳腺 X 线检查结果者。
5.乳腺 X 线检查结果：填写 0-6 级。
6.病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。
7.是否治疗：填写是、否或不详。
8.治疗方法：手术、化疗或放疗，其他请说明。
浸润乳腺癌病例报告单
浸润乳腺癌病例报告单
女性，54岁，于2022年3月12日入院。
病人主诉乳房右上
方有肿块，并伴有乳头溢液。
经过详细询问，病人表示肿块出现约3个月前，之前无不适症状。
体格检查显示，右乳房上方局部肿胀，触之有硬结。
右乳头外侧有分泌物，为带血性。
乳腺B超显示：右乳房上方可见大小约3.5cm×2.5cm的异质
性结节，边界不清晰。
结节内血流显示中等血流量。
进一步行乳房钼靶检查，显示右乳房上方结节状阴影，边界欠清晰。
结节周边可见微小钙化点。
根据体格检查和辅助检查结果，该病人被诊断为乳腺癌。
于2022年3月18日接受右侧乳腺切除术。
手术过程顺利，术后
无明显并发症。
术后病理检查结果显示，切除标本为浸润性导管癌，大小约
3.2cm×2.3cm×1.8cm。
癌细胞呈团块状分布，伴有不典型增生，部分细胞呈核分裂象。
癌细胞呈ER（雌激素受体）和PR
（孕激素受体）阳性，HER2（人类表皮生长因子受体2）阴性。
根据病理检查结果，该病人被诊断为ER/PR阳性、HER2阴性的乳腺癌。
病理分期为T2N0M0。
目前，病人术后康复良好，正在接受进一步治疗方案的评估和制定。
乳腺癌(肿瘤科)住院病例
乳腺癌(肿瘤科)住院病例乳腺癌(肿瘤科)住院病例病历号：姓名：性别：年龄：入院日期：科室：肿瘤科床号：主诉：患者主诉乳房内有肿块，持续数月并逐渐增大。
现病史：患者发现右侧乳房内有质地较硬的肿块，初期无痛症状，后逐渐增大并出现间歇性疼痛。
至今已持续数月，近期乳房肿块呈明显增大趋势。
没有出现咳嗽、胸闷、乳房溢液等症状。
既往史：1.乳腺增生症：确诊于 2010 年，未行手术治疗，未使用激素类药物治疗。
2.月经周期规律，无月经异常。
家族史：患者无乳腺癌家族史。
父亲患有高血压。
体格检查：一般情况：患者一般情况良好，生命体征稳定。
乳房：右乳房皮肤未见红肿、皮疹，乳晕、乳头未见异常。
右侧乳房具有明显肿物，质地硬，边界不清，活动度差。
左乳房无明显异常。
辅助检查：1.乳腺超声检查：右乳腺见不规则形状乳腺团块，约3 cm × 4 cm，边界不清，内部可见低回声区，推测为乳腺占位性病变，需进一步明确性质。
2.乳腺钼靶：右乳腺见明显结节样病灶，密度均匀，钙化灶未见。
3.病理活检：右乳腺组织病理切片显示乳腺导管癌。
诊断：乳腺癌（右侧），待进一步分期。
治疗计划：1.咨询会诊：患者将面诊乳腺外科医生进行手术治疗方案的讨论和制定。
2.淋巴结穿刺活检：行右腋窝可疑淋巴结穿刺活检，进一步确定淋巴结转移情况。
3.预手术准备：术前准备血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等检查，以评估手术风险。
附件：1.乳腺超声检查报告2.乳腺钼靶检查报告3.病理活检结果法律名词及注释：1.乳腺增生症：一种常见的乳腺良性疾病，特征为乳房内的腺体增生、乳房囊肿、乳腺纤维瘤等。
2.乳腺占位性病变：可指乳腺内的肿块、结节等异常改变，有可能为恶性乳腺癌的预警信号。
3.乳腺导管癌：一种常见的乳腺癌类型，起源于乳腺导管上皮细胞。
乳腺癌病程记录
乳腺癌病程记录***XXX***HOSPITAL病案记录姓名：***住院号：***2020-01-31 10:06首次病程记录病例特点：1、中年女性。
2、查体发现左侧乳腺肿物2周。
入院诊断：1.乳腺癌（左侧）2.高血压诊断依据：1、查体发现左侧乳腺肿物2周。
2、查体：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。
皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。
两侧等同水平，未见内陷及偏移，未见溢液溢血。
左乳外上象限分别触及一约 2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。
左乳未触及明显异常。
双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
鉴别诊断：1、乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女，肿块多位于乳腺外上象限，一般在3cm以内。
单发或多发，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。
肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。
2、乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。
绝经前女性常见，时有疼痛，与经期关系密切，腺***病院***HOSPITAL病案记录姓名：***住院号：***体呈片状或条索状增厚，质地韧，不形成明显肿物。
而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。
3、乳管内状瘤：病变部位位于乳腺大导管内，80～90％为自发性、间歇性血性溢液，为鲜血、陈旧性或浆液血性，常触不到肿块，压迫区某处可见血性溢液，少数可有乳腺小肿块，按压肿块时可有溢液，肿块随之缩小，B超可以发现乳管内状瘤，乳管镜检查可发现病变多为凸向乳管的孤立瘤体，周围乳管壁基本正常。
4、乳腺导管状瘤病：为乳腺囊性增生病的首要病征之一，多有与月经周期有关的乳腺痛、乳腺实质增厚表现，少数有溢液，多为无色透亮或淡黄色，罕有血性溢液。
乳管镜检查见多个病变发生在中小导管和终末导管，是在乳腺增生根蒂根基上的导管上皮细胞和间质的一种增生性改变，周围管壁光滑。
乳腺癌检查个案登记表
乳腺癌检查个案登记表编号：姓名： 年龄： 联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中 3.高中或中专4.大专及以上民族：1.汉2.其他身份证号:住址: 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号上报年份： 年上报季度：第 季度月经情况月经初潮年龄 岁检查时末次月经 年 月 日（一）病史情况孕产史过去是否接受过乳腺检查既往史二级以内亲属乳腺癌或卵巢癌家族 史绝经是否生产过 1.否 2.是初产年龄 岁是否哺乳 1.否 2.是1.否2.是（1）最近一次检查时间： 年（2）检查内容：（多选）①手诊②超声③ X 线④其他：请注明 ⑤不详乳腺手术或活检史1.无2.有： 次，注明病理结果（1）良性（2）恶性1.无2.有：注明用药时间 年（不足1年按1年计算）1.否2.是（绝经年龄 岁）3.不确定激素替代治疗史12乳腺癌 无 有患病家属与自己的关系： （1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母）） （2）其他，请注明卵巢癌1 无2 有患病家属与自己的关系： （1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母）） （2）其他，请注明（二）乳腺触诊左乳 右乳症状 无临床检查结果：1.未见异常 2.良性病变（请注明 ) 3.可疑恶性检查机构: 检查人员: 检查日期: 年 月 日有 乳腺疼痛（周期性、非周期性） 乳头溢液（血性、浆液性、其它）体征 未见异常乳房肿块或团块：最大径CM 不对称性增厚或结节皮肤改变（详细描述）腋淋巴结肿大其它（详细描述）症状 无有 乳腺疼痛（周期性、非周期性） 乳头溢液（血性、浆液性、其它）体征 未见异常乳房肿块或团块：最大径CM 不对称性增厚或结节皮肤改变（详细描述）腋淋巴结肿大其它（详细描述）（三）乳腺彩色超声检查左 乳 右 乳超声评估BI -RA DS 分级囊肿 无 有（ 单纯囊肿 复杂囊肿）实性肿块 无有（ 单发 多发）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不可触及者）：大小： mm × mm椭圆形 圆形 不规则 分叶状纵横比≥1纵横比＜1锐利 回声晕环清晰 不清晰形态：方向：边界：边缘：内部回声： 低 等 高 均匀 不均匀后方回声： 无变化 衰减 增强 侧方声影钙化灶： 无 粗大 细小血 流： 无 少许 丰富其他（详细描述 ）分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级囊肿 无有（ 单纯囊肿 复杂囊肿）实性肿块 无有（ 单发 多发）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不可触及者）：大小： mm × mm椭圆形 圆形 不规则 分叶状纵横比≥1纵横比＜1锐利 回声晕环清晰 不清晰形态：方向：边界：边缘：内部回声： 低 等 高 均匀 不均匀后方回声： 无变化 衰减 增强 侧方声影钙化灶： 无 粗大 细小血 流： 无 少许 丰富其他（详细描述 ）分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级建 议 1.定期检查 2.乳腺X 线检查 3.活检检查机构 检查人员： 检查日期： 年 月 日（四）乳腺 X 线检查（未作 X 线检查不填写此项）乳腺 X 线评估BI -RADS 分级（0级、3级及以上附报告单）建 议 1.定期检查 2.短期随访（6个月后复查乳腺 X 线） 3.活检 4.其他左 乳 右 乳分级 0级 1级 2 级 3级 4 级 5级肿块 无有 大小： mm × mm可疑钙化 无 有结构紊乱 无 有部位：外上、外下、内上、内下象限、中央 区、乳晕后其他：分级 0级 1级 2 级 3级 4 级 5级肿块 无有 大小： mm × mm可疑钙化 无 有结构紊乱 无 有部位：外上、外下、内上、内下象限、 中央区、乳晕后其他：检查单位： 报告人员：报告日期： 年 月 日1. 未见异常2. 良性疾病（1）乳腺纤维腺瘤 （2）乳腺导管内乳头状瘤（3）其他乳腺疾病（详述）3.癌前病变（1）不典型增生（a 导管不典型增生 b 小叶不典型增生）（2）小叶原位癌4.导管原位癌5.浸润癌（1）浸润性导管癌 （2）浸润性小叶癌 （3）其他类型（详述）最后诊断（以病理结果为准）随访情况 1.已随访 2.失访病理检查 1.已做 2.未做 3.不详病理检查机构： 病理诊断者：病理检查日期： 年 月 日（五）最终随访结果TNM 分期接受治疗情况 1.是 2. 否 3.不详诊治机构：诊治日期： 年 月 日1.临床分期（cTNM ）（1）获得①分期 c T N M 临床分期： 期 ②未分期（2）未获得2.病理分期（pTNM ）（1） 获得①分期 p T N M 病理分期： 期 ②未分期（2）未获得。
乳腺癌检查个案登记表
附件6乳腺癌检查个案登记表档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍：镇（街道）姓名年龄民族电话住址：邮政编码（一）一般情况1.身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.出生日期 _年月日3.婚姻状况□1未婚□2已婚□3分居□4离异□5丧偶，您的结婚年龄是岁4. 文化程度□1未受过教育□2小学□3初中□4高中□5专科□6本科及以上5. 您的家庭常住人口数 _ ，全家每月总收入1.□<500元2.□500-999元3.□1000-1999元4.□2000-2999元5.□3000-4999元6.□≧5000元6. 现在您有无职业□1无□2有若回答有，您的职业或工作是7. 您对乳腺癌的认识主要来自于哪种途径？（多选）□1平时读书看报□2亲戚或朋友患乳腺癌□3广播电视专题节目□4社区健康教育□5本次健康宣教手册□6其他8. 直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症□1否□2是若回答是，具体关系及癌症名称___________________________9. 人体测量：身高cm 体重kg调查日期: 年月日调查员:（二）乳腺临床检查表档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名年龄联系电话检查日期年月日检查号1.皮肤：□1正常□2酒窝征□3橘皮样□4兼有右：□5正常□6酒窝征□7橘皮样□8兼有2.乳头：□1正常□2上抬□3凹陷□4糜烂右：□5正常□6上抬□7凹陷□8糜烂3.溢液：□1无□2单管□3多管□4清水样□5黄色□6乳样□7血性右：□8无□9单管□10多管□11清水样□12黄色□13乳样□14血性4.腺体：□1正常□2条索状□3局限性增厚□4结节性增厚□5肿块右：□6正常□7条索状□8局限性增厚□9结节性增厚□10肿块5.肿块：□1无□2外上□3外下□4内上□5内下□6中央右：□7无□8外上□9外下□10内上□11内下□12中央（如左右均无肿块，则5.1—5.5 不用填写）5.1大小：：□1. <1cm □2. 1-2cm □3. 2-5cm □4. >5cm右：□5. <1cm □6. 1-2cm □7. 2-5cm □8. >5cm5.2.形状：：□1圆形□2椭圆形□3分叶形□4不规则形右：□5圆形□6椭圆形□7分叶形□8不规则形5.3硬度：：□1软□2较硬□3硬右：□4软□5较硬□6硬5.4边缘：：□1清楚□2不清楚右：□3清楚□4不清楚5.4表面：：□1光滑□2不光滑右：□3光滑□4不光滑5.5活动度：：□1活动□2较差□3固定于皮肤□4固定于胸壁右：□5活动□6较差□7固定于皮肤□8固定于胸壁6.副乳：□1无□2有7.腋淋巴结：□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌右：□4未触及□5触及不疑癌□6触及可疑癌8.锁骨上淋巴结：：□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌右：□4未触及□5触及不疑癌□6触及可疑癌乳腺彩超检查结果：初步诊断：处理意见和建议：筛查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）进一步检查及诊疗结果1．乳腺X线（钼靶）检查结果：检查机构：检查日期：年月日2．乳腺组织病理学检查结果：检查机构：检查日期：年月日3．其他相关检查结果（CT、MRI、PET-CT等）：检查机构：检查日期：年月日4. 最后诊断：5．治疗情况：□手术治疗；□放疗；□化疗；□其它治疗：诊治机构：诊治日期：年月日至年月日随访记录人员：记录日期：年月日说明：1.本表由筛查机构保存。
乳腺癌护理病历
精心整理护理病历床号：32姓名：袁贵茹病历号：136764性别：女年龄：54岁民族：汉职业：退休婚姻：已婚入院日期：2014-05-06主治医师：陈巍责任护士：高晓丽医疗诊断：左侧乳腺癌主诉家族史免疫，生化未见异常。
治疗原则：手术治疗为主，后期继续化疗护理诊断：一．术前护理诊断1.焦虑：与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。
预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗①热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友②提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠③经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。
④适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。
效果评价：2014-5-8焦虑减轻2.知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关。
①②③④1.①术毕返回病房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6h。
②严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，心律及氧饱和度，必要时检测血气分析。
③观察患者的神智意识、面色，口唇有无发绀。
④观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。
⑤听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。
⑥评估疼痛的程度，观察连接镇痛泵是否通畅。
效果评价：2014-5-24患者呼吸平稳，氧饱和度正常。
2．舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。
预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。
①术后6h去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。
②如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医③④⑤3.①②③④⑤生命体征平稳后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。
效果评价：2014-5-26留置导尿管拔除，小便自解。
4.潜在并发症：创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿预期目标：患者无任何并发症发生。
①保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。
②定时更换引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。
乳腺癌(肿瘤科)住院病例
住院病人记肿瘤科主诉左侧乳房肿块5月。
现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一"蚕豆"大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年6月初，自觉肿块较前明显增大，约有"核桃"大小。
曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示："左乳外上象限肿块疑有恶变"；B超提示："左乳房均质性肿块，有恶变可能"。
要求手术治疗而收容入院。
自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。
按时接种疫苗。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：15 4～5 50，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。
生育二女，顺产。
28～30家族史父因胃癌于1968年病故。
宫颈癌乳腺癌检查个案登记表
注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。
二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。
三级亲属，表兄妹或堂兄妹。
需做阴道镜检查 1.是 2.否
检查单位：报告人员：
报告日期：年月日
（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）
醋酸染色后肉眼观察（VIA）1. 未见异常（无颜色变化） 2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变
N=正常A=异常C=癌症
碘染色后肉眼观察（VILI）1. 未见异常（染成深褐色） 2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变
N=正常A=异常C=癌症
需做阴道镜检查 1.是 2.否
检查机构：检查人员：
检查日期：年月日
（六）阴道镜检查
接受阴道镜检查 1.是（跳至“阴道镜检查评价”）
2.否
未接受检查的原因1拒绝检查；
2失访；
3其他原因
阴道镜检查评价 1.满意 2.不满意
初步诊断 1.未见异常 2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌
④其他，请注明
需做组织病理检查 1.是 2.否
检查单位：报告人员：
检查日期：年月日
（七）组织病理学检查
组织病理学诊断 1.未见异常
2.异常
①炎症②CIN1 ③CIN 2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS）
⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌）⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）
⑧其他，请注明
诊断机构：报告人员：
诊断日期年月日。
乳腺癌检查异常可疑病例随访登记册
乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记册
1. 此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例，需要进行随访者登记入此登记册中。
2. 异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色B超检查
BI-RADS分类为0级以及3级及以上者；乳腺X线检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者及病理检查结果为癌前病变及乳腺癌的个案。
3. 乳腺X线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺X线检查的都作为已检查。
4. 乳腺X线检查失访定义：指自告知应作乳腺X检查之日起至满3个月，仍未追踪到乳腺X 线检查结果者。
5. 乳腺X线检查结果：填写0-6级。
6. 病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。
7. 是否治疗：填写是、否或不详。
8. 治疗方法：手术、化疗或放疗，其他请说明。
乳腺癌入院记录
乳腺肿瘤入院记录姓名：科室：床号：住院号：姓名：联系电话：性别：工作单位：年龄：家庭住址：婚姻：入院日期：出生地：记录日期：民族：病史陈述者：职业：肿瘤号：主诉：现病史：既往史：平素健康状况：○良好○一般○较差疾病史：传染病史：○无○有（[请描述]）预防接种史：○不详○无○有（按免疫计划进行）手术史：○无○有（手术名称及时间：）外伤史：○无○有（受伤时间及情况: ）输血史：○无○有输血反应：○无○有药物过敏史：○无○有（过敏药物：青霉素、头孢类、喹诺酮类、碘胺类、其它：）化疗药物过敏史：○无○有（过敏药物：）乳腺疾患及治疗情况：个人史：经常居留地：生活嗜好(烟酒药品等)：月经史：初潮年龄：[年龄]岁，经期：[经期]天，周期：[周期]天；月经：○规律○不规律；痛经：○有○无闭经：○无○有（闭经年龄：[年龄]岁）闭经症状：○无○有（性质：持续时间：）婚育史：○未婚结婚年龄:[年龄]岁；○未生育，妊娠[妊娠]次，足月产[胎数]胎，流产或人流[次数]次；第一胎生于[年龄]岁,最后一胎生于[年龄]岁；其它：哺乳史：○无○有（哺乳[个数]孩，哺乳：○双侧○左侧○右侧）（哺乳时间：[月]月-[月]月，乳汁：○多○一般○少）家族史：家族遗传性疾病：○无○有（[请描述]）；同一肿瘤史：○无○有其它肿瘤史：○无○有（[请描述]）；其它：体格检查T：[体温]℃,P：[脉搏]次/分,R：[呼吸]次/分,BP：[收缩压]/[舒张压]mmHg,身高[身高]cm,体重[体重]Kg一般情况：发育[发育]；营养[营养]；体位[体位]；神志[神志]。
皮肤黏膜：□正常□苍白□黄染□色泽沉着□皮下出血□浅表静脉怒张□其它（[请描述]）浅表淋巴结：见肿瘤科情况。
头颅五官：畸形：○无○有（[请描述]）眼：眼睑：□正常□水肿□下垂（□左□右）□闭合不全（□左□右）；眼突：○无○有（□左□右）；瞳孔：○正常○增大（□左□右）○缩小（□左□右）；眼球活动：○正常○异常（□左□右）；耳：外形：○正常○异常（□左□右）；听力：○正常○异常（□左□右）□消失（□左□右）；鼻：外形：○正常○异常（□左□右）；嗅觉：○正常○减退（□左□右）□消失（□左□右）；口：歪斜：○无○有(□向左□向右)；粘膜：○正常○异常（[请描述]）；牙齿：○正常○异常（[请描述])；咽部：○正常○充血○水肿扁桃体：○正常○肿大（左右，Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）。
乳腺癌病历分享
乳腺癌病历分享乳腺癌病历分享1.患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：2.病史2.1 家族病史- 乳腺癌- 其他相关疾病2.2 个人病史- 既往疾病- 乳腺癌筛查史- 乳腺相关手术史- 乳腺相关放射治疗史3.早期症状- 乳房包块- 乳房皮肤改变（红肿、凹陷等） - 乳房乳头溢液- 乳房疼痛4.体格检查结果- 乳腺外观检查- 乳腺触诊- 区域淋巴结触诊5.影像学检查- 乳腺X线摄影（乳腺钼靶）- 乳腺超声检查- 乳腺磁共振成像6.病理学检查- 乳腺标本取材方法- 乳腺肿瘤类型- 乳腺癌的分级与分期7.辅助检查- 乳腺癌基因检测- 血液生化检查- 骨密度检查- 其他特殊检查（如淋巴显像等）8.治疗方案8.1 手术治疗- 手术类型（乳腺保留手术、乳房切除术等） - 手术时间- 手术切口类型- 手术切除范围8.2 放射治疗- 放射治疗方式（外放射治疗、内放射治疗等） - 放射治疗剂量和周期8.3 化学治疗- 药物名称- 给药途径- 使用周期和剂量8.4 靶向治疗- 靶向药物名称- 给药途径- 使用周期和剂量9.随访计划- 随访时间- 随访内容- 随访频率10.附件本文档涉及的附件包括但不限于病理报告、影像学检查报告等。
11.法律名词及注释11.1 乳腺癌：一种恶性肿瘤，发生在乳腺组织中的癌症。
11.2 乳腺钼靶：一种乳腺X线摄影技术，用于乳腺肿块的检测。
11.3 乳腺保留手术：一种对肿瘤进行切除并保留乳房组织的手术方法。
11.4 化学治疗：使用抗癌药物干预癌症的治疗方法。
乳腺癌临床记录表单(2009年版)
乳腺癌临床记录表单(2009年版)患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 病史：
- 家族史：
- 既往疾病史：
- 其他相关疾病：
临床表现
- 主诉：
- 乳腺癌相关症状：
- 体格检查：
- 乳房外观：
- 乳房触诊：
- 腋窝淋巴结触诊：
- 影像学检查：
- 乳腺超声：
- 乳腺X线摄影：
- 乳腺磁共振成像：病理学检查
- 乳腺穿刺活检：
- 病理诊断：
- 分级：
- 雌激素受体状态：- 孕激素受体状态：- 术中冰冻切片检查：- 病理诊断：
- 分级：
分期
- TNM分期：
- 分期诊断：
治疗方案
- 手术治疗：
- 手术方式：
- 淋巴结清扫情况：- 手术后病理诊断：- 放射治疗：
- 放疗方式：
- 放疗剂量：
- 放射治疗计划：- 药物治疗：
- 药物治疗方案：随访
- 随访计划：
- 随访时间：
- 随访项目：
- 随访结果：
- 复发与转移：
- 复发情况：
- 转移情况：
总结与建议
- 诊断总结：
- 治疗效果评估：
- 建议与注意事项：
以上是乳腺癌临床记录表单(2009年版)的内容。
在填写表单时，请仔细记录患者的相关信息和各项检查结果，以便做出正确的诊断
和治疗方案，并进行有效的随访监测。
乳腺癌护理病历
乳腺癌护理病历患者信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁诊断：乳腺癌入院日期：XX年XX月XX日主诉：患者主诉乳房有肿块，并伴有轻度疼痛。
现病史：患者于XX年X月XX日发现左乳房有明显肿块，无伴随疼痛，但有时会出现轻度不适。
患者并无其他不适症状，如乳头溢液、乳房变形等。
面对肿块，患者产生恐惧和担忧情绪，主动就诊。
既往史：患者无其他系统及器官的疾病史，无手术及输血史。
个人乳腺疾病史不详。
家族史：患者家族中无明确乳腺癌或其他遗传性疾病病史。
体格检查：乳房：左乳房见约2cm×2cm大小肿块，质地较硬，有轻度压痛。
右乳房未查到异常。
乳头及乳晕：未见异常，无溢液。
腋窝及锁骨上淋巴结：未触及明显肿大淋巴结。
其他系统检查：未见异常。
辅助检查：乳腺超声：左乳腺见1.8cm×1.5cm大小肿块，边界清晰，形态规则，质地较硬，周围未见异常回声区。
乳腺钼靶：未见明显异常。
乳腺MRI：显示左乳腺内可见异常信号，提示乳腺癌的可能性较大，尚需进一步确诊。
乳腺活检：术后病理结果为浸润性乳腺癌。
诊断与治疗计划：诊断：左乳腺乳腺癌（浸润性乳腺癌）。
治疗计划：手术治疗，术后考虑辅助治疗（包括化疗、放疗等）。
护理措施：1. 给予心理支持：针对患者的恐惧和担忧情绪，通过与患者的交流和沟通，了解其需求并给予积极正面的心理支持和鼓励。
2. 提供专业知识：向患者和家属充分解释乳腺癌的相关知识，如病因、治疗方法、预后等，帮助其加深对疾病的理解和合理的期望。
3. 术前准备：协助患者进行相关的术前准备，包括空腹、饮食禁忌等，在手术前进行必要的血液检查，确保患者的身体状态适合手术。
4. 术后护理：包括术后伤口护理、监测生命体征、观察并记录患者术后恢复情况等，保持伤口清洁干燥，及时发现并处理术后出血或感染等并发症。
5. 康复护理：术后提供康复期的护理指导，包括术后康复锻炼、饮食调理、乳房保养等，协助患者尽早恢复身体功能。
6. 宣教与随访：详细向患者和家属解释乳腺癌术后的注意事项和康复需求，提供专业的宣教支持，并与患者建立随访机制，及时了解患者的康复情况和心理需求。
贵州医科大学附属医院乳腺癌数据库[张换]
![贵州医科大学附属医院乳腺癌数据库[张换]](https://img.taocdn.com/s3/m/889ac38bab00b52acfc789eb172ded630b1c98f3.png)
贵州医科大学附属医院乳腺癌数据库[张换]1. 基本情况2. 一般资料填写提示：165（cm）填写提示：45（kg）3. 月经史初潮：14（岁）；绝经：50（岁）4. 生育史孕：3（次）；产：1（次）；流：2（次）5. 家族史填写提示：“有” “无”母亲42岁诊断为乳腺癌；父亲曾诊断为结肠癌6. 首诊时间( )7. 原发肿瘤填写提示：“左侧” “右侧” “双侧”( )8. 原发肿瘤大小填写提示：3.2cm*1.5cm( )9. cTNM分期填写提示：T2N0M0( )10. 术前穿刺活检填写提示（1）：“+” “-” “无”填写提示（2）：“是” “否”11. 术前病理填写提示（1）：小叶原位癌导管原位癌浸润性导管癌浸润性小叶癌粘液癌Paget's病其他特殊类型癌填写提示（2）：I级 II级 III级12. 术前免疫组化填写提示（1）：LuminalA型 LuminalB型 Her-2过表达型三阴性型填写提示（2）：- +- + ++ +++ 未记录填写提示（3）：20%；15%-30%13. FISH填写提示：未记录HER-2基因扩增HER-2基因无扩增HER-2基因扩增状态不确定( )14. 是否新辅助化疗填写提示：“是” “否”( )15. 新辅助化疗化疗方案：( )( )( )__化疗周期：( )( )( )___化疗药物剂量：( )( )________________________________填写提示：化疗方案：“EC方案”或“EC序贯每周P方案”化疗周期：“4”或“4+4”化疗药物剂量：表柔比星150mg+环磷酰胺0.9g+紫杉醇210mg16. 新辅助化疗后填写提示（1）：T2N0M0填写提示（2）：1.0cm*1.0cm填写提示（3）：CR17. 曲妥珠单抗填写提示（1）：“是”或“否”填写提示（2）：“1年”或“至今”18. 手术日期( )19. 手术方式 [单选题]○乳腺癌根治术○乳腺癌改良根治术○单纯乳房切除术+前哨淋巴结活检术○单纯乳房切除术+腋窝淋巴结清扫术○保乳术○保乳术+前哨淋巴结活检术○保乳术+腋窝淋巴结清扫术○保留乳头、乳晕的乳腺皮下腺体切除术○保留乳头、乳晕的乳腺皮下腺体切除术+前哨淋巴结活检术○保留乳头、乳晕的乳腺皮下腺体切除术+I期重建术○保留乳头、乳晕的乳腺皮下腺体切除术+前哨淋巴结活检术+I期重建术20. 腋窝淋巴结手术术式填写提示：“SLNB” “ALND”( )21. 病理淋巴结状态填写提示：2/2422. 术后病理填写提示（1）：小叶原位癌导管原位癌浸润性导管癌浸润性小叶癌粘液癌Paget's病其他特殊类型癌混合癌（浸润性导管癌占40%，粘液癌占60%）填写提示（2）：T3N1M0填写提示（3）：“0期” “I期” “IIA期”“IIB期” “IIIA期” “IIIB期” “IIIC期” “IV 期”填写提示（4）：I级 II级 III级填写提示（5）：2+2+3=7分或5分23. 术后免疫组化填写提示（1）：LuminalA型 LuminalB型 Her-2过表达型三阴性型填写提示（2）：- +- + ++ +++ 未记录填写提示（3）：20%；15%-30%24. FISH填写提示：未记录HER-2基因扩增HER-2基因无扩增HER-2基因扩增状态不确定( )25. 是否pCR填写提示：病灶、腋窝( )26. 是否辅助化疗填写提示：“是”或“否”27. 辅助化疗化疗方案：( )( )( )__化疗周期：( )( )( )___化疗药物剂量：( )( )________________________________填写提示：化疗方案：“EC方案”或“EC序贯每周P方案”化疗周期：“4”或“4+4”化疗药物剂量：表柔比星150mg+环磷酰胺0.9g+紫杉醇210mg28. 内分泌治疗填写提示（1）：“是”或“否”填写提示（2）：他莫昔芬；来曲唑；阿那曲唑填写提示（3）：5年；至今；未记录29. 术后放疗填写提示：“是” “否” “不详”( )30. 备注填写提示：特殊情况。
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湖州市中医院普外科乳腺癌病例登记表
姓名性别年龄手术者住院号联系人手机手术日期固定电话身份证号码
住址邮编
肿块：大小cm
边界[ 清，不清]
质地[ 硬，实，软]
活动度[ 活动,活动差，固定]
疼痛[ 有，无]
橘皮征[ 有，无]
乳头：[ 凹陷，牵拉，糜烂，溢液] 淋巴结：/ 枚
月经情况：[ 未绝经，已绝经]
初潮年龄岁
月经周期
绝经年龄岁
婚否：[ 是，否]
生育情况：
（足月产-早产-流产-现存子女）
首胎生育年龄岁
末胎生育年龄岁
哺乳情况：[ 母乳，人工，混合] 家族史：[ 有，无]
辅助检查：
[ ] B超
[ ]钼靶
[ ]穿刺活检
[ ]切除活检
1997UICC分期：
原发肿瘤（T）
[ ] TX 无法评价原发肿瘤
[ ] T0 无原发肿瘤证据
[ ] Tis 原位癌:导管内癌、原位小叶
癌或无肿块的乳头Paget病[ ] T1 肿瘤最大径≤2cm [ ] T1a 肿瘤最大径≤0.5cm [ ] T1b 肿瘤最大径>0.5cm,但<1cm
[ ] T1c 肿瘤最大径>1cm,但<2cm [ ] T2 肿瘤最大径>2cm,但<5cm [ ] T3 肿瘤最大径>5cm [ ] T4 肿瘤不论大小，但直接扩散
至胸壁或皮肤
[ ] T4a 扩散至胸壁
[ ] T4b 水肿（包括橘皮征）或乳房
皮肤溃破或卫星结节，以上
均限于同侧乳房
[ ] T4c 两者兼有
[ ] T4d 炎性癌淋巴结（N）
[ ] NX 无法评价局部淋巴结[ ] N0 无局部淋巴结转移[ ] N1 转移至同侧腋下淋巴结，淋
巴结可活动
[ ] N2 转移至同侧腋下淋巴结，淋
巴结相互粘连或固定于其它
组织
[ ] N3 转移至同侧内乳淋巴结
远处转移（M）
[ ] MX 无法评价远处转移[ ] M0 无远处转移
[ ] M1 远处转移（包括转移至同侧
锁骨上淋巴结）
远处转移部位
肺PUL 骨髓MAR 骨OSS 胸膜PLE 肝HEP 腹膜PER 脑BAR 皮肤SKI 淋巴结LYM 其它OTH 分期
[ ] 0期Tis N0 M0
[ ]Ⅰ期T1 N0 M0
[ ] ⅡA期T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0 [ ] Ⅱb期T2 N1 M0
T3 N0 M0 [ ] Ⅲa期T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0 [ ] Ⅲb期T4 AnyN M0
AnyT N3 M0 [ ] Ⅳ期AnyT AnyN M1
组织病理学分级（G）
[ ] GX 无法分级
[ ] G1 分化好
[ ] G2 中度分化
[ ] G3 分化差
[ ] G4 未分化
组织病理学类型
病理号
ER:
PR:
CerbB2:
根治分级
RX 残留癌无法估计
R0 无残留
R1 镜下残留
R2 肉眼残留
治疗方案
手术方式
[ ] 扩大乳房癌根治术[ ] 乳房癌根治术(Halsted) [ ] 乳房癌改良根治术
[ ] Patty
[ ] Auchincloss [ ] 乳房单纯切除
[ ] 乳房区段切除(保乳) [ ] 腋淋巴结清扫
[ ] 前哨淋巴结活检
并发症：[ 皮肤坏死 ，皮下积液，患 侧上肢水肿 ] 化疗方案
[ ] 术前， 次 [ ] 术后， 次 方案
药物： 剂量 天数
周期： 内分泌治疗
药物：[ ] 三苯氧胺, 年
[ ] 芳香化酶抑制剂 , 年 [ ] 其它 放射治疗
[ ] 是 方案 [ ] 否 生物靶向治疗
[ ] 是 赫赛汀 [ ] 否 随访
*年
死亡原因。