预约就诊登记表
听力检查预约登记表内表
受检者姓名 性别 出生日期
联系方式
预约时间
是否可提前
就诊时间
备注(改约原因等)
体重（公斤） 孕周 病史、过敏史、腹泻发热、两 镇静用药量 天内预防接种注射等（有无） 10%,0.5ml/0.3ml
镇静用药时间
镇静起效时间
镇静清醒时间
受检者离 备注（镇静方式、效 开时间 果，有无过敏反应、
相关处理等）
受检者姓名 性别 出生日期
联系方式
预约时间
是否可提前
就诊时间
备注(改约原因等)
体重（公斤） 孕周 病史、过敏史、腹泻发热、两 镇静用药量 天内预防接种注射等（有无） 10%,0.5ml/0.3ml
镇静用药时间
镇静起效时间
镇静清醒时间
受检者离 备注（镇静方式、效 开时间 果，有无过敏反应、
相关处理等）
受检者姓名 性别 出生日期
联系方式
预约时间
是否可提前
就诊时间
备注(改约原因等)
体重（公斤） 孕周 病史、过敏史、腹泻发热、两 镇静用药量 天内预防接种注射等（有无） 10%,0.5ml/0.3ml
镇静用药时间镇静起效时间 Nhomakorabea镇静清醒时间
受检者离 备注（镇静方式、效 开时间 果，有无过敏反应、
相关处理等）
受检者姓名 性别 出生日期
联系方式
预约时间
是否可提前
就诊时间
备注(改约原因等)
体重（公斤） 孕周 病史、过敏史、腹泻发热、两 镇静用药量 天内预防接种注射等（有无） 10%,0.5ml/0.3ml
镇静用药时间
镇静起效时间
镇静清醒时间
受检者离 备注（镇静方式、效 开时间 果，有无过敏反应、
相关处理等）
患者就诊各种登记表
令狐采学创作急诊患者就诊登记本令狐采学×××××医院××医院急诊患者就诊记录令狐采学创作注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊挂号本令狐采学创作科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：令狐采学创作科室：__________疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：令狐采学创作科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院令狐采学创作交接班记录科室：病区：医师外出会诊挂号本令狐采学创作××××××××医院医师外出会诊记录令狐采学创作令狐采学创作邀请院外专家会诊挂号本××××××××医院邀请院外专家会诊记录令狐采学创作检验科危急值陈述挂号本×××××××医院“危急值”陈述制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反响，包管医疗平安，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考规模偏离较年夜，标明患者可能正处于生命危险的边沿状态，此时如果临床医生能及时获得检验信息，迅速给予患者有效的干预办法或治疗，可能挽救患者的生命，不然就可能呈现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
分诊登预检分诊登记表
序 号
时间
姓名
性年 别龄
1
身份证号码
卫生院预检分诊登记表
现住地址
联系电话
主要症状
日期： 年 月 日 时 分- 月 日 时 分
接触史
体温
分诊 流向
登记人
备注
℃
2
℃
3
℃
4
℃
5
℃
6
℃
7
℃
8
℃
9
℃
Hale Waihona Puke 10℃备注：一、主要症状、接触史、分诊流向可以填写以下编号。二、主要症状包括：1.发热 2.咳嗽 3.气促 4.乏力 5.鼻塞 6.流涕 7.腹泄 8.其他症 状；三、接触史包括：1.湖北回乡人员; 2.其他外地回乡人员；3.境外返乡人员；4.明确接触湖北回乡人员;5.明确接触其他外地回乡人员；6.明确接 触境外返乡人员；7.其他间接接触人员；8.群聚史；9.其他。四、1.发热门诊，2.普通门诊；3.急诊科；4.回家居家观察、自测体温。
患者就诊各种登记表.(精选)
急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊登记本科室：死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：科室：疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：科别：医师交接班记录本××××××××医院交接班记录科室：病区：医师外出会诊登记本××××××××医院医师外出会诊记录邀请院外专家会诊登记本××××××××医院邀请院外专家会诊记录检验科危急值报告登记本×××××××医院“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。
预检分诊登记表完整
序号
日期
患者
性别
年龄
职业
联系
家庭住址
症状及体征
分诊科室
登记人
感染科、结核科、发热门诊你、其他
附件2
作品登记表
（该表格信息均在网上填写并确认）
作品编号：
作品
名称
《泉水》
学科
语文
年级
二年级
作品大小
4077KB
项目
基础教育组
课件√
微课□
课例□
翻转课堂教学课例□
基于网络的PBL教学课例□
一对一数字化学习综合课例□
（包括作品简介、特色亮点等，字数在200-300之间）
作品安装运行说明
点开PPT课件选择幻灯片即可播放，课件中有小喇叭图标的都可以点，都是有声音的，主要是为了教学效果。没有用户名和密码。
（安装运行所需环境，必要的用户名、密码等）
共享
说明
是否同意“组委会”将作品制作成集锦出版或在“大奖赛”网站共享
√是□否
移动终端课例□
创意创作教学课例□
云端一体互动课堂教学课例□
教师网络空间□
小学√
初中□
高中□
幼儿教育组
课件□
微课□
课例□
特殊教育组
课件□
微课□
课例□
教学点组
教育资源应用教学设计方案□
教育资源应用课例□
中等职业教育组
课件□
精品开放课程精品视频公开课□
精品资源共享课□
微课□
高等教育组
课件□
精品开放课程精品视频公开课□
《泉水》课件开篇就出示几张泉水图片，并且配以MP3格式流动的泉水音频，让学生有一种错觉，感觉泉水像是在流动，让学生有种身临其境之感；对于学生平时不常见到的“瓦罐”“水塔”，课件则是通过超链接的方式展示“瓦罐”“水塔”的图片；因为二年级的学生对于孩子们读书的感情应该有一种示范性，所以我在课件中不仅出示了全文内容，而且还配以多媒体课文朗读示范录音；此外，对于课文中每一小节我都为其配以图片，比如“山里的姐姐提着瓦罐来打水”等等，因为这样学生能更直观的感受泉水经过的这些地方。
医疗机构预检分诊登记表
医疗机构预检分诊登记表
播地区旅行史或居住史的人，填人员来源地，至少明细到市级
到院方式：1-120、2-自驾（私家车）、3-公交、4-打车、5-其他
初/复诊：本次发病到本院是初诊、复诊聚集性：家庭、工作单位、学校、居民楼、村庄等是否有聚集性发病，填是或否
患者来源：1-本市、2-本省（市外省内）、3-外省（含港澳台）、4-其
主要症状：留意呼吸道症状、发热、乏力、干咳、畏寒、腹泻、结膜充血等
他（外籍等）
旅居史：是否有持续传播地区的旅行史或居住史，如有，地址至少明细
儿童患者：请在备注中填写儿童家长姓名、身份证号
到市级。
牙科初诊登记表2128
就诊原因
牙科初诊登记邮箱：
座机：
工作单位：
病史记录
□检查
□洗牙
□过敏
□疼痛
□牙齿松动
□牙周炎
□牙齿排列不齐
□镶牙
□牙齿缺失
□种植
编号：
□牙龈出血 □补牙 □肿胀 □漂白牙齿 □拔牙
既往史 过敏史 是否注册过局部麻醉 是否拔过牙
对治疗时间的要求 以上属实签名
□过去身体健康
□患有心脏病/高血压/甲亢/糖尿病/肝病
□是（药物：
食物：
）
否认 □是
全麻
□有感觉不适
无不适
否认 □有
全麻
□有感觉不适
无不适
否认
1、预约安排时间 □ 希望周末 □ 周一至周五 □ 任何时候
2、治疗时间和次数的要求
□ 次数少，但治疗时间长一点 □ 次数多，但治疗时间短一点
患者就诊各种登记表
1 / 34急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录2 / 343 / 34科室：__________门诊患者就诊登记本4 / 34××××××××××医院门诊患者就诊登记本5 / 34科室：__________死亡病例讨论记录本6 / 34××××××××医院科室：病区：7 / 34科室：__________疑难病例讨论记录本8 / 34××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：9 / 34科别：_____________医师交接班记录本10 / 34××××××××医院交接班记录科室：病区：11 / 3412 / 34医师外出会诊登记本××××××××医院医师外出会诊记录13 / 3414 / 34邀请院外专家会诊登记本××××××××医院邀请院外专家会诊记录15 / 3416 / 34检验科危急值报告登记本×××××××医院17 / 34“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
预检分诊登记表
就诊日期 姓 名 性别 年龄
医院预检分诊未扫码患者登记表
身份证号
居住地址
工作/学习 近14天内有无 单位 县外旅居史
是话
注：1.此表由预检分诊工作人员负责指引和帮助患者填写并妥善保管； 2.此表的每个栏目必须填写完整，身份证号码记忆不清的患者应加按指纹； 3.近14天内有县外旅居史应在相应栏目中填写详细地点和来勉途中停留过的具体地点，没有县外旅居史则填“无”； 4.有相关症状体征及/（或)外地旅居史的患者应加强核实姓名、住址、联系方式等信息； 5.如有新冠肺炎疑似患者应立即按照我院《新型冠状病毒肺炎疫情应急管理预案》进行隔离、上报，同时做好自我防护措施。