常见血液病急性白血病的MICM分型和预后
急性早幼粒细胞白血病的介绍
维血常规异常改变等可疑情况，就需要及时复
查。如果初治时是高危的，推荐适当增加复查次数。
关于M3的中枢侵润的预防问题：
很多咨询者问到M3是否有必要定期腰穿和鞘注化疗预防中枢侵润，有不少医院基本不做或者检查一次正常以后就不做了。美国的急性髓系白血病治疗指南中关于M3的中枢预防问题，认为没有多大必要定期腰穿、鞘注化疗。但是其实大家都认可M3发生中枢侵润的几率在急性髓系白血病中是不低的，一旦发生了很可惜，在北京的一些研讨会上不少医院的专家都认为还是应该给予一定次数的腰穿、鞘注作为预防措施，譬如说缓解后做一次，以后每次巩固化疗前做一次，3、4次如果都正常，以后可以不做观察，如果说以后3个月做一次持续1年左右也不是很过分，毕竟这种措施对病人没有什么大的损伤。
还有，即使一开始检查没有发现什么预后不良因素，也不一定就都是很好治疗的，还有极少数在治疗过程中还是发生了复发、甚至不能获得长期生存，这提示可能还有其它预后不良因素没法发现。经过规范的治疗如果很难缓解或者缓解后反复复发本身也是一种预后不良因素。
治疗：
治疗一般模式包括诱导缓解治疗、缓解后巩固治疗、维持治疗。
再补充一下早幼粒细胞白血病的维持治疗方案，我们科室自己定的方案如下，基本上和国际上以及国内一些中心的维持方案差不多（具体用药天数可能有所不同，但不会差别很大），只是原则上把亚砷酸纳入了，如果不加亚砷酸，就只是维甲酸、6-MP和MTX。
维甲酸,45mg/m^2/天,口服,连用半个月，然后休息半个月后；
诊断：M3是急性髓系白血病形态学分型（FAB）的一个类型，骨髓涂片显微镜下形态学诊断对于早期诊断很重要，但是仅仅是形态学分型还是有一定的误诊率的，现代医学已经不仅仅满足于形态学分型，而是具体到MICM分型，也就是形态学（显微镜镜检形态、细胞化学染色）、免疫学（免疫分型）、细胞遗传学（染色体核型分析）、分子生物学（基因分析）等。这样的全面诊断技术对于确定诊断、评估预后、指导治疗以及治疗后确切疗效等有很重要的意义，有条件的话应该在初诊时完善这些检查，尽量避免仅仅凭感觉来诊断、治疗。相对于总体医疗费用，这些检查的费用也不是很高，大概是3000多一些。
96例初诊急性白血病MICM分型的诊断分析
96例初诊急性白血病MICM分型的诊断分析栗杰;高九青;李斯展;张艺露【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2018(016)015【摘要】目的探讨急性白血病FAB分型和MICM分型的吻合性.方法对96例初诊急性白血病骨髓细胞形态及组织化学染色分析作FAB分型诊断;短期培养法与直接法G显带染色体组型分析.结果显示FAB分型的62例急性髓系白血病(AML)中,免疫分型初诊单纯型AML 45例,变异型AML17例;27例急性淋巴细胞白血病(ALL)中,免疫分型单纯型ALL 13例(B型76.9％,T型23.1％),变异型ALL 14例;双表型6例(TB双表型16.7％,B混合型5.0％,T混合型33.3％);未分化型2例.应用24 h 培养G显带染色体组型分析,核型异常检出率61.4％,其中结构异常37例(38.5％),数量异常22例(22.9％).RT-PCR检测43种常见融合基因,有42例(59.4％)检测到克隆性染色体异常.结论骨髓细胞形态学分析是急性白血病确诊的基础,联合应用免疫学、细胞遗传学及分子生物学可提高诊断的正确性与精确性.【总页数】2页(P72-73)【作者】栗杰;高九青;李斯展;张艺露【作者单位】阜新矿业集团总医院,辽宁阜新123000;阜新矿业集团总医院,辽宁阜新123000;阜新矿业集团总医院,辽宁阜新123000;阜新矿业集团总医院,辽宁阜新123000【正文语种】中文【中图分类】R733.71【相关文献】1.急性白血病MICM分型及其形态学和临床特点 [J], 卢兴国;徐志2.初诊急性白血病患者与初诊非恶性血液病患者心理情况的研究 [J], 田金满;杨荣雪;张婧婧;张勃3.1例急性粒单核细胞白血病M4C的MICM分型 [J], 侯莉萍;辛晓丽;崔文静;赵亚萍;高广勋;朱华锋;彭永平;苏小丽;冯苗娟;常子维;高山;于书春;田志强;于岩4.经人工显微镜、MICM分型技术检查确诊的6例APL患者血细胞分析仪异常散点图特点 [J], 王肖静;欧歌;黄媛;陈建魁5.急性白血病MICM分型诊断 [J], 熊树民因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
白血病的分类
白血病的分类白血病是一种造血系统的恶性疾病，它源于骨髓内的干细胞异常增殖导致血液中恶性白细胞的大量增加。
根据其发展过程、临床特点以及细胞学特征，白血病可以被分为多个亚型。
以下将介绍常见的白血病分类。
1. 急性髓系白血病（AML）：急性髓系白血病是最为常见的白血病亚型之一，其特点是骨髓内髓系细胞异常增殖，以及髓母细胞的明显增加。
AML包括不同亚型，如M0～M7，具体的鉴定依据是遗传异常及免疫分型。
该亚型常见于成年人，尤其是老年人。
2. 急性淋巴细胞白血病（ALL）：急性淋巴细胞白血病是一种以淋巴母细胞的异常增殖为特征的白血病亚型。
ALL可发生在儿童和成人身上，但在儿童中较为常见。
不同年龄段的病人的病情表现、治疗和预后也有所不同。
ALL又可以细分为B细胞和T细胞亚型，根据病情及遗传学特征采取个体化的治疗方案。
3. 慢性髓系白血病（CML）：慢性髓系白血病是一种髓系细胞恶性克隆性增殖的慢性疾病。
CML的特点是慢性期、加速期和末期三个阶段的血液学和骨髓学改变。
该亚型主要发生在成年人，且在中年人中更为常见。
伴有染色体易位（Ph染色体）是CML的典型遗传学特征。
4. 慢性淋巴细胞白血病（CLL）：慢性淋巴细胞白血病是一种较为常见的淋巴细胞恶性肿瘤。
CLL的特点是成熟的B淋巴细胞异常克隆性增多，既可在血液中存在，也可弥漫性浸润淋巴结及其他组织器官。
女性和年长者更容易患上CLL。
通过精确的分期和预后评估，可以为患者提供个体化治疗方案。
5. 髓增多症性纤维化（MF）：髓增多症性纤维化是一种造血干细胞异常增生和骨髓纤维化的疾病。
MF的特点是骨髓增生异常，以及骨髓环境的纤维化。
其临床表现包括贫血、骨痛、脾脏肿大等。
MF通常发生于中老年人，但有时也会在年轻人中发生。
根据病情的轻重，MF可以分为初级骨髓增生性纤维化和继发骨髓增生性纤维化。
总结起来，白血病的分类包括急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病、慢性髓系白血病、慢性淋巴细胞白血病和髓增多症性纤维化等。
急性白血病概念、分类、病因、临床表现、治疗护理等护理查房
急性白血病概念、分类、病因、临床表现、治疗护理等护理查房概念急性白血病为骨髓中异常原始细胞（白血病细胞）大量急剧增生并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制，导致贫血、感染发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。
分类急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病分型：1.l型：原始和淋巴细胞，以小细胞为主（直径W12 ）胞浆较少1.2型：原始和幼淋巴细胞，以大细胞为主（直径＞12RnI）1.3型：原始和幼淋巴细胞，以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，泡浆嗜碱性急性髓系白血病（急非淋）MO急性髓细胞白血病微分化型Ml急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型M3急性早幼粒细胞白血病M4急性粒-单核细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6红白血病M7急性巨核细胞白血病病因病毒：已肯定T细胞白血病由人类T淋巴细胞病毒引起放射：可使骨髓抑制机体免疫力缺陷，染色体发生断裂、畸变和重组等改变化学：苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、烷化剂等可导致白血病遗传：单卵双生若一方患病，另一方发病率可达20%临床表现1贫血：常为首发症状，成进行性的发展。
半数病人就诊时已有中度的贫血2发热：发热为常见症状，最常见的致病菌为格兰阴性杆菌，（如铜绿单胞菌、肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等），疾病后期常伴有真菌感染。
感染主要原因是由于成熟粒细胞缺乏，其次是人体免疫力降低。
病人免疫功能缺陷后也可引起病毒感染，如单纯疱疹、带状疱疹等。
3出血：大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少，以及感染是出血的主要原因。
4常伴有器官和组织浸润的表现①淋巴结和肝脾肿大②骨骼和关节：胸骨下段局部压痛。
四肢关节痛或骨痛，在儿童中常见。
③眼、口腔和皮肤：粒细胞白血病浸润骨膜形成粒细胞肉瘤（绿色瘤）常出现于眼眶部位引起眼球突出、复视和失明。
④中枢神经系统白血病：常发生在急淋缓解期，有头晕、呕吐、抽搐、昏迷症状。
⑤睾丸：无痛性的肿大，多为一侧。
急性白血病的诊断与分型
1986年提出了急性混和细胞白血病的诊断，以后又多次进行补充
02
急性白血病分型
1985年和1986年提出了MIC分型标准（Morphology 、 Immunology 、 Cytogenetic)
1997年美国与欧洲血液病理学会共同制定了造血组织肿瘤的新WHO分类
急性白血病分型
ALL
02
FAB 分 型
外周血常规
外周血异常细胞分析可以出现数量不等的原始和幼稚细胞
1
外周血出现异常细胞(<10%)需要排除继发性因素
2
外周血未见异常细胞,但临床症状符合AL,需要进一步做骨髓检查
3
外周血常规
有核细胞增生程度：减低、正常、增高，多数AL显示增生明显或极度增生
01
02
03
04
原幼稚细胞>30％
大量白血病细胞形态异常，胞浆内见Auer小体提示急非淋
1
健康宣教
2
防治感染：口腔护理 褥疮预防
3
纠正贫血，控制出血
4
静脉护理： 化疗后静脉护理 PICC管护理
治疗与护理
急淋白血病化疗方法 DVP 、 HD-MTX 、COAP等
注意化疗药物的用法以及可能引起的毒副反应
急非淋化疗方法 DA 、 IDA 、 ME 、 CAG 、 DAG 、HD-Ara-c
202X
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急性白血病的诊断与治疗
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诊断
临床症状 体格检查 实验室检查
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急性白血病的诊断分型医学PPT课件
29
细胞遗传学C
白血病染色体分析存在的问题：
•有丝分裂相少或缺如
•染色体质量低劣，显带不佳
•染色体异常复杂 • 如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性
• 由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异常， 监测残留白血病不敏感
30
细胞遗传学C
荧光原位杂交（FISH）
利用已知核酸序列作为探针，以荧光素直
• 有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构
9
流式I
FCM的工作原理
摘自 Flow Cytometry: First Principle
10
流式I
FCM检测的参数
• FSC: 细胞大小
• SSC:细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性
• FL：3-10多种（荧光素耦联的单克隆抗体）
11
髓系 MPO+（用FCM，免疫组织化学染色，细胞化学染色证实） 或单ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ细胞（至少有以下标志中的2项阳性：NSE、CD11c、CD14、 CD64、CD36*、溶酶体 T细胞系 cCD3+(用抗CD3ε链的单抗及FCM分析，不能用免疫组化的抗CD3ζ链 多克隆来检测，因为后者不是T细胞特异性抗原) 或sCD3+
19
流式幼稚B淋巴细胞增生，未见异常表型
20
病例4 NK细胞白血病移植后40天，骨髓涂片 8%的幼稚细胞
21
流式: 未见表型异常细胞，CD34阳性细胞 为幼稚B淋巴细胞
22
细胞遗传学C 中期分裂相的染色体分析
23
细胞遗传学C AML：50%~90%的患者细胞遗传学可检出 异常克隆
ALL：大约60%～85%的患者可检出克隆性 染色体畸变
急性白血病MICM分型
急性白血病MICM分型：白血病MICM分型，是指形态学（morphology）、免疫学（immunology）、细胞遗传学（cytogenetics）、分子特征（molecular）分型形态学分型（FAB）分型1.急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）或急性髓系白血病（AML）：Ｍ１型：急性原粒细胞性白血病未分化型，骨髓中原粒细胞≥90％，POX染色阳性率＞3％。
Ｍ２型：急性原粒细胞性白血病部分分化型，以原幼粒细胞为主，早幼粒细胞＞3％，中、晚幼及成熟粒细胞＞10％为Ｍ２a型。
Ｍ３型：急怀多颗粒早幼粒细胞性白血病，以颗粒增多的异常早幼粒细胞为主，＞30％。
其又分为粗颗粒型（Ｍ３a）和细颗粒型（Ｍ３b）。
Ｍ4型：急性粒－单核细胞性白病，粒系及单核细胞均增生。
Ｍ５型：急性单核细胞性白血病，Ｍ5a为原单核细胞型，原单核＞80％；Ｍ5b为部分分化型，以幼单核细胞为主，原单核＜80％。
Ｍ6型：急性红白血病，原幼红细胞≥50％，非红系细胞中原始细胞＞30％。
Ｍ7型：急性巨核细胞性白血病，原巨核细胞＞30％，并经电镜、血小板过氧化物酶检查、血小板免疫标志物或血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa检查等证实。
Ｍ0型：近年确定，为髓系最早阶段的白血病，形态学上极少髓系分化，不能鉴别，必须用免疫标志物确定。
2.急性淋巴细胞性白血病(ALL)：L1：以小原淋巴细胞为主，大小较一致。
L2：以大原淋巴细胞为主，大小不一致。
L3：以大原淋巴细胞为主，胞质内含大量空泡。
3.急性白血病的主要化学染色特点：免疫学分型－基本免疫表型1.急性非淋巴细胞白血病（ANLL）FAB分型与免疫标志：2.急性T淋巴细胞白血病(T-ALL)FAB分型与免疫学标志：3.急性非T淋巴细胞白血病(non-T-ALL)FAB分型与免疫学标志：4. 混合细胞性白血病：有极少部分病人白血病细胞为淋巴系和髓系细胞双克隆或同一细胞系免疫标志双表型，即混合细胞性白血病。
此型白血病用形态方法极难诊断，必须结合多参数流式细胞术分析才能确诊。
临床血液学检验：11血液病MICM检验
形态M
病理及免疫组织化学的优缺点
• 标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一 些抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、MM、淋巴瘤、 转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞等 • 可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位 • 诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大 • 对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良 恶性及成熟度 • 有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构
MICM分型原则中各检测技术简介
形态M 细胞形态及细胞化学分析的优缺点
优点：
直观：镜下直接观察细胞形态，对MDS的诊断、一 些少见的、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析恶 性细胞的比例更准确：
简单快速，有显微镜即可完成报告
缺点： 人为因素影响大 难以鉴别细胞的成熟阶段，B、T等系列的恶性细胞 细胞较成熟时，难以鉴别良恶性 不能提供太多的预后信息
伴再现性遗传学异常的AML
AML with t(8;21)(q22;q22) AML with inv(16)(p13.1q22) or t(16;16) APL with t(15;17)(q22;q12) AML with t(9;11)(p22;q23) AML with t(6;9)(p23;q34) AML with inv(3)(q21q26.2) or t(3;3) AML -M7 with t(1;22)(p13;q13) ? AML with mutated NPM1 ? AML with mutated CEBPA
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
MICM分 型
2016
FAB分型及WHO分类
1827年， 法国的Alfred Velpeau 描述第一例白血病 1847 年，Virchow首次提出了“白血病”这个名称 1976年，法、美、英3国7位血液学家以光镜下的形态为主，
白血病形态分型
T淋巴细胞系 B淋巴细胞系
MPO+
抗血型糖
CD13+、CD33+ 蛋白H、C
CD15+(M2、M4)
(M6)
CD14+(M4、M5)
CD34+(M0、M1)
CD41a+、CD41b+ CD7+、CD5+
CD61+
CD2+、CD3+
CD42b+、CD42c+ CD4+、CD8+
(M7)
CD1a+
(ALL)
随着血液病在发病机理、 诊断方法以及治疗手段等方面 的进展，急性白血病的诊断技 术也有很大发展，急性白血病 的分型基本上分三个阶段。
FAB分型 1976（M）
MIC分型 1986（MIC）
WHO分型 2001（MICM）
表1 急性白血病分型的三个发展阶段
（一）急性白血病 FAB分型
FAB分型法依据白血病
白血病临床特征
发热 贫血 出血 浸润
由于白血病细胞起源、分化 和生物学行为不同，构成了白 血病的异质性，因此急性白血 病的全面、正确分型是准确、 及时治疗的前提。
传统的白血病诊断和分型 主要依据骨髓涂片中血细胞形 态和分类及化学染色检查来确 定的。根据白血病自然病程长 短将白血病分为急性和慢性两 大类；按细胞起源不同又可分 为髓细胞系、淋巴细胞系以及 特殊类型等不同类型白血病。
❖ M7 巨核细胞白血病 未分化型（M7a）：外周血有原 巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞>0.30非红系， 须有组化电镜或单克隆抗体证实。骨髓细胞少，往往干 抽。活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增多。分化 型（M7b）：骨髓及外周血中以单圆核和多圆核病态巨 核细胞为主。
血液MICM诊断
骨髓活检和骨髓/血涂片
骨髓/血涂片
• 骨髓涂片细胞细微结构清楚
评估红系、粒系增生情况及幼稚 细胞比例具有优势
骨髓活检
• 骨髓活检显示骨髓的组织结构和各
成分的分布及相互关系，对巨核细 胞的评估具有优势
•
• •
骨髓纤维化、细胞致密可干抽
可做组织化学染色（如铁染） 对缺铁性贫血、慢性疾病引起的 贫血、巨幼细胞性贫血、和急性 白血病的诊断尤其有帮助。
检测结果 copies
检测项目 MLL/AF6 CBFB/MYH11 MLL/AF10 dupMLL E2A/HLF TEL/AML1 AML1/MDS1 MLL/AF1Q MLL/AF9 BCR/ABL DEK/CAN PML/RARa NPM/ALK NPM/RARa HOX11 阴性对照
检测结果 -
形态+免疫
形态+免疫+遗传+分子 形态+免疫+遗传+分子
为什么需要MICM综合诊断？
形态或病理或加细胞化学分析受观察者个体经验 及分辨力的限制，一致率仅50-70%； 在此基础上增加免疫组化和/或FCM分析大大增加 了分型的准确率，可达90%以上； 染色体、FISH及基因分析，进一步提高分型的准 确率
• 确定细胞分化阶段
– 不同发育阶段细胞，其抗原表达不同
• 预后判断
– 有些抗原表达和淋巴瘤/白血病预后相关
• • 治疗方法选择-治疗靶向 疗效判断、复发监测
急性髓系白血病免疫表型与FAB分型相关性
M0 M1 CD34,CD33,CD13 MPO,CD34,CD33,CD13, HLA-DR
M2
M3 M4
TCR和IgH重排项目
急性髓系白血病M2型的临床特征及预后因素分析
急性髓系白血病M2型的临床特征及预后因素分析周文华;纪德香;陈国安【摘要】目的探讨急性髓系白血病M2型(AML-M2)的临床特点及预后影响因素.方法收集本院2013年1月-2017年12月住院治疗128例AML-M2患者临床资料,分析其临床特征并用COX回归进行预后因素的单因素和多因素分析.结果128例患者中位年龄43(13-70)岁,男性63例,女性65.90％以上表达CDl3、CD33、CD34、CD117等表面抗原,CD19+(14.4％),CD56+(8.8％).核型正常患者71例,t(8;21)患者52例,其中单纯t(8;21)患者25例,伴附加染色体异常27例,主要为性染色体的缺失(-X/-Y).分子学检测提示,FLT3-ITD、c-Kit、NPM1、CEBPA基因突变分别占11.6％、10.4％、15.1％、20.9％.首次诱导治疗缓解率(CR),IA方案优于DA方案,差异有统计学意义(P<0.05).单因素分析示:女性、不伴附加染色体异常、中大剂量阿糖胞苷≥3次、行HSCT的患者在OS、PFS上均有优势(P<0.05).多因素分析示:中大剂量阿糖胞苷疗程数≥3次的患者在OS、PFS上明显优于中大剂量阿糖胞苷<3次的患者(P<0.05).结论本中心患者的总体 CR 率为 92.2％,IA 组的总体完全缓解率优于 DA 组(P=0.036). 中大剂量阿糖胞苷疗程数≥3 次是预后良好因素,伴附加染色体异常的预后不良因素,造血干细胞移植可使患者获得更好的长期疗效.【期刊名称】《江西医药》【年(卷),期】2019(054)002【总页数】5页(P98-101,143)【关键词】急性髓系白血病;M2;临床特点;预后【作者】周文华;纪德香;陈国安【作者单位】南昌大学第一附属医院血液科,南昌 330006;南昌大学第一附属医院血液科,南昌 330006;南昌大学第一附属医院血液科,南昌 330006【正文语种】中文【中图分类】R733.7急性髓系白血病M2型(AML-M2)是急性髓系白血病中最常见的类型，其常常合并t(8；21)遗传学的改变，按WHO预后分层标准被定义为预后良好型，然而越来越多的研究报道该分型预后差异大，需要综合其他因素来判断其预后情况。
MICM分型在急性早幼粒细胞白血病诊断中的应用
关键 词 ： 白血 病 ， 急性 ； 早 幼 粒 细胞 ； ＭＩ ＣＭ 分 型
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ — ４ １ ３ ０ ． ２ ０ １ ３ ． ２ ４ ． ０ ３ ６
Ｍ Ｉ ＣＭ ｃ ｌ ａ ｓ ｓ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏｎ ｉ ｓ ｍ ｏｒ ｅ ａ ｃ ｃ ｕ ｒ ａ ｔ ｅ ｉ ｎ ｄ ｉ ａ ｇｎｏ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ａ ｃ ｕｔ ｅ ｐ ｒ ｏ ｍｙ ｅｌ ｏ ｃ ｙ ｔ ｉ ｃ ｌ ｅ ｕ ｋｅ ｍｉ ａ， ｓ ｏ ｔ ｈ ａ ｔ ｃ ｌ ｉ ｎｉ ｃ ｉ ａ ｎｓ ｃ ｈｏ ｏｓ ｅ ｉ ｎｉ ｔ ｉ ａ ｌ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｒ ｅ ｇｉ ｍｅ ｎ
ＰＭ Ｉ ／ ＲＡＲａ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ｇ ｅ ｎ ｅ ｗｅ ｒ ｅ ｐ ｏ ｓ ｉ ｔ ｉ ｖ ｅ ｉ ｎ １ ７ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ， ４ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｎ ｅ ｇ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ａ ｎ ｄ ３ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｆ ａ ｉ ｌ ｆ ｒ ｏ ｍ ａ ｌ ｌ ｏ ｆ ｄ ｅ ｔ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ２ ４ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ． Ｃｏ ｎ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ
化 学过 氧 化 物 酶 （ Ｐ Ｏｘ） 、 糖原 染色（ Ｐ Ａｓ ） 、 非 特 异 性 酯酶 加 氟化 钠 抑 制 试 验 （ ＮＳ Ｅ＋Ｎａ Ｆ ） 、 特异性酯酶（ Ｃ Ｅ） 染 色按 常规 方 法 ； 应用 免 疫 酶标 记技 术 和 流 式 细 胞 术 进 行 免 疫 学 分 型 ； 用２ ４ ｈ短 期 培 养 法 Ｇ 带 方 法 进 行 染 色核 型 分 析 ； 用Ｒ Ｔ— Ｐ Ｃ Ｒ检 测 Ｐ ＭＬ ／ ＲＡ Ｒａ
急性淋巴细胞白血病MICM分型分析
急性淋巴细胞白血病MICM分型分析杨涛熊峰（甘肃省兰州市第一人民医院血液科，兰州，730050）［摘要］目的：探讨急性淋巴细胞白血病（ALL）患者骨髓细胞形态学（M）、细胞免疫学（I）、细胞遗传学（C）和分子生物学（M）即MICM的关系及其临床意义。
方法：采用细胞形态学检查、染色体R带核型分析、流式细胞仪细胞免疫表型检测和套式逆转录酶链反应（RT-PCR）检测bcr/abl融合基因。
结果：以FAB分型为基础的形态学诊断L1型25.0%，L2型71.88%，L3型3.12%；免疫表型检测其中B-ALL25例（78.13%），T-ALL3例（9.38%），还有4例患者同时表达髓系和B系，为急生杂合性白血病（HAL），占12.49%；染色体异常患者中，以t (9；22)（q34；q11）(87.50%)频率最高。
bcr/abl融合基因检测，有9例（28.13%）阳性。
结论：在形态学基础上其于免疫表型，细胞遗传学特征及融合基因表达可以对ALL进行准确的分型，对患者的治疗方案选择及预后的判断均具有临床价值。
［关键词］急性淋巴细胞白血病；MICM分型［中图分类号］R733.71 ［文献标识码］B1976年法国（Franch）、美国（America）和英国(Britain)等三国细胞形态学专家讨论，制定了关于急性白血病的分型诊断标准（FAB分型），1985年后FAB 协作组成员与免疫学家、细胞遗传学家在细胞形态学（Morphology，M）基础上，开展了细胞免疫学（immunology，I ）、细胞遗传学（cytogenetics，C）和分子生物学（molecular biology，M），即为白血病MICM分型。
该分型在白血病的诊断、治疗和预后判断方面具有实用价值，已广泛应用于临床。
急性淋巴细胞白血病（ALL）是由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织异常增殖并浸润全身各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病［1］现将我院收治入院的32例急性淋巴细胞性白血病（ALL）的MICM分型特点进行分析，报告如下。
血液MICM诊断(1)
– 细胞遗传学：核型分析、FISH – 分子遗传学：融合基因（RT-PCR\Q-PCR)/基因突变
（测序）
血液MICM诊断(1)
白血病不是白血病？ • 急性？慢性？ • 系来源 • FAB分类 • 预后分层 • 治疗、疗效判断
• MRD
病史+形态 形态+免疫 形态+免疫+遗传+分子 形态+免疫+遗传+分子
• 活检增生活跃,涂片增生低下 骨髓增生不均匀 涂片稀释
血液MICM诊断(1)
流式细胞术
血液MICM诊断(1)
流式细胞免疫分型的作用
• 确定系来源
– 原理：不同系有特定的抗原表达 – 髓系/B系/T/NK系/组织细胞和树突状细胞
• 确定细胞分化阶段
– 不同发育阶段细胞，其抗原表达不同
• 预后判断
-5、del(5q)、-7、3q 亚二倍体、近单倍体、
异常、
t(9;22)、t(4;11)、t(1;19)
复杂异常
、t(8;14)
血液MICM诊断(1)
染色体检测常见问题
• 标本取材量不足：检测最低白细胞数为10的6 次方个细胞
• 培养后无分裂相或分裂相少于15个：标本白细 胞量低，患者正在进行化疗
– 有些抗原表达和淋巴瘤/白血病预后相关
• 治疗方法选择-治疗靶向 • 疗效判断、复发监测
血液MICM诊断(1)
急性髓系白血病免疫表型与FAB分型相关性
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
CD34,CD33,CD13 MPO,CD34,CD33,CD13, HLA-DR MPO,CD34,CD15,CD13, HLA-DR MPO, CD33,CD13、CD9(HLA-DR、CD11b常阴性) MPO,CD33,CD15,CD14,CD13 CD68,CD33,CD14,CD13,HLA-DR,CD36，CD64 CD33,CD235a,CD71 CD33,CD41,CD42b,CD61
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免疫学 I-流式细胞学 外周血白细胞分类
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免疫学 I-流式细胞学
） 正常BM细胞的图形（CD45/SSC
R8:幼稚细胞群,正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺
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免疫学 I-流式细胞学 正常骨髓细胞的流式分布
• 1:淋巴细胞区 • 2：中晚幼粒细胞区 • 3：单核细胞区 • 4：原始幼稚细胞区 • 5：嗜酸细胞区 • 6：有核红细胞、 • 或 细胞碎片区
T-ALL特点： 1. 幼稚T细胞数量增多：CD34+，TdT+↑； 2. 泛T标志丢失； 3. CD4/8双阳或CD4/8单阳。
伴有重现性遗传学异常AML
AML伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO) AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞,inv(16)(p13;q22)或t(16;16) (p13;q22),(CBFβ/MYH11) APL[AML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及变异型] AML伴有11q23(MLL)异常
而FAB分类是简单的形态学分类。
2. WHO分类中诊断AML的血或骨髓原始细 胞下限从FAB的30%，降为20%。
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造血系统M疾IC病M常用的诊断方法
形态学(Morphology) :
细胞学:外周血涂片、骨髓涂片 组织学：骨髓活检、淋巴结活检
免疫学(Immunology ) ：
免疫组织化学 流式细胞学分析
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免疫学 I-流式细胞学
正常/白血病细胞免疫标志特点
干祖（原始细胞）:CD34、CD117、HLA-DR、CD38。 髓系：CD13、CD33、MPO、CD11b、CD16、CD64;
分化抗原：CD14、CD15。
T系：CD3、CD5、CD7,分化抗原：CD4、CD8。
B系：CD10、CD19、CD22、CD79a；分化抗原：CD20。
细胞遗传学(Cytogenetics) ：
染色体核型分析、荧光标记探针的原位杂交(FISH)
分子生物学(Molecular) ：
白血病融合基因(PCR、RT-PCR) ;基因突变；克隆性基因重排；正常基 因 表达水平过高（ DNA测序）
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形态学 M
细细胞胞学-学骨髓-骨涂髓片涂片
• 细胞形态保存完好,各系、 各阶段细分辨较容易
（CD3、CD20等）为阴性；单核系（CD14）为阴性；原始细 胞标记（ CD34、CD117、HLA-DR、 CD11b、CD38）为阴性。
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免疫学 I-流式细胞学 各系发育特征
• 泛B标志:CD19,HLA-DR，cCD79a/CD22;幼稚B标志：CD34，TdT， CD10；成熟B标志：CD23，CD5。
AML: 急性髓系白血病;
APL: 急性早幼粒细胞白血病
MDS: 骨髓增生异常综合征； MPD:骨髓增殖性疾病
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AML: WHO分类的特点 与FAB分类的区别
1. WHO分类综合白血病形态学、免疫表型、 遗传学和患者临床特征作为分类诊断标准, 尽可能使每一亚类 成为具有不同实验、 临床、预后特点的特定病种。
• 可能会出现干抽或稀释， 影响诊断
• 不能观察骨髓组织的结构 及其全貌。
• 不易察觉早期的肿瘤细胞 浸润。
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形态学 M
组组织织学学-骨-髓骨活髓检活检
• 常规做HE染色和网织纤维染色 及HGE染色。
• 可以对细胞密度、组织结构、 造血成分的比例及分化情况和 间质情况等进行评估,不存在标 本稀释问题。
伴有多系病态造血AML
继发于MDS或MDS/MPD 无先期MDS或MDS/MPD
治疗相关性AML和MDS
烷化剂相关型 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关型(某些可为淋巴细胞型) 其他型
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不另做分类的AML
AML 微分化型 AML 无成熟型 AML 有成熟型 急性粒单核细胞白血病 急性原始单核细胞 / 急性单核细胞白血病 急性红白血病（红系 / 粒单核系和纯红系白血病） 急性巨核细胞白血病 急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 髓系肉瘤
➢大多数情况下, B细胞系淋巴瘤CD19、CD20阳性,分化 早期CD20阴性，CD10、CD34阳性;分化晚期CD5、 CD23阳性
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免疫学 I-流式细胞学
特征性表型
• 成熟B淋巴细胞:CD10（-）,CD20（+）; • 单核细胞：CD14（+）； • T淋巴细胞： CD3（+）； • AML-M3特点：符合髓系：CD13、CD33均(+)；淋系
急性白血病的MICM分型和预后
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白血病的概念
•白血病是造血干/祖细胞发生恶变
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白血病的概念
• 分化障碍 • 增殖失控 原始和幼稚细胞增生累积 • 凋亡受阻 • 浸润其它器官和组织 原始和幼稚细胞（白血病细胞）
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白血病的概念
临床表现: • 正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发
• 泛T：CD2，CD5，CD7,cCD3；幼稚T：CD34，TdT，CD1a， CD4/8；成熟T：CD3，CD4，CD8。
• 全单核细胞标志：CD33，CD13，HLA-DR；幼稚单核细胞标志： CD34，CD117；成熟单核细胞标志：CD14，CD64。
• 全粒细胞标志：CD13，CD33，cMPO；幼稚粒细胞标志：CD34， CD117，HLA-DR；成熟粒细胞标志：CD15，CD11b，CD10， CD64。
• 肿瘤、骨髓纤维化、特别是骨 髓增生性疾病的诊断非常重要。
• 细胞形态没有细胞涂片保存好。
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免疫学 I-流式细胞学
鞘液流动室
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免疫学 I-流式细胞学
光散射检测原理
FALS Sensor
Freq
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Fluorescence detector
Fluorescence
热、出血 • 浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经
系统等浸润
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急性白血病分型
➢ FAB分型: 细胞形态学及细胞化学染色
AML: M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、 M7
ALL: L1、L2、L3
➢ WHO分型: 2008年修订 MICM
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世世界界卫卫生生组组织织(W(WHHOO)A)AMMLL分分类类