病理生理第17章 肝功能衰竭[可修改版ppt]
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病理生理第17章 肝功能衰竭
肝功能不全（hepatic insufficiency)
各种病因→肝细胞严重损害→使肝脏代谢、分泌、 合成、解毒、免疫等功能严重障碍→机体出现黄疸、出 血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。
肝功能衰竭（hepatic failure)
肝功能不全的晚期阶段
※常伴有肝性脑病和肝性肾衰
本
章
重 点
肝性脑病
内
容
Hepatic encepholopathy
定义: 在排除其他已知脑病前提下， 继发于严重肝病的神经精神综合征。
临床上也称肝昏迷（hepatic coma）
一、肝性脑病的分类与分期
肝性脑病
一、肝性脑病的分类与分期
临床表现由轻到重分为四期：
昏迷
性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常
肝性脑病 发病机制
假说二 假性神经递质学说
提出依据
部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现 无相关性
用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志 迅速恢复
假性神经递质学说
中心论点
肝功能严重障碍
神经冲动传递障碍
假性神经递质在网状结 构神经突触部位堆积
中枢神经系统功能障碍
昏迷
假性神经递质学说
HO
HO
CHOHCH2NH2 去甲肾上腺素
昏睡
肝昏迷=肝性脑病？
肝性脑病
肝性脑病的发病机制
？
氨中毒学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说 GABA学说
中 枢
星形胶质细胞增多 脑水肿
肝性脑病 发病机制
假说一 氨中毒学说
提出依据
80%的肝昏迷患者血氨升高 肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后
血氨升高，并出现肝性脑病症状及脑电图改变。
酪胺 苯乙胺
假性神经递质学说
2、假性神经递质如何引起肝性脑病
取代正常神经递质，影响中枢功能。
如：取代脑干网状结构上行激动系统神经原 神经递质，大脑皮层的兴奋性无法维持 —— 昏迷 ； 取代锥体外系神经原神经递质 —— 朴翼样震颤，共济失调
假性神经递质学说
皮层 昏迷
假 背景
神经冲动传递（-）
性 1970年发现左旋多 神 巴可以改善肝昏迷 经 递 质 提出该假说 学
肠内pH﹤5.0，血液向肠腔内排 泌NH3， 称酸透析。
氨产生增加
肾脏（碱性环境下）
血液
肾小管上 皮细胞
管腔
NH3
谷氨酰胺 NH3
H+↓
× NH4+↓
NH 3↑↑→刺激呼吸中枢→通气过度 → 呼吸性碱中毒
氨产生增加
肌肉（活动↑）
氨的脑毒性
2、氨对脑的毒性作用
（1）干扰脑能量代谢
-酮戊二酸
NADH
氨的脑毒性
（3）氨对神经细胞膜的抑制作用：
①干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的 活性
②与K+竞争钠 泵， 影响K+在神经细 胞膜内外的正常 分布
细胞
NH3
K+
K+
Na+-K+ATP酶
Na+
Na+
氨中毒学说
产生↑
上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ 肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ 肾功能↓-氮质血症-氨↑
注意： 多数致肝损伤因素一般不易引起肝功能障 碍，因为肝细胞具有强大再生能力。这种 能力与其重要功能相适应。
第一节 病因及分类
常见病因
感染（病毒） 肝毒性物质 肿瘤
脂肪肝
实质细胞
功能损伤
代谢 合成 胆汁分泌 解毒
症状表现
和排泄
出血 黄疸 肾衰 昏迷
肝衰、死亡
枯否细胞
功能不全
免疫
感染
衰竭
急性肝功能衰竭 慢性肝功能衰竭
urea ×NH3
门- 体分流
肝衰竭
protein NH3
1.血氨升高的原因-产生增加
肠道是血氨产生增多的主要途径
尿素
尿素
25％
鸟氨酸
循环
NH3
尿素
肝肠循环
NH3
NH3
尿素
朊、aa
尿素酶 aa氧化酶
NH3 (细菌）
NH3
尿 素
尿 素
尿 75％
素
正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）, 其中约3.5克来自尿素。
NH3
NH3
谷氨酸
NAD
ATP
谷氨酰胺
1）-酮戊二酸消耗 2）NADH消耗 3）ATP消耗
ATP产生
氨的脑毒性
（2）使脑内神经递质发生改变
丙酮酸 × NH3↑
乙酰辅酶A ＋
胆碱
草酰乙酸
乙酰胆碱↓
NH3↑
琥珀酸
柠檬酸
γ-氨基丁酸↑ α-酮戊二酸
NADH ＋NH3↑
NAD
谷氨酸↓
＋NH3↑
ATP
谷氨酰胺↑
精氨酸
瓜氨酸
精氨酸代 琥珀酸
ATP
AMP+PPi
NH3
OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS：氨基甲酰磷酸合成酶
氨清除不足
Blood NH3↑
ATP合成↓ 鸟氨酸循环 的酶系统受损 或底物缺失
urea ×NH3
肝衰竭
protein NH3
氨清除不足
NH3↑
血 NH3↑ ↑
ATP合成↓ 鸟氨酸循环 的酶系统受损 或底物缺失
氨中毒学说
中心论点
肝功能严重受损
血氨水平升高 脑功能障碍
进入脑组织中氨增多
氨中毒学说
1.血氨升高的原因 （1）氨的清除不足
（2）氨的生成过多
主要来源：肠道 次要来源：肾脏和肌肉（禁食时）
1.血氨升高的原因-清除不足
鸟氨酸循环障碍，氨清除不足
尿素
鸟氨酸 OCT
Baidu Nhomakorabea
氨基甲 2ATP 酰磷酸 CPS
NH3＋CO2
问题：部分患者无血氨↑； 降低氨后并未使有些患者好转； 急性肝功能不全时血氨水平与症状不相关.
氨 中
氨 氨氨
毒
学
说
对脑组织毒性作用
清除能力↓（ATP↓--合成尿素↓--氨堆积）
NH3 肠道氨吸收↑↑
NH3 NH3
干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）
昏迷
兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导
氨产生增加
肝功能不全时：
肝硬化→门脉回流受阻→肠粘膜淤血水肿 ↗消化吸收↓ 残留蛋白↑→ NH3 ↑ ↘肠蠕动↓→细菌丛生
上消化道出血→血液蛋白质→NH3 ↑ 合并肾功能障碍→氮质血症→弥散入肠道
的尿素↑ → NH3 ↑
肠内pH高低直接影响肠氨的 吸收，影响血氨的水平：
NH3 + H+ → NH4+ 随粪排出
CHOHCH2NH2 苯乙醇胺
HO HO
CH2CH2NH2
CHOHCH2NH2
HO
多巴胺
羟苯乙醇胺
正常及假性神经递质
二者结构相似，功能相差10倍左右
假性神经递质学说 1、假性神经递质如何产生
脑
肝
酪胺 苯乙胺
MAO
肠
酪氨酸
苯丙氨酸
Normal metabolism
酪胺 苯乙胺
假性神经递质学说
脑中假性神经 递质↑机制
MAO活性↓
肝衰竭
酪胺 苯乙胺
酪氨酸 苯丙氨酸
酪胺 苯乙胺
酪胺 苯乙胺
脑中假性神经 递质↑机制
门- 体分流
酪氨酸 苯丙氨酸
酪胺 苯乙胺
-羟化酶
MAO活性↓
肝衰竭
Octopamine 羟苯乙醇胺 phenylethanolamine 苯乙醇胺
酪胺 苯乙胺
脑中假性神经 递质↑机制
门- 体分流
酪氨酸 苯丙氨酸
肝功能不全（hepatic insufficiency)
各种病因→肝细胞严重损害→使肝脏代谢、分泌、 合成、解毒、免疫等功能严重障碍→机体出现黄疸、出 血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。
肝功能衰竭（hepatic failure)
肝功能不全的晚期阶段
※常伴有肝性脑病和肝性肾衰
本
章
重 点
肝性脑病
内
容
Hepatic encepholopathy
定义: 在排除其他已知脑病前提下， 继发于严重肝病的神经精神综合征。
临床上也称肝昏迷（hepatic coma）
一、肝性脑病的分类与分期
肝性脑病
一、肝性脑病的分类与分期
临床表现由轻到重分为四期：
昏迷
性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常
肝性脑病 发病机制
假说二 假性神经递质学说
提出依据
部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现 无相关性
用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志 迅速恢复
假性神经递质学说
中心论点
肝功能严重障碍
神经冲动传递障碍
假性神经递质在网状结 构神经突触部位堆积
中枢神经系统功能障碍
昏迷
假性神经递质学说
HO
HO
CHOHCH2NH2 去甲肾上腺素
昏睡
肝昏迷=肝性脑病？
肝性脑病
肝性脑病的发病机制
？
氨中毒学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说 GABA学说
中 枢
星形胶质细胞增多 脑水肿
肝性脑病 发病机制
假说一 氨中毒学说
提出依据
80%的肝昏迷患者血氨升高 肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后
血氨升高，并出现肝性脑病症状及脑电图改变。
酪胺 苯乙胺
假性神经递质学说
2、假性神经递质如何引起肝性脑病
取代正常神经递质，影响中枢功能。
如：取代脑干网状结构上行激动系统神经原 神经递质，大脑皮层的兴奋性无法维持 —— 昏迷 ； 取代锥体外系神经原神经递质 —— 朴翼样震颤，共济失调
假性神经递质学说
皮层 昏迷
假 背景
神经冲动传递（-）
性 1970年发现左旋多 神 巴可以改善肝昏迷 经 递 质 提出该假说 学
肠内pH﹤5.0，血液向肠腔内排 泌NH3， 称酸透析。
氨产生增加
肾脏（碱性环境下）
血液
肾小管上 皮细胞
管腔
NH3
谷氨酰胺 NH3
H+↓
× NH4+↓
NH 3↑↑→刺激呼吸中枢→通气过度 → 呼吸性碱中毒
氨产生增加
肌肉（活动↑）
氨的脑毒性
2、氨对脑的毒性作用
（1）干扰脑能量代谢
-酮戊二酸
NADH
氨的脑毒性
（3）氨对神经细胞膜的抑制作用：
①干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的 活性
②与K+竞争钠 泵， 影响K+在神经细 胞膜内外的正常 分布
细胞
NH3
K+
K+
Na+-K+ATP酶
Na+
Na+
氨中毒学说
产生↑
上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ 肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ 肾功能↓-氮质血症-氨↑
注意： 多数致肝损伤因素一般不易引起肝功能障 碍，因为肝细胞具有强大再生能力。这种 能力与其重要功能相适应。
第一节 病因及分类
常见病因
感染（病毒） 肝毒性物质 肿瘤
脂肪肝
实质细胞
功能损伤
代谢 合成 胆汁分泌 解毒
症状表现
和排泄
出血 黄疸 肾衰 昏迷
肝衰、死亡
枯否细胞
功能不全
免疫
感染
衰竭
急性肝功能衰竭 慢性肝功能衰竭
urea ×NH3
门- 体分流
肝衰竭
protein NH3
1.血氨升高的原因-产生增加
肠道是血氨产生增多的主要途径
尿素
尿素
25％
鸟氨酸
循环
NH3
尿素
肝肠循环
NH3
NH3
尿素
朊、aa
尿素酶 aa氧化酶
NH3 (细菌）
NH3
尿 素
尿 素
尿 75％
素
正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）, 其中约3.5克来自尿素。
NH3
NH3
谷氨酸
NAD
ATP
谷氨酰胺
1）-酮戊二酸消耗 2）NADH消耗 3）ATP消耗
ATP产生
氨的脑毒性
（2）使脑内神经递质发生改变
丙酮酸 × NH3↑
乙酰辅酶A ＋
胆碱
草酰乙酸
乙酰胆碱↓
NH3↑
琥珀酸
柠檬酸
γ-氨基丁酸↑ α-酮戊二酸
NADH ＋NH3↑
NAD
谷氨酸↓
＋NH3↑
ATP
谷氨酰胺↑
精氨酸
瓜氨酸
精氨酸代 琥珀酸
ATP
AMP+PPi
NH3
OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS：氨基甲酰磷酸合成酶
氨清除不足
Blood NH3↑
ATP合成↓ 鸟氨酸循环 的酶系统受损 或底物缺失
urea ×NH3
肝衰竭
protein NH3
氨清除不足
NH3↑
血 NH3↑ ↑
ATP合成↓ 鸟氨酸循环 的酶系统受损 或底物缺失
氨中毒学说
中心论点
肝功能严重受损
血氨水平升高 脑功能障碍
进入脑组织中氨增多
氨中毒学说
1.血氨升高的原因 （1）氨的清除不足
（2）氨的生成过多
主要来源：肠道 次要来源：肾脏和肌肉（禁食时）
1.血氨升高的原因-清除不足
鸟氨酸循环障碍，氨清除不足
尿素
鸟氨酸 OCT
Baidu Nhomakorabea
氨基甲 2ATP 酰磷酸 CPS
NH3＋CO2
问题：部分患者无血氨↑； 降低氨后并未使有些患者好转； 急性肝功能不全时血氨水平与症状不相关.
氨 中
氨 氨氨
毒
学
说
对脑组织毒性作用
清除能力↓（ATP↓--合成尿素↓--氨堆积）
NH3 肠道氨吸收↑↑
NH3 NH3
干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）
昏迷
兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导
氨产生增加
肝功能不全时：
肝硬化→门脉回流受阻→肠粘膜淤血水肿 ↗消化吸收↓ 残留蛋白↑→ NH3 ↑ ↘肠蠕动↓→细菌丛生
上消化道出血→血液蛋白质→NH3 ↑ 合并肾功能障碍→氮质血症→弥散入肠道
的尿素↑ → NH3 ↑
肠内pH高低直接影响肠氨的 吸收，影响血氨的水平：
NH3 + H+ → NH4+ 随粪排出
CHOHCH2NH2 苯乙醇胺
HO HO
CH2CH2NH2
CHOHCH2NH2
HO
多巴胺
羟苯乙醇胺
正常及假性神经递质
二者结构相似，功能相差10倍左右
假性神经递质学说 1、假性神经递质如何产生
脑
肝
酪胺 苯乙胺
MAO
肠
酪氨酸
苯丙氨酸
Normal metabolism
酪胺 苯乙胺
假性神经递质学说
脑中假性神经 递质↑机制
MAO活性↓
肝衰竭
酪胺 苯乙胺
酪氨酸 苯丙氨酸
酪胺 苯乙胺
酪胺 苯乙胺
脑中假性神经 递质↑机制
门- 体分流
酪氨酸 苯丙氨酸
酪胺 苯乙胺
-羟化酶
MAO活性↓
肝衰竭
Octopamine 羟苯乙醇胺 phenylethanolamine 苯乙醇胺
酪胺 苯乙胺
脑中假性神经 递质↑机制
门- 体分流
酪氨酸 苯丙氨酸