ⅢA期非小细胞肺癌的术后放射治疗

ⅢA期非小细胞肺癌的术后放射治疗放射治疗在ⅢA期非小细胞肺癌（NSCLC）地位一直颇受争议，但随着放射治疗技术发展以及研究的不断深入，ⅢA期非小细胞肺癌术后放疗的价值逐渐得到大家的认同。

本文对ⅢA期非小细胞肺癌术后放射治疗价值、放疗技术的应用、靶区设计及影响放疗疗效的因素等方面进行概述。

非小细胞肺癌（NSCLC）早期多无明显症状体征，难以发现，而临床上出现症状体征时，多为中晚期，30%～40%的患者临床就诊时已为局部晚期，40%的患者就诊时可发现有远处器官转移，故其治疗困难，单一的治疗手段难以提高治疗效果。

其中ⅢA期非小细胞肺癌的综合治疗一直成为非小细胞肺癌的研究热点。

本文将对ⅢA期非小细胞肺癌术后放疗作一综述。

1 ⅢA期非小细胞肺癌术后放疗的价值对可切除的ⅢA期非小细胞肺癌，局部复发和远处转移仍是其主要失败模式，有报道其术后局部及区域复发率为23%～33%，而远处转移率更是在50%以上，手术切除和术后辅助性化疗是常用的治疗方法[1]。

对于ⅢA期非小细胞肺癌术后辅助放疗的价值，有很多学者做过深入研究。

早些年的一些研究发现：行根治性手术后，术后分期为早期（Ⅰ～Ⅱ期）者，术后辅助性放疗不仅不能提高疗效，还降低了患者的生存率；可是对术后PN2期的患者，术后辅助性放疗虽然能显著提高局部控制率，使死亡的风险降低，但并不能显著提高生存率[2-4]。

既然术后放疗可以降低局部复发率，本应该相应地使患者生存获益，但前述研究结果却得不到这个结果，有学者分析可能与当时放疗技术落后，放射性损伤大，使患者死于治疗相关的毒副作用有关，从而使其从治疗中的获益没有显现出来，之后国内外的多个研究均证实放疗在ⅢA期非小细胞肺癌术后的应用价值[5]。

Anita在一项回顾性研究中发现，如果按术后病理所确定的淋巴结转移情况进行分层分析，术后为PN2者，术后辅助性放疗不仅可使术后观察组患者的5年生存率从16.6%提高到21.3%；而且还可使术后联用化疗的观察组从34%提高至47.4%。

对该组数据的多因素分析结果亦提示：术后辅助性放疗在术后PN2者中，不仅对无进展生存有益，而且从总生存方面看也有提高疗效的作用[6]。

Lally等[7]的研究也发现，对于N2患者，术后放疗使其5年生存率由20%提高至27%（P=0.003630%时，增加到更高的放射刺量应谨慎，而提高局部剂量对生存率和局部控制率的意义并不肯定。

RTOG0617的研究认为，更高剂量（大于74 Gy）的放療并不能在总生存方面带来益处，反而可能是有害的[35]。

3 影响非小细胞肺癌术后放疗效果的因素与大多数恶性肿瘤一样，术后放疗、术前诊断、分期、术后阳性淋巴结情况、全肺切除术为显著影响生存的因素，这在很多研究中已得到证实[36]。

杨锫等[37]对195例ⅢA期N2NSCLC术后放疗患者资料进行COX多因素分析后发现，肿瘤体积、T分期、N2淋巴结转移组数、N2包膜情况、术后放疗剂量是N2期非小细胞肺癌术后独立预后因子。

对已行根治性切除的ⅢA（N2）期非小细胞肺癌，术后辅助性放疗不仅能使患者的生存率明显提高，而且对提高局部控制率和降低远处转移有益。

Hui等[38]经研究后强烈推荐具有吸烟指数<400、Pt3、临床N2、阳性淋巴结≥4、鳞癌等5个临床高危因素中的3～5项的患者进行术后个体化放疗。

目前的研究提示，对ⅢA（N2）期非小细胞肺癌，术后辅助性放疗不仅可以提高局部控制率，减少复发和远处转移，而且还可以提高患者的总生存率。

基于CT模拟定位的3D-CRT是最低的放疗技术要求，靶区勾画应依据手术、影像检查情况及复发规律而定，放疗剂量根据术后有无残留等情况而定，常规分割以60 Gy左右为宜，过高的剂量并不能带来益处。

手术切除的范围、淋巴结清扫的情况、放疗的剂量等因素影响术后放疗的疗效。

RTOG标准建议放疗开始时间为手术后9周内，但更为确切的时间有待进一步研究。

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