妊娠合并心脏病评估与救治

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WHO 风险评估系统（3）
Ø Ⅲ度：孕妇发病率和病死率明显增加
Ø 机械瓣膜置换术后 Ø 右室体循环系统 Ø Fontan循环 Ø 未修复紫绀性心脏病 Ø 复杂性先天性心脏病 Ø 马方综合征（主动脉直径40～45mm） Ø 二叶式主动脉瓣膜疾病（主动脉直径45～50mm）
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WHO 风险评估系统（4）
➢ 妊娠前发生心脏不良事件
➢ 评分结果：敏感性87%，阴性预测值99%
➢ 危险因素各占1分
➢ 若评分为 0分、1分、＞1分，患者发生心血管并发症风
险分别为 5%、 27%、75%
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CARPREG评分系统的不足
Ø 一些高危因素未纳入风险评估系统
Ø 马方综合症伴主A根部扩张 Ø 长期使用抗凝剂的机械瓣膜替换术后
Ø 中华医学会妇产科分会产科学组的专家共识
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CARPREG评分系统
➢ 发生心血管并发症的危险因素
➢ 心功能>Ⅱ级或者紫绀（氧饱和度＜90%）
➢ 左心室收缩功能不全（心脏射血分数＜40%）
➢ 左心室流出道梗阻
➢ 二尖瓣面积＜2.0cm2； ➢ 主动脉瓣面积＜1.5cm2； ➢ 左室流出道压力梯度>30mmHg
研究人群 评分标准 长期抗凝的瓣膜置换者 肺A高压及主A扩张
CARPREG评分系统 先天性和获得性 各危险因素1分 不包括 不包括
ZAHARA评分系统 先天性心脏病 不同的权重比 包括 不包括
Ø CARPREG风险评分系统和ZAHARA风险评分系统对于高危人群易高估发 生心血管并发症的风险
Ø 通过ROC（receiver operating characteristic curve）曲线下面积 （area under curve，AUC）衡量三种评估系统，结果显示WHO风险评 估系统是预测妊娠合并心脏病患者心血管风险的最佳模型
Ø 休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难， 或既往有心力衰竭病史
Ø IV级：任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心悸、 气急等心衰表现
Ø 有条件时行心脏超声心动图检查、测心房心室大小和心脏射血分数等客观指标 Ø 心功能分级应动态进行，每月一次，以决定可否妊娠、分娩时机及判断预后
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产褥期心血管的变化
• 产后3日内仍是心脏负担较重时期 • 子宫收缩一部分血液进入体循环 • 组织间潴留的液体回到体循环 • 心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态
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心功能评估（NYHA)
Ø I级：一般体力活动不受限制 Ø II级：一般体力活动略受限制
Ø 活动后心悸、轻度气短、休息时无症状
Ø III级：一般体力活动显著受限制
妊娠合并心脏病评估与救治
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前言
Ø 妊娠合并心脏病发病率0.5%-3.0% Ø 是产科严重的合并症 Ø 孕产妇死亡原因的第2位 Ø 其死亡的主要原因心衰 Ø 安全措施
Ø 多学科评估、分级管理 Ø 及早诊断，合理用药，控制诱发因素 Ø 适时终止妊娠
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妊娠期心血管的变化
• 血容量增加：妊娠6周开始，32-34W达高峰 • 心排出量增加：妊10w出现，妊32wenku.baidu.com达高峰 • 心率增加：妊娠中晚期出现 • 心脏：向左上移位，有轻度的收缩期杂音
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分娩期心血管的变化
• 为心脏负担最重的时期 • 血容量增加：每次宫缩约有250ml-500ml血液被挤进体循环 • 心排出量增加：每次宫缩时增加24％ • 血压增高、脉压增大、中心静脉压升高 • 第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加 • 胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注
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Ø Ⅳ度：属于妊娠禁忌证
Ø 肺动脉高压
Ø 严重左室功能下降（心功能 Ⅲ/Ⅳ级或者EF＜30%）
Ø 伴有左心室功能下降的围产期 心肌病
Ø 严重二尖瓣狭窄
Ø 严重主动脉狭窄
Ø 马方综合征（主A直径>45 mm）
Ø 二叶式主动脉瓣膜疾病（主A直 径>50 mm）
Ø 先天性重度主动脉缩窄
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三种评估系统比较
Ø 没包括孕20周前终止妊娠和流产患者
Ø 因肺动脉高压、主动脉夹层等高危因素 需医源性终止妊娠等
Ø 研究基线资料相对有些陈旧
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ZAHARA评分系统
➢ Logistic回归分析建立分值，评分：
➢ 机械瓣膜置换术（4.25分）
➢ 左心室流出道梗阻（2.5分） ➢ 孕前心律失常（1.5分）
➢ 和孕前心脏药物治疗（1.5分）
心脏病患者的孕前评估
➢ 适宜妊娠
➢ 心脏病变较轻，心功能Ⅰ-Ⅱ级 ➢ 既往无心衰史，亦无其他并发症者
➢ 不宜妊娠
➢ 心脏病较重，心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上 ➢ 既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀
型先心病、严重心律失常等 ➢ 年龄>35岁，心脏病病程长者
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妊娠合并心脏病的风险评估
Ø 2001年的CARPREG风险评分系统：
Cardiac Disease in Pregnancy
Ø 2010年的ZAHARA风险评分系统：
Zwangerschap bij Aangeboren HARtAfwijkingen
Ø 2011年的WHO风险评估系统：
Ø 世界卫生组织修订的关于妊娠合并心脏病患者心血管风险评估系统
Ø 2016年心脏病患者妊娠风险的分级及管理要求
➢ 紫绀型先天性心脏病（1分） ➢ 心功能>Ⅱ级（0.75分）
➢ 复杂性先天性心脏病伴随中重度二尖 瓣或者三尖瓣反流（0.75分）
➢ 评分结果(发生心血管并发症风险)
➢ ＜0.50分（2.9%） ➢ 0.50～1.50分(7.5%)
➢ >1.50～2.50分(17.5% )
➢ >2.50～3.50分(43.1%) 精品文档
➢ 轻度房性或室性早搏
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WHO 风险评估系统（2）
➢ Ⅱ度：孕妇发病率和病死率轻度增加 ➢ 未手术的房间隔缺损或室间隔缺损 ➢ 法洛四联症修复术后
Ø Ⅱ～Ⅲ度：妊娠风险取决于孕妇个体情况差异
Ø 包括轻度左室收缩功能下降 Ø 肥厚性心肌病 Ø 先天性或者组织性瓣膜疾病 Ø 马方综合征（主动脉直径＜40 mm） Ø 二叶式主动脉瓣疾病（主动脉直径＜45 mm） Ø 修复后的主动脉缩窄
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➢ >3.50分(70%)
WHO 风险评估系统（1）
➢ 更适合于临床：
➢ 系统覆盖全面的心脏病疾病分类 ➢ 详细介绍孕前及孕期心血管事件发生的基本评估条件 ➢ 包括妊娠禁忌症
➢ Ⅰ度：妊娠风险无明显增加
➢ 无合并症的轻度肺动脉狭窄、小的动脉导管未闭或者二尖瓣 脱垂
➢ 房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流 修补术后