老年患者的营养支持策略-吕心阳

营养风险筛查2002 （Nutrition Risk Screening, NRS2002）
NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险 NRS2002是基于128向随机对照研究循证基础的营养筛查工 具，2003年由欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用的营 养风险筛查工具； 中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛
中度（2分）
重度（3分）
1 个月内体重丢失 5%（3 个月内体重下降 15％） 或 BMI < 18.5 并伴有一般情况差或者前一周食物 摄入为正常需要量的1 0－25％
＊ 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准
营养状况与并发症关系
营养良好病人 N=2455 肺部感染 28 尿路感染 12 创口感染 63 败血症 8 腹腔脓肿 11 切口裂开 16 吻合口瘘 8 肺功能不全 22 深静脉血栓 4 总计 172(7.0%) 营养不良病人 N=1557 89 34 142 22 32 44 25 50 8 446(28.6%)

矿物质、微量元素和维生素：

某些微营养素(如维生素D、包括维生素B6、B12、叶酸在内的 B族维生素、Ca等)需求量高于普通成年人， 补充抗氧化剂清除自由基，包括： 类胡萝卜素、维生素C、E、Zn、Se、Cr等 及时补充水分，推荐量30ml/kg/day，防止血液浓缩

水：

老年患者营养支持策略
营养不良 风险（％）
50.0 42.0 37.9 46.8 43.0 37.8 42.9
营养支持 （-3天）
13.2 9.8 5.2 10.8 1.2 4.0 7.4
营养支持 营养不良风险 （>5天） 支持比例（％）
26.4 20.1 7.7 21.9 4.6 7.3 14.7. 39.6 (+10.4) 29.9 (-12.1) 12.9 (-25) 32.7 (-14.1) 5.8 (37.2) 11.3 (-26.5) 22.1 (-20.8)
肠内营养显著改善老年患者营养状况
与常规护理相比，含蛋白和热 量的肠内营养显著增加老年患 者体重，平均增加2.2%
对包括62项随机和半随机研究（排除 因癌症或危重治疗康复的患者），共 10187例老年患者的荟萃分析。结果 显示：与常规护理相比，出院后老年 患者继续口服肠内营养可显著改善患 者营养状况，
（ A）
－ESPEN指南（2006）
D. Volkert,etal. Clinical Nutrition (2006) 25, 330–360
肠内营养治疗可以给老年人病人 带来广泛的临床益处
ESPEN指南（2006）
D. Volkert,etal. Clinical Nutrition (2006) 25, 330–360

2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加， 但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且 不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解 和氮丢失明显减少

NRS 2002：营养状况受损评分
0分 轻度（1分） 正常营养状态 3 个月内体重丢失 5% 或食物摄入为正常需要量的 50－75％ 2 个月内体重丢失 5% 或前一周食物摄入为正常需 要量的 25－50％ 或 BMI［18.5-20.5] 伴有一般情况 差
结局的风险 ---已有营养不良（不足）的患者 ---因疾病、手术或创伤导致的营养代谢状态改变的患者 ---营养需要量增加的患者
营养风险筛查（NRS 2002）

首次营养风险筛查： 是否 BMI < 20.5？ 近 3 个月是否有体重下降？ 过去一周是否有摄食减少？ 是否有严重疾病（如需 ICU 治疗）？
如果有任何一项为“是”，则进入二次筛查
二次筛查 － NRS 2002 总评分
疾病严重程度评分 ＋ 营养状态受损评分 ＋ 年龄评分 （若 70 岁以上加 1 分）
总评分
NRS 2002：疾病严重程度的定义
1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧
床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补
老年患者营养不良带来的危害
感染
骨折 跌倒
抑郁
老年患者 营养不良
降低能 动性
增加死亡 风险
延长住 院时间
Gazzotti C, et al. Age and Ageing, 2003.
患者营养摄入量和院内死亡率相关
由研究可见：随着老年患者摄入量的减少，院内死亡率上升明显。
对3200名年龄78-103岁入院患者的研究
《实ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ临床营养学》2006，吴肇汉

脂肪：


碳水化合物：

老年患者的营养需求状况

膳食纤维：

应补充适量的膳食纤维，维护正常肠道功能。 （A 级证据）（ESPEN 2009）
Dietary fiber can contribute to the normalisation of bowel function in tube-feed elderly patients. （A）
老年患者的营养支持策略
福建省立医院 吕心阳
老年患者营养支持策略

老年人的生理特点和营养需求状况 老年患者营养不良的临床表现特点和现状 老年患者营养支持的重要性 老年患者营养支持策略

肠内营养
不同地区老年的标准
地区
发达的国 家 发展中国 家
老年前期 老年 老寿期 （中年人） （老年人）（高龄老人）
老年患者营养支持策略

老年人的生理特点和营养需求状况 老年病人营养不良的临床表现特点和现状
老年病人营养支持的重要性
老年病人营养支持策略

肠内营养
老年病人营养支持策略

应对入院患者及时进行营养风险筛查： NRS 2002评分≧3分，有营养风险，或MNA<23.5，存在营养不 良风险或营养不良，结合临床，制定营养支持计划；

中国是世界上唯一的老年人口过亿的 国家，每100个人中就有14位60岁以上 老年人。截至2011年末，中国内地有 1.85亿60岁及以上老人，65岁及以上人 口也达到1.23亿，占总人数的9.1%。
老年人的生理特点

器官功能减退

消化系统：食欲下降，咀嚼及吞咽功能减退，胃肠蠕动减退， 消化液分泌减少 心、脑、肝、肾功能均随年龄增高而下降 LBM（瘦组织群）下降， 脂肪分解代谢下降，常伴肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化、冠 心病等慢性疾病 骨密度降低 基础代谢降低，比中年人降低10-15% 合成代谢相对减少，分解代谢相对增加 自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害
45-64 45-59 65-89 60-79 90以上 80以上
为1982年，联合国“老龄问题世界大会”将老年年龄的界限定义60岁。 WHO提出新的年龄划分标准：44以下：青年人；45-59：中年人；60-74：年 轻老人；75以上：老年人；90以上：长寿老人
人类进入老龄化

国际上通常看法是，当一个国家或地区60岁 以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以 上老年人口占人口总数的7%，即意味着这 个国家或地区的人口处于老龄化社会。

身体组成变化



新陈代谢降低

老年患者的营养需求状况

老年患者能量需求=BEE*创伤因 子
手术种类
应激 因 子
男性：
BEE（kcal/d)=66.47+13.75W+5H-6.67A 女性： BEE（kcal/d)=66.51+9.56W+1.85H-6.67A
（W:体重；H：身高；A：年龄）
查工具
营养不足（Undernutrition）
1、小于65岁，BWI 小于18kg/m2 大于65岁，BWI小于22kg/m2
2、体重减轻3公斤（4个月内）

3个月中体重减轻10%以上 体重指数小于80% 白蛋白水平低于30g/L 转铁蛋白水平低于150mg/L

前白蛋白水平低于100mg/L
住院病人营养不良情况
营养不良发生率
100% 80% 60% 40% 20% 0% 老年病人 危重病人 炎性肠病 恶性肿瘤 50% 80% 80% 85%
老年营养不良临床特点和现状
患病率高 症状少、不典型 病人增多 早期就诊较难
并发症多
治疗个体化 治疗依从性差
死亡率随之增高
治疗方法多样化 疗效达标较差
无并发症的大 手术 中等创伤/中 等腹膜炎 严重损伤（颅 脑外伤）/感 染/器官衰竭 烧伤面积 >40%
1.0-1.1 1.25 1.3-1.6
2.0

在创伤、感染、休克等应激期，可给 予“允许性低热量供给（15-20kcal/kg/ d）”；待应激与代谢状态稳定，可适 当增加能量至20-30kcal/kg/d.

老年人的生理特点和营养需求状况 老年病人营养不良的临床表现特点和现状
老年病人营养支持的重要性
老年病人营养支持策略

肠内营养
老年营养不良临床特点和现状
患病率高 病人多 早期就诊较难 症状少、不典型 并发症多 治疗个体化 治疗依从性差
死亡率随之增高 治疗方法多样化 疗效达标较差
多、难、高、杂、差
多、难、高、杂、差
中国营养不良及治疗现状
一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中
心城市的大型医院，约37.8%的营养不良风险病人（如神经科 26.5%），不能得到营养支持
科室
普通外科 胸外科 呼吸 消化 肾科 神经科 平均
营养不良 （％）
12.4 15.1 20.5 27.2 30.0 11.3 19.4
老年患者的营养需求状况

蛋白质：

蛋白质日需要量：1.0-1.2g/kg,在手术、感染等应激时，适当提高。 尽量提供高生物效价的优质蛋白蛋白不低于50%。 健康老年人的脂肪供能比不超过20-30%， 应增加单不饱和酸比例，控制n-6多不饱和脂肪酸的摄入量，同时 减少饱和脂肪酸摄入（甘油三酯<1g/kg) 碳水化合物供能比不易高于60% 多糖为主，尽量减少快速升高血糖的单糖和双糖的摄入
多、难、高、杂、差
老年患者营养支持策略

老年人的生理特点和营养需求状况 老年病人营养不良的临床表现特点和现状
老年病人营养支持的重要性
老年病人营养支持策略

肠内营养
老年病人营养支持的重要性



老年病人营养不良带来的危害 ESPEN指南指出： 营养风险高的老年病人应早期开始肠内营养 肠内营养支持对老年病人的临床益处
Layer M.Clin Nutr 2009
老年病恶液质-1年生存率研究
由研究可见：患者生存率随着体重(BMI)的减轻而下降
老年病人应早期应用肠内营养

“存在营养营养不良或营养不良风险的老年 患者，应给予口服营养补充，增加能量、蛋 白质和微营养素的摄入，以改善营养状态，
提高生存率。（A）”

只要条件允许管饲，老年患者即可从中获益
Milne AC, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003288.
对照更好
治疗更好
肠内营养缩短老年患者住院时间
相比对照组，肠内营养组的住院时间缩短了3.5d
治疗更好
对照更好
Milne AC, Potter J, Avenell A. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD003288.
3、血白蛋白水平小于35g/L
Poels BJ, et al. Disabil Rehabil. 2006;28:637-643 Johnnson AC, et al. Stroke 2008,39:918-923
Yoo SH, Archive Neurol 2008,65:39-43
营养风险

现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病（或手术）临床
老年营养不良临床特点和现状
患病率高 病人多
症状少、不典型
并发症多 治疗个体化 治疗依从性差
早期就诊较难
死亡率随之增高 治疗方法多样化 疗效达标较差
多、难、高、杂、差
老年营养不良临床特点和现状
患病率高 病人多 早期就诊较难 症状少、不典型
并发症多
治疗个体化
死亡率随之增高
治疗方法多样化
治疗依从性差
疗效达标较差
常用营养筛查工具

主观全面评定 （Subjective Globe Assessment,SGA）

微型营养评定
( Mini Nutritional Assessment, MNA)

营养不良通用筛查工具 (Malnutrition Universal Screening Tools, MUST)