剖宫产腰麻后低血压防治措施的研究进展

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综述

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剖宫产腰麻后低血压防治措施的研究进展

陈伟　陈永权

DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2019.04.015

作者单位：241000　安徽芜湖，皖南医学院弋矶山医院麻醉科通信作者：陈永权，Email ：874277327@

【摘要】　单次腰麻现在已经成为目前世界范围内剖宫产麻醉最常用的技术。由于产妇孕期生理发生了一系列的改变，导致低血压是腰麻剖宫产术最常见的并发症。严重的、持续的低血压会导致产妇恶心呕吐、胸闷、呼吸困难甚至心脏骤停，还可以引起胎儿缺血缺氧甚至胎儿窘迫。因此，如何防治腰麻后低血压在剖宫产手术中显得尤为重要，这也是近年来产科麻醉研究的一个热点。

【关键词】　剖宫产；　腰麻；　低血压

Doleris 于1900年实施了首次剖宫产腰麻，因其麻醉效果好，肌松效果满意，在临床上得到了广泛的应用。然而腰麻后头痛的发生率较高，使其一度受到了冷落。但是随着铅笔尖式细腰麻针的出现使腰麻在剖宫产中的应用再度复兴。由于孕期增大的子宫压迫下腔静脉、子宫本身需血量的增加及腰麻后外周血管扩张等因素，导致剖宫产腰麻后低血压的发生率大大增加。严重的低血压将会给产妇及胎儿带来严重的后果［1］。因此，防治剖宫产腰麻后低血压的发生极为重要。

一、体位干预防法

仰卧低血压综合征（supine hypotension syndrome ，SHS ）又称妊娠晚期下腔静脉综合征，是指妊娠晚期孕妇取仰卧位时出现恶心、呕吐、胸闷、出冷汗、呼吸困难、面色苍白及不同程度的血压下降，当转为侧卧位后上述症状即减轻的一种综合征，是产科常见的综合征，尤其在剖宫产腰麻后极易出现。其原理为：妊娠晚期，仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉，在腰麻后，腹肌及子宫附着韧带松弛，

子宫失去支托，加重了下腔静脉的受压，致使回心血量减少；此外，增大的子宫压迫横膈，刺激迷走神经以及子宫本身的血供大大增加，使回心血量进一步减少，导致血压下降［2-3］。陈烨等［4］研究了50例产妇术前平卧位、侧卧位再平卧位引起心率变异性的改变可以预测剖宫产腰麻后低血压。陈良等［5］通过观察58例产妇麻醉前仰卧位和侧卧位平均动脉压（mean arterial pressure ，MAP ）平均差值与低血压发生率之间的关系，发现麻醉前仰卧位和侧卧位

MAP 平均差值越大，术中低血压的发生率越高。Sahin 等［6］

选择60例产妇随机分为2组，一组腰麻后立即转为仰卧位，另一组左侧卧位15 min 后转为仰卧位，结果显示将产妇保持在侧卧位15 min ，然后将其转为仰卧位以进行剖宫产，可以提供可靠的麻醉，并且低血压和恶心、呕吐的发生率和严重程度都较低。以往临床上常采取左侧倾斜30°来减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫，但是左侧倾斜30°是最佳角度吗？所以Higuchi 等［7］采用磁共振成像技术研究左倾角度对妊娠及非妊娠妇女的下腔静脉的影响，得出的结论为与平卧位相比，产妇左倾30°、45°时下腔静脉容积增加，但左倾15°未见这样的效果。然而Hasanin 等［8］的研究表明与平卧位相比，腰麻后左侧倾斜位可以提高产妇的心输出量与MAP ，但是左倾15°与30°两组间差异并没有统计学意义。2018年防治剖宫产腰麻后低血压的专家共

Progress in prevention and treatment of hypotension after spinal anesthesia for cesarean section Chen Wei, Chen Yongquan. Department of anesthesia, Yijishan Hospital Affiliated to Wannan Medical College, Wuhu 241000, China

Corresponding author: Chen Yongquan, Email: 874277327@

【Abstract 】　Spinal anesthesia now becomes the most commonly used technique for cesarean section worldwide. As a result of a series of physiological changes during pregnancy, hypotension is the most common complication of spinal anesthesia for cesarean section. Severe and persistent hypotension can lead to nausea and vomiting, chest tightness, dyspnea, or cardiac arrest, which can cause fetal ischemia and hypoxia or even fetal distress. Therefore, how to prevent and treat hypotension after spinal anesthesia is particularly important in cesarean section, which is also a hot topic in obstetrical anesthesia in recent years.

【Key words 】　Cesarean section;　Lumbar anesthesia;　Hypotension

识中推荐左侧倾斜15°可以减少去氧肾上腺的用量，并且使产妇心输出量及收缩压更高［9］。同样临床上可以借助楔形体位垫使产妇右髋部垫高使之左侧倾斜来减轻增大的子宫对下腔静脉的压迫。Kinsella和Harvey［10］研究手术床左侧倾斜与楔形体位垫对骨盆角度的影响，他们认为两种方式均可以产生同等有效的骨盆倾斜。然而郭然等［11］认为借助楔形体位垫左倾位比手术床左倾位能更有效降低腰麻后剖宫产产妇低血压的发生率。因为手术床左倾时，产妇接受腰麻后由左侧位恢复至平卧位，此时子宫与下腔静脉恢复到平卧位相对位置关系，随后将手术床再缓慢左倾15°，子宫难以发生明显的左移，而腰臀部左倾位则不然［11］。现在另一部分学者研究腰麻后采取1 min和2 min坐位与立即平卧位血流动力学的比较，研究显示与立即平卧位相比，腰麻后采取坐位血流动力学更为稳定［12］。另一项研究分析了150例剖宫产产妇，与平卧位相比，腰麻后立即将腿部抬高能够降低腰麻后低血压的发生率［13］。与平卧位相比，Keesakul等［14］发现反Trendelenburg（即头部抬高10°）减少了麻黄碱的用量，降低了低血压的发生率，而对产妇和新生儿没有任何不利影响。近年来，研究者对母体低血压的生理学进行了重新探讨，发现脊髓麻醉引起的低血压主要由外周血管舒张引起，可能与一氧化碳的降低无关［15］。那么这种体位带来影响是否有效果，值得进一步研究。

二、液体治疗法

液体治疗是防治低血压的重要手段之一，但剖宫产腰麻围手术期液体治疗存在众多争议。

1. 液体治疗的时机：87%的麻醉医师会在剖宫产腰麻前给予患者液体预以血液扩容。Rout等［16］研究了麻醉前预扩容20 ml/kg晶体液的患者，低血压的发生率从未扩容前的71%下降到55%。Ouerghi等［17］在一项随机对照实验中发现在小剂量腰麻下应用20 ml/kg乳酸钠林格液麻醉前扩容，与无扩容组之间低血压发生率及麻黄碱使用量差异没有统计学意义。很多研究结果得出同样的结论，所以对于晶体液预扩容的效果需要重新被评估。Dyer等［18］比较了晶体预扩容与即刻扩容的效果，晶体液即刻扩容减少了麻黄碱的用量。所以，近年来学者认为，晶体麻醉即刻扩容更优于预扩容。但是对于胶体液治疗时机却不相同。以往认为，与晶体液预扩容相比，胶体液预扩容后低血压的发生率明显降低［19］。然而，Tamilselvan等［20］使用胸骨上多普勒技术测量晶体液与胶体液预扩容后腰麻前后的母体心输出量变化，他们认为胶体液预扩容后心输出量增加，但是低血压的发生率及血管活性药物的使用量上两种扩容方法差异并无统计学意义。Varshney和Jain［21］认为胶体液预扩容比即刻扩容更有临床优势，尤其在血流动力学不稳定的情况下。然而，另一项随机实验认为胶体预扩容与即刻扩容同样有效［22］。但是目前的研究更倾向于胶体液扩容时机对预防低血压的效果没有显著区别。

2. 液体治疗的种类：支持晶体液的学者认为晶体液费用低廉、有效、具有肾保护作用、再分布快；然而胶体液费用高、过敏发生率高、对凝血机制及肾功能有一定的损害；支持胶体液的学者认为胶体液可以提高血浆胶体渗透压和心排血量，增强组织灌注与氧，即使母体的动脉血压还没明显改善，而子宫胎盘血流已显著增加，妊娠期间孕妇不同程度的水肿，晶体液容易导致肺水肿，并且晶体液停留时间短，在血管内的实际停留时间只有20~30 min，具有一定的局限性。一项Meta分析比较了晶体液与胶体液预防剖宫产腰麻后引起的低血压，其中分析了252项临床对照试验，包括990例患者，他们认为与晶体液相比，使用胶体液观察到与脊髓麻醉相关的低血压发生率明显降低，然而，在术中恶心和呕吐的发生风险中，晶体液和胶体液之间差异无统计学意义［23］。目前新的观点认为晶体液与胶体液联合混合扩容的方式，预负荷输注500 ml 6%羟乙基淀粉溶液和500 ml乳酸林格氏液较单纯1000 ml乳酸林格氏液更能有效降低低血压的发生率（分别为37%和55%），减少低血压症状（分别为4%和14%）。因此，推荐同时输注胶体和晶体液来提高血流动力学稳定。因为晶胶混合溶液综合了晶体液和胶体液的双重特性，减少了不良反应的发生率［24］。

3. 液体治疗的量：有研究显示，10 ml/kg羟乙基淀粉用于预防剖宫产术患者椎管内麻醉后低血压效果优于5 ml/kg［25］。预扩容乳酸钠林格液10 ml/kg、20 ml/kg预防腰麻后低血压，两者差异无统计学意义。但是，目前的研究主要集中于10~20 ml/kg，目前研究液体最佳治疗剂量没有明确的证据或结论，有待进一步的研究。

三、血管活性药物的使用

产科麻醉中选择合适的血管活性药物需要考虑多种因素，包括药物的有效性、母亲的反应（不仅仅是血压升高）、对胎儿直接或者间接的影响、使用的方便程度及价格等，其中目前最主要的争议集中在血管活性药物稳定血流动力学的有效性、对宫缩的影响、对子宫胎盘血流以及对胎儿酸碱平衡状态的影响上。临床常使用的升压药包括麻黄碱、苯肾上腺素、间羟胺、甲氧胺等，现在容易获得和普遍使用的是麻黄碱和苯肾上腺素，大量的研究以及争议也集中于这两种药。麻黄碱是拟交感神经药，为α、β肾上腺受体激动药，直接作用于β1受体使心输出量及心率增高，同时增加心肌的氧耗量，间接作用为收缩血管，致使交感神经末梢释放去甲肾上腺素递质，因为子宫胎盘缺乏交感神经支配，所以子宫的血供得到改善，曾成为产科麻醉的一线药物［26］。去氧肾上腺为肾上腺受体激动药，主要激动α受体，导致动脉和静脉双重收缩，正常妊娠时，血液循环充盈，静脉张力低。腰麻时通过阻断交感反应，进一步降低了静脉张力，导致下腔静脉受到压迫。因此，用α受体激动剂增加静脉张力，去氧肾上腺素能有效的对抗腰麻时对下腔