神经外科手术麻醉(2)

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颅
颅内占 位
内
脑体 积增 加
高
脑脊液分泌和吸收失调
压
的
颅腔 狭 小
原
脑 血 流 量 或 静 脉 压 持续增加
因
体位缺氧、CO2蓄积、麻醉药物
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颅内高压的病理生理
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颅高压的处理
明确病因，对因治疗
病情紧急处理紧急保持循环呼吸稳定
掌握降颅内压时机
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治疗措施
药物措施
生理性措施
脱水剂 激素 高张液体 过度通气 低温疗法 脑室外引流
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第四节 颅脑手术麻醉的注意事项
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控制颅内压
麻醉诱导和维持平稳 避免缺氧和二氧化碳蓄积 合理应用脱水剂和皮质激素
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选择合适的呼吸方式
一般使用机控呼吸，确保供氧和二氧化碳排出及过 度通气
加强麻醉期间的监测
常规监测 中心静脉压 颅内压 呼气末二氧化碳分压
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第五节 几种常见颅脑手术的 麻醉处理
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常见的颅脑损伤
➢血肿 ➢骨折脑肿胀
颅脑损伤病人的特点
➢多为急诊准备时间短 ➢饱胃，反流误吸可能性大 ➢多伴颅内压升高和意识改变多不配合 ➢生命体征不稳随时发生呼吸心跳停止 ➢伴全身多器官系统的损伤
神经外科手术的麻醉
娄 底 市 中 心 医 院 麻 醉 教 研 室
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教 学目的
熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 熟悉麻醉前评估、准备和麻醉方案确定
熟悉颅内高压的常见原因，及其相应处理
掌握颅脑手术麻醉的注意事项
了解常见神经外科手术的麻醉处理
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重点
常见神经外科手术的麻醉处理 颅内高压的常见原因及其相应处理
肌肉松弛剂
不能同过血脑屏障，对脑血管无直接作用 ，对脑血流和脑代谢影响轻微，可通过血压 和心率间接影响 司可林由于肌纤维收缩，可一过性增加脑 血流和脑代谢增加颅内压
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第二节 麻醉前评估和准备
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术前评估
神经系统检查
➢病人体征
➢影像学检查
➢手术方式
水电解质的变化
➢脱水
➢电解质紊乱
自主呼吸 依靠观察呼吸来了解病情但注意辅助
心功能不好病人防止增加心脏负担
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控制性低血压
➢减少术中出血提供清晰的手术视眼 ➢长时间低血压可导致脑缺血
低温技术的应用
全身低温并发症多局部低温难以控制一般不采用
特殊体位
变化体位时防止损伤气管导管脱出及气栓
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输血输液
严格记录出入量据血压中心静脉压和尿量监测调整 输液速度和Байду номын сангаас类
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麻醉处理
原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压和减 轻脑水肿的总原则，对意识恢复延迟和吞咽 反射减弱的病人，为控制颅内压和保持气道 通畅，术后需气管插管和通气支持。术前意 识状态有助于估计术后是否需拔管。
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后颅窝手术特点
➢手术部位临近生命中枢风险大 ➢手术操作常引起心血管不稳定（三叉神经、迷走
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难点
➢ 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 ➢ 颅内高压的常见原因及其相应处理 ➢ 麻醉前评估、准备和麻醉方案确定
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（一）麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 （二）颅脑手术前的麻醉评估 （三）颅内高压的常见原因和处理
（四）颅脑手术麻醉的注意事项
（五）常见颅脑手术的麻醉特点
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➢其他
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麻醉方案 的确定
病变部位
手术复杂程度
病人情况
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麻
局部麻醉
醉
方
法
静脉麻醉
的
选
择
全身麻醉
静吸复合麻醉
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术前用药
➢不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则 ➢慎用镇静和阿片类镇痛药 ➢通常应用巴比妥和东莨胆碱
麻醉药物选择原则
➢诱导快半衰期短蓄积少不发生麻醉后二次抑制
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颅内压
正常为70～200 mmH2O 颅内容物由脑组织、血液和
脑脊液
影响颅内压的因素
➢动脉血氧分压 ➢平均动脉压 ➢动脉二氧化碳分压 ➢其他
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麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
静脉麻醉药
➢ 大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率和脑血流共同降低 ➢ 大部分静脉麻醉药能够保留自动调节功能和CO2反应性 ➢ GABA随着剂量的增加可出现酸血症致脑血管收缩，脑血
(六)脊髓手术的麻醉特点
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（一）脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础
脑血流（cerebral blood flow,CBF）
➢ 占心输出量的12﹪ ～ 15﹪，正常脑组织 50ml/100g/min
➢ 脑灌注压=平均动脉压－颅内压（中心 静脉压）
➢ 脑血流=脑灌注压/脑血管阻力 ➢ 脑血流量的自动调节范围50～150 mmHg
流和颅内压下降，适合于颅内压升高或顺应性降低的病人 ➢ 丙泊酚靶控输注是神经外科较理想的维持用药 ➢ 氯胺酮是唯一增加脑血流和颅内压的静脉麻醉药：能增加
脑血流60％、增加脑代谢和脑血管对二氧化碳的反应性
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吸入麻醉药
➢ 所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张，使脑血流增加颅 内压升高。
➢ 氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢，而氧化亚氮作用相反，当颅 内由气体存在时避免使用。
➢ 缺氧和二氧化碳增高时的脑血流量增加，调节时 间为30～120 s
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脑血流量的调节
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长时间过度通气对脑血流和脑脊液PH值的影响
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脑代谢
脑是机体代谢率最高的器官 相当于全身氧耗量的20％、平均3ml/100g/min 脑代谢率增加脑血流与之相应增加 依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差 影响因素有麻醉药、体温、抽搐等
➢氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加脑血流的次序为 氟烷＞安氟醚＞异氟醚＞地氟醚＞七氟醚
➢高浓度会使自动调节功能减弱或消失，但对CO2的反 应性仍然保持，给药前过度通气可降低颅内压的升高 程度
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吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响
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麻醉性镇痛药
一般认为单独应用对脑血流脑代谢和颅内压影响不大
➢镇痛镇静强无术中知晓
➢不增加颅内压和脑代谢
➢不影响脑血管对二氧化碳的反应性
➢不破坏血脑屏障无神经毒性
➢对呼吸抑制轻苏醒快无药物残留
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第三节 颅高压的常见原因 和处理
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颅内压正常值：平卧位5-15 mmHg 颅高压： ＞ 15 mmHg 颅高压三联症 头痛
喷射性呕吐 视神经乳头水肿 颅高压分度 轻度15-20 mmHg 中度为20-40 mmHg 重度40 mmHg以上