神经外科手术麻醉(2)
探讨神经外科手术中的2种麻醉方法的临床效果
【 图 分 类 号 】Ｒ５ 中
【 献 标 识 码 】Ａ 文
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Ｐ ．５ 差 异 有 统 计 学 意 义 。 ＜０ ０ 为 ２ 结 果
１ 资料 与 方 法
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醒 时 间 迅 速 ， 良反 应 少 ， 而 被 广 泛 用 于 神 经 外 科 手 术 患 者 的 不 因
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神经外科麻醉
神经外科麻醉神经外科麻醉是一种重要的医疗手段，用于神经外科手术过程中的止痛和安全性保障。
神经外科手术涉及到大脑、脊柱以及周围神经系统的疾病治疗，麻醉在其中扮演着至关重要的角色。
本文将介绍神经外科麻醉的作用、麻醉剂的选择以及手术过程中的注意事项。
一、神经外科麻醉的作用神经外科手术通常是高风险的，需要精确的定位和操作。
麻醉在其中起到以下几个重要作用：1. 止痛：手术过程中的疼痛反应会增加手术难度，甚至可能造成手术失败。
神经外科麻醉能够有效地消除患者的手术疼痛，使患者在手术中保持安静和舒适。
2. 平衡：神经外科手术往往需要患者保持平衡状态，特别是对于脑部手术而言。
麻醉可以通过药物的作用，帮助维持患者的平衡状态，减少反应和移动的干扰。
3. 安全性：神经外科手术风险高，涉及到大脑、脊柱等重要组织和器官。
麻醉的正确使用可以保证手术过程的安全性，降低意外事件的发生。
二、麻醉剂的选择在神经外科麻醉中，常用的麻醉剂包括静脉麻醉剂、全麻与局麻。
1. 静脉麻醉剂：用于诱导和维持麻醉状态。
常见的静脉麻醉剂包括异丙酚、芬太尼等。
异丙酚作为一种快速作用、短效持续的麻醉药物，常被应用于手术的诱导和维持；而芬太尼则能够提供较好的镇痛效果。
2. 全麻：全麻是指在手术过程中同时使用具有麻醉效果的药物，包括静脉麻醉剂和吸入麻醉剂。
在神经外科手术中，全麻可提供更全面的镇痛和麻醉效果，使手术过程更为平稳。
3. 局麻：局麻主要用于术后镇痛，以减轻患者的疼痛感。
在神经外科手术中，局麻可通过给予患者药物局部注射或静脉等方式进行。
三、手术过程中的注意事项在神经外科麻醉中，需要注意以下几个问题：1. 患者的评估：在进行神经外科麻醉前，需要进行患者的全面评估，包括患者的基本情况、过敏史、病史等，以便医生能够选择合适的麻醉方案。
2. 监护设备的应用：在手术过程中，需要进行监护设备的应用，监控患者的生命体征和麻醉深度，以便及时调整麻醉药物的使用量。
3. 技术要求：神经外科手术对于精确性和技术要求较高，麻醉医生需要与神经外科医生密切配合，保证手术的进行。
昆医大临床麻醉学讲义18神经外科麻醉
第十八章神经外科麻醉第一节神经外科麻醉的特点１．脑血流（CBF）、脑代谢（CMR）和颅内压（ICP）脑的供血来自双侧颈内动脉和椎动脉。
虽然脑组织的重量仅占体重的２％，但脑血流量约占心输出量的15%~16%。
正常脑组织每分钟脑血流量平均是50ml/100g。
CBF通常受以下几种机制调控：（1）脑血流的自主调节正常情况下，平均动脉压在50～150mmHg范围内波动时，由于脑血管阻力的改变，脑血流量保持恒定。
这种自动调节的建立通常有30～120秒的延迟，最长达240秒。
另外，只要ICP升高不超过30～40mmHg，机体也能通过库欣反射提高脑灌注压，维持脑血流的恒定。
当平均动脉压超出脑血流自动调节的范围时，脑血流会随脑灌注压改变而呈线性增加或减少，使血-脑屏障受到破坏，产生脑水肿。
高血压、外伤、缺氧以及某些麻醉药和血管活性药都可以影响脑血流的自主调节功能。
（2）脑血流的化学调节动脉血CO2分压的变化可引起脑血管的舒缩和脑血流的改变。
在正常范围内，PaCO2每升高1kPa，脑血流可增加30%，可能与脑内细胞外液中氢离子浓度的改变有关。
这种变化属于一过性反应，6～8小时后脑血流会自动恢复正常。
与CO2不同，动脉血O2水平在正常范围内很少影响脑血流。
可是一旦超过7kPa，PaO2的降低则会引起脑血管扩张，显著增加脑血流。
（3）CMR对脑血流的影响脑组织不同部分的血流量并不相同，这与局部脑组织代谢率的差异密切相关。
局部脑组织活动增强时，该区域的脑血流量升高。
H+、K+、腺苷、一氧化氮和前列腺素等很多组织代谢产物以及局部氧浓度降低等众多因素都被认为参与了代谢活动增强后脑血管的舒张过程。
（4）神经调节除了交感和副交感神经纤维，大量发自脑内的去甲肾上腺素能、5-羟色胺能和血管活性肠肽等神经肽能神经元的轴突末梢也分布在脑血管系统。
神经对脑血管活动的调节作用并不明显，尤其对于局部脑血流的调节，其作用更是微乎其微。
２．麻醉药物和麻醉方法对CBF、CMR和ICP的影响大多数麻醉药能降低碳水化合物代谢，使ATP和ADP能量储存及磷酸肌酸增加；吸入麻醉药均可呈浓度相关性增加CBF；除氯胺酮外，静脉麻醉则降低CBF；麻醉性镇痛药对CBF和CMR的影响轻微。
神经外科手术麻醉ppt课件
二、颅内高压的常见原因
㈠ 颅内因素
⑴ 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿
⑵ 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血
缺氧 脑水肿、血流量
⑶ 脑脊液循环障碍：
脑脊液分泌
循环通路阻塞
脑脊液
ICP
蛛网膜绒毛吸收障碍
㈡ 颅外因素
⑴ 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症 ⑵ 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、
⑴ 吸入麻醉药
▪异氟烷：首选 对脑血流、脑代谢、ICP影响小 ▪恩氟烷：兴奋性EEG改变 ▪七氟烷、地氟烷：合适但昂贵 ▪N2O：ICP
2、静脉麻醉药
▪氯胺酮：增加脑血流ICP ，一般不用 ▪多数静脉麻醉药可降低脑血流、脑代谢、ICP 可满足颅脑手术要求。 ▪目前：丙泊酚或咪达唑仑与麻醉性镇痛药配 合肌肉松弛药。
脑水肿
头部为重点降温，温度32~350C
降温前予冬眠药抑制御寒反应
3、脑室外引流
严重急性脑外伤，72小时内进行 引流管高度≮180~200mm
4、体位
头高足低位
颅脑手术麻醉的注意事项
㈠ 调控颅内压
任务：降低颅内压 措施：麻醉诱导平稳
确保呼吸通畅 避免缺氧和CO2蓄积 已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体
首选；地塞米松 10~30mg 或氢化可的松 100~300mg 预防作用强，早期或术前应用效果好
㈡ 生理性降颅压措施
1、过度通气
PaCO2
脑血流
注意：维持PaCO2 25~30 mmHg
≮25mmHg
每次时间＜1h或间断过度通气
2、低温疗法
脑代谢率
脑氧耗
低温 脑血流量
脑容积 ICP
脑细胞通透性
输血输液过量等。 ⑶ 胸腹内压长时间升高：长期正压通气、
神经外科的麻醉管理
神经外科的麻醉管理神经外科手术是一项高度复杂且风险较高的医疗技术，需要精确而细致的操作。
在神经外科手术中，麻醉管理起着至关重要的作用。
本文将探讨神经外科手术中的麻醉管理，包括其目的、方法和挑战。
一、麻醉管理的目的神经外科手术对患者的生理和心理状态以及手术区域的稳定性有着严格的要求。
麻醉管理的首要目的是确保患者手术期间的安全和舒适。
具体而言，麻醉管理需要达到以下几个目标：1. 无痛：确保患者在手术过程中不感受到疼痛，以避免患者痛苦和手术操作的干扰。
2. 稳定：维持患者生理指标的稳定，包括血压、心率、呼吸等，以保证手术区域具备良好的操作环境。
3. 无意识：使患者进入无意识状态，避免意识下的动作对手术造成干扰。
4. 保持呼吸道通畅：确保患者的呼吸道通畅，避免因麻醉药物引起的呼吸抑制等不良反应。
二、麻醉管理的方法神经外科手术的麻醉管理需要结合患者的具体情况和手术操作的需求来选择合适的麻醉方法。
以下是常见的麻醉管理方法：1. 全身麻醉：利用靶控输注系统（TIVA）或静脉麻醉药物进行全身麻醉。
通过监测患者的生理参数和麻醉深度，调整麻醉药物的剂量和输注速度，以维持患者的麻醉状态。
2. 局部麻醉：在局部麻醉情况下，将局麻药注射到手术切口周围，使手术区域无痛。
局部麻醉常用于较小的神经外科手术，如皮瓣移植等。
3. 脊麻和硬膜外麻醉：适用于下肢手术和腹部手术。
这些麻醉方法可以使患者的大部分感觉和运动功能暂时失去，从而减少手术期间的疼痛感和运动干扰。
4. 镇静镇痛：通过静脉给药静脉镇静和镇痛，达到患者的舒适状态，同时保持患者的自主呼吸功能。
三、麻醉管理的挑战神经外科手术的麻醉管理面临着一些挑战，其中包括以下几个方面：1. 麻醉深度的监测：在手术期间准确监测患者的麻醉深度是一项重要且困难的任务。
目前主要依靠临床经验和生理参数监测来评估麻醉深度，但仍存在一定的主观性和误差。
2. 疼痛管理：神经外科手术后的疼痛管理尤为重要。
神经系统疾病病人的麻醉.
第64章神经肌肉疾病病人麻醉神经肌肉疾病包括神经外科、神经内科、骨科和精神科一些相关性疾病。
神经外科手术的麻醉请参见第四十四章，本章重点介绍常见的神经肌肉疾病（包括癫痫、脑血管意外、重症肌无力、小儿麻痹后遗症、脊髓损伤、多发性神经根炎、精神病等）病人需要外科手术时的麻醉和处理特点。
第1节癫痫病人的麻醉癫痫(epilepsy) 俗称羊角风，是神经系统常见疾病之一，我国的患病率约为0.46%，发病率约为37/10万/年。
癫痫是多种病因引起的综合征。
其特点是大脑神经元反复地、过度地超同步化发放（discharge），引起一过性和发作性的脑功能障碍，由此产生的症状称为发作（seizure）。
发放（指一过性神经元异常电活动）是发作的病理生理基础，而发作并不一定都是癫痫。
一、癫痫的发病机制任何个体受到过强的刺激均可诱发惊厥发作，如电休克时。
但癫痫患者的惊厥阈值低于正常人，以致于对健康人无害的刺激也可诱发癫痫病人发作。
癫痫的发病机制尚未完全清楚，可能与以下因素有关。
（一）胶质细胞功能障碍胶质细胞具有调节神经元离子环境的作用。
当胶质细胞功能障碍时，神经元的钙离子内流增加，发生持续去极化和爆发性发放。
（二）中枢神经递质异常在中枢神经系统，兴奋性递质和抑制性递质的平衡和协调保证了神经元功能的正常运行。
主要的抑制性递质为γ-氨基丁酸（GABA），它与其受体结合可使Cl-向神经元的内流增加，提高静息电位水平，因而减弱突触对兴奋性传入的反应。
正常人脑内GABA的浓度为2~4μmol/g，如降低40%即可导致惊厥发作。
癫痫患者脑内和脑脊液内的GABA 含量均低于正常，其降低的程度与发作持续的时间和强度相关。
提高GABA的含量或强化其作用均可抗癫痫。
兴奋性神经递质与癫痫的发生也有一定的关系。
兴奋性递质与其受体结合，可激活相关钙通道使钙离子过度内流，使神经元膜产生爆发性发放。
（三）免疫学机制癫痫灶中存在突触后膜的破坏，释放自身脑抗原，产生脑抗体。
麻醉在神经外科手术中的注意事项
麻醉在神经外科手术中的注意事项神经外科手术是一种高度复杂和敏感的医疗过程，对患者和医生来说都是一个巨大的挑战。
麻醉在神经外科手术中起到至关重要的作用，它不仅可以确保手术过程顺利进行，还能有效减少病人在手术中的疼痛和病后并发症。
然而，由于神经外科手术的特殊性，麻醉操作需要特别注意以下几点。
1. 麻醉药物的选择与控制在神经外科手术中，麻醉的药物选择和使用非常重要。
首先，应该根据患者的身体状况和手术类型来选择合适的麻醉药物。
例如，对于神经刺激性较大的手术，可以考虑使用全身麻醉进行肌松；对于一些需要局部麻醉的手术，可以选择适当的麻醉药物进行局麻。
其次，在手术过程中，麻醉医生需要根据患者的生命体征和手术情况，及时调整麻药的用量和浓度，确保患者处于良好的麻醉状态。
2. 心血管监测和控制由于神经外科手术对患者的心血管系统造成了一定的影响，因此在手术过程中需要进行心血管监测和控制。
麻醉医生应该及时监测患者的心率、血压、心电图等指标，并根据监测结果进行相应的处理。
如果患者出现心率过快或过慢、血压升高或降低等情况，麻醉医生应该及时采取措施，如调整麻药的用量和浓度，给予必要的药物治疗，以保证患者的心血管系统稳定。
3. 呼吸道管理在神经外科手术中，由于患者处于麻醉状态，呼吸道管理显得尤为重要。
麻醉医生需要确保患者的气道通畅，并监测患者的呼吸频率和血氧饱和度。
如果患者出现呼吸困难、氧饱和度下降等情况，麻醉医生应该立即采取措施，如调整气道通畅方式，给予呼吸机支持等，以确保患者呼吸稳定。
4. 使用神经监测技术由于神经外科手术操作的复杂性，手术过程中可能会对患者的神经系统造成一定的损害风险。
为了减少这种风险，麻醉医生可以借助神经监测技术，监测患者的神经功能。
例如，通过神经肌肉监测技术，可以实时监测患者的神经-肌肉传导速度，以判断手术操作是否对神经造成了损伤。
麻醉医生可以根据监测结果，及时调整手术方式或麻醉剂的使用，以保护患者的神经系统。
神经外科手术麻醉
神经外科手术麻醉神经外科手术是一项复杂且需要高度专业知识和技术的手术，对于手术患者来说，麻醉是整个手术过程中至关重要的一环。
麻醉在神经外科手术中扮演着保护患者生命和减轻术后疼痛的重要角色。
本文将探讨神经外科手术的麻醉过程和策略。
一、患者评估在进行神经外科手术麻醉前，麻醉医生需要先进行全面的患者评估。
该评估包括患者的身体状况、既往病史、过敏史以及与手术相关的检查结果。
通过评估，麻醉医生可以了解患者的麻醉需求、手术风险和麻醉药物的选择。
二、麻醉方法选择神经外科手术的麻醉方法选择取决于多个因素，如手术的类型、持续时间、预期的术后疼痛强度以及患者的情况等。
常见的麻醉方法包括全身麻醉、局部麻醉和脊髓麻醉。
1. 全身麻醉全身麻醉是应用于大多数神经外科手术的麻醉方法之一。
它通过给患者输送药物，使其陷入昏迷状态，实现手术的无痛进行。
麻醉医生会根据手术的特点和患者的情况选择合适的全身麻醉药物。
全身麻醉的优点是操作简便，适用于各类手术，但同时也伴随着某些风险，如术后恶心呕吐等。
2. 局部麻醉局部麻醉主要适用于一些较小的神经外科手术，如皮肤肿瘤切除、肌腱修复等。
该方法通过给手术部位注射局部麻醉药物来达到麻醉的效果。
局部麻醉的优点是手术创伤小、患者恢复快，但对手术区域有局限性，无法实现整个手术过程的无痛。
3. 脊髓麻醉脊髓麻醉适用于一些较低部位的手术，如下肢手术。
该方法通过给脊神经分布的部位注射麻醉药物，阻断神经传导来实现麻醉效果。
脊髓麻醉的优点是手术创伤小、术后疼痛缓解好，但也伴随着一些风险，如腰痛、低血压等。
三、麻醉监测在神经外科手术麻醉过程中，对患者的生命体征进行监测是必不可少的。
常见的麻醉监测方式包括：1. 血压监测：通过无创血压仪或动脉插管进行监测，及时了解患者的循环状态。
2. 心电监测：应用心电图监测患者的心脏电活动情况，及时发现心律失常等异常。
3. 血氧饱和度监测：通过脉搏血氧仪监测患者的血氧饱和度，预防低氧血症发生。
神经外科手术麻醉方法
神经外科手术麻醉方法神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉，神经外科麻醉方式主要有两种，一种是全身麻醉，另一种是局部麻醉，临床上称为区域阻滞麻醉。
其中全身麻醉运用最为广泛，因为神经外科在行颅内手术时，会影响到呼吸，也可能会接近生命中枢，必须全程紧密监控和呼吸管控，所以基本上是用全身麻醉的方式。
小部分患者只是颅外手术，在皮肤上进行手术，可以使用区域阻滞麻醉。
局部麻醉在患者合作的前提下，单纯局麻适用于简单的颅外手术、钻孔引流术、神经放射介入治疗、立体定向功能神经外科手术等。
头皮浸润用普鲁卡因0.5%，待切皮时静脉缓慢滴入氟哌利多2.5 mg、芬太尼0.05～0.1 mg，可增强患者配合手术的主动性。
麻醉期间需严密观察患者病情，监测血压、心率、呼吸和血氧饱和度，根据患者术中情况适当补液。
全身麻醉对神经外科手术患者施行全麻手术时，必须做到诱导迅速平稳、无呛咳或屏气、气管插管反应小，通气良好，静脉压无增高、呼气末二氧化碳控制满意，脑松弛、出血少，并全面监测患者生命体征，目前常选用静脉吸入复合全麻。
①麻醉诱导常用硫喷妥钠，或地西泮10～20mg+小剂量硫喷妥钠静脉注射，或2mg/kg异丙，或咪达唑仑0.3mg/kg，或异丙酚1mg/kg+咪达唑仑0.1～0.15mg/kg。
对冠心病或心血管代偿功能差的患者可选用依托咪酯0.3～0.4mg/kg。
为克服气管插管期应激反应，插管前可以往气管内喷入利多卡因4%1～2ml，或静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg，或静脉滴注超短效β受体阻滞药艾司咯尔500μg/（kg·min）等措施，都可显著减轻插管心血管反应和颅内压升高影响。
②麻醉维持常采用吸入全麻加肌松药及麻醉性镇痛药，也可静脉持续泵注4～6mg/（kg·h)异丙酚或咪达唑仑1mg/（kg·h)，配合吸入异氟烷、七氟烷或地氟烷，按需酌情追加镇痛药及肌松药。
麻醉期管理①切开硬脑膜前应做到适当的脑松弛。
神经外科手术麻醉管理
确保手术顺利 进行：麻醉可 以减轻患者疼 痛降制血压、 心率等生命体 征确保患者生
命安全
提高手术成功 率：麻醉可以 减少手术过程 中的干扰提高
手术成功率
促进患者术后 恢复：麻醉可 以减轻患者术 后疼痛促进患
麻醉深度监测：通过脑电图、肌电图等手段监测麻醉深度 呼吸监测：监测呼吸频率、潮气量、呼吸末二氧化碳等指标 循环监测：监测血压、心率、心律等指标 体温监测：监测体温变化防止体温过低或过高 尿量监测：监测尿量评估肾功能 血气监测：监测血气分析评估酸碱平衡和氧气供应情况
麻醉前准备：评估患者身体状况制 定麻醉方案
后恢复速度
远程麻醉：远 程麻醉技术的 发展解决偏远 地区麻醉资源
不足的问题
汇报人：
等
肺水肿：使用 利尿剂必要时 进行气管插管
低血压：监测血压及时调 整麻醉深度和药物剂量
高血压：控制血压避免过 度使用升压药物
心律失常：监测心电图及 时处理心律失常
心肌缺血：监测心肌酶及 时处理心肌缺血
肺水肿：监测呼吸功能及 时处理肺水肿
血栓形成：监测凝血功能 及时处理血栓形成
并发症：包括脑水肿、脑缺血、脑出血等 处理方法：及时进行药物治疗如使用脱水剂、抗凝血剂等 预防措施：术前评估患者神经系统状况选择合适的麻醉方式 术后护理：密切观察患者神经系统症状及时调整治疗方案
麻醉药物的研发：开发新型、 高效、安全的麻醉药物
麻醉设备的改进：研发更先 进、更智能的麻醉设备
麻醉管理的智能化：利用大 数据、人工智能等技术提高
麻醉管理的效率和准确性
技术进步：麻 醉技术的不断 进步提高手术 安全性和成功
神经外科手术的麻醉
02
正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力 成人60－80mmH2O(4.5－13.5mmHg)
儿童40－100mmH2O(3－7.5mmHg)
03
颅高压：平卧位颅内压保持15mmHg以上 单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示 发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。
二、颅内顺应性
添加标题
合并伤和并发症
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手术精细、出血量 大、时间长
二、麻醉前评估及用药
#2022
一般评估与准备
2. 特殊评估和准备
○ 明确诊断和病情严重程度
3. 依据病情急缓、神经系统定位症状和ICP增高情况及昏迷深浅和昏迷持续时间
○ 特殊情况的处理
4. 脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流 5. 呼吸困难：分清病因，脱水抑或呼吸道 6. 低血压、快心率：休克或复合伤 7. 恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善3-5日 8. 脑血管痉挛：取决于脑缺血范围 9. 癫痫：抗癫痫药和镇静药
减退，血糖增高，尿崩症，水电解质平街失 调
三、颅高压的后果
脑缺血：脑血流自动调节功能损害 库欣(Cushing)反应：颅内压高到接近舒张压时，出现 “两慢一高”
（血压高，心动缓，呼吸慢） 脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿 脑疝：颅高压危象，脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭曲甚至移位，常见小脑
压、
6
二氧化碳等变化自主调节能力受损的周围
脑组织
7
的供血恢复，尽管灌注压在正常范围，但
仍呈现
8
充血、水肿、甚至出血
颅后窝手术
特点
后组颅神经损伤 脑干所在地 强迫头位
麻醉要点
手术操作影响心 血管、呼吸功能
专科手术麻醉之常见神经外科手术的麻醉
专科手术麻醉之常见神经外科手术的麻醉(一）幕上肿瘤切除术1.术前准备神经胶质瘤和脑膜瘤最常见，术前应了解ICP状态和肿瘤的位置与大小。
肿瘤的位置和大小可提示手术部位、估计出血量以及出现VAE的风险。
患者出现肿瘤相关症状尤其是脑水肿时，应手术前48小时开始使用类固醇激素，最常用的是地塞米松。
通常静注或口服10mg，随后10mg每6小时口服一次。
为避免发生CO₂潴留，所有存在肿瘤压迫症状的患者不应使用术前药。
2. 监测通常采用常规监测，有严重压迫症状、颅内代偿空间小或有可能在手术中出现大出血（肿瘤侵犯矢状窦、大血管）的患者，应放置动脉导管和（或）中心静脉导管。
围术期监测ICP有助于颅内高压的及时发现和处理。
3. 麻醉管理对于颅内顺应性改变或颅内高压的患者，麻醉诱导和气管插管是关键时期，不论使用何种麻醉技术，都应该避免增加ICP 。
术中适度过度通气，维持PETCO₂30~35mmHg，PETCO2过低有可能引起脑缺血。
避免应用呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure PEEP）和引起平均气道压增高的通气模式。
严重脑水肿或颅内高压患者应限制液体入量，在硬膜打开前避免使用血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂和肼屈嗪）。
术后如果患者神经系统功能完整就可以拔除气管导管，苏醒和拔管过程务求平稳，避免躁动和呛咳。
（二）经蝶入路手术1.经蝶骨进入蝶鞍的手术方法常用于切除蝶鞍内或蝶鞍上邻近部位的肿瘤。
最常见的病变是分泌催乳素的微小腺瘤和无分泌功能的巨大腺瘤，其他三种不常见的垂体瘤是：分泌生长激素的肿瘤，可导致肢端肥大症；分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）的肿瘤，可导致库欣综合征；罕见的分泌促甲状腺刺激激素的肿瘤，可导致甲状腺功能亢进。
2.术前评估当垂体病变增大和压迫垂体组织时会引起内分泌功能改变（表3-1-1）。
术前应纠正严重的肾上腺皮质功能低下和水电解质紊乱；分泌 ACTH的腺瘤（库欣综合征）通常伴随高血压、糖尿病和向心性肥胖；肢端肥大症患者可出现舌体肥大和声门狭窄，应进行相应的气道评估和准备。
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生理性措施
脱水剂 激素 高张液体 过度通气 低温疗法 脑室外引流
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25
第四节 颅脑手术麻醉的注意事项
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26
控制颅内压
麻醉诱导和维持平稳 避免缺氧和二氧化碳蓄积 合理应用脱水剂和皮质激素
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27
选择合适的呼吸方式
一般使用机控呼吸，确保供氧和二氧化碳排出及过 度通气
➢ 缺氧和二氧化碳增高时的脑血流量增加，调节时 间为30～120 s
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6
脑血流量的调节
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7
长时间过度通气对脑血流和脑脊液PH值的影响
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8Байду номын сангаас
脑代谢
脑是机体代谢率最高的器官 相当于全身氧耗量的20％、平均3ml/100g/min 脑代谢率增加脑血流与之相应增加 依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差 影响因素有麻醉药、体温、抽搐等
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21
颅
颅内占 位
内
脑体 积增 加
高
脑脊液分泌和吸收失调
压
的
颅腔 狭 小
原
脑 血 流 量 或 静 脉 压 持续增加
因
体位缺氧、CO2蓄积、麻醉药物
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22
颅内高压的病理生理
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23
颅高压的处理
明确病因，对因治疗
病情紧急处理紧急保持循环呼吸稳定
掌握降颅内压时机
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治疗措施
流和颅内压下降，适合于颅内压升高或顺应性降低的病人 ➢ 丙泊酚靶控输注是神经外科较理想的维持用药 ➢ 氯胺酮是唯一增加脑血流和颅内压的静脉麻醉药：能增加
脑血流60％、增加脑代谢和脑血管对二氧化碳的反应性
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吸入麻醉药
➢ 所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张，使脑血流增加颅 内压升高。
➢ 氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢，而氧化亚氮作用相反，当颅 内由气体存在时避免使用。
加强麻醉期间的监测
常规监测 中心静脉压 颅内压 呼气末二氧化碳分压
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第五节 几种常见颅脑手术的 麻醉处理
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常见的颅脑损伤
➢血肿 ➢骨折脑肿胀
颅脑损伤病人的特点
➢多为急诊准备时间短 ➢饱胃，反流误吸可能性大 ➢多伴颅内压升高和意识改变多不配合 ➢生命体征不稳随时发生呼吸心跳停止 ➢伴全身多器官系统的损伤
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麻醉处理
原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压和减 轻脑水肿的总原则，对意识恢复延迟和吞咽 反射减弱的病人，为控制颅内压和保持气道 通畅，术后需气管插管和通气支持。术前意 识状态有助于估计术后是否需拔管。
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后颅窝手术特点
➢手术部位临近生命中枢风险大 ➢手术操作常引起心血管不稳定（三叉神经、迷走
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难点
➢ 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 ➢ 颅内高压的常见原因及其相应处理 ➢ 麻醉前评估、准备和麻醉方案确定
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（一）麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 （二）颅脑手术前的麻醉评估 （三）颅内高压的常见原因和处理
（四）颅脑手术麻醉的注意事项
（五）常见颅脑手术的麻醉特点
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➢镇痛镇静强无术中知晓
➢不增加颅内压和脑代谢
➢不影响脑血管对二氧化碳的反应性
➢不破坏血脑屏障无神经毒性
➢对呼吸抑制轻苏醒快无药物残留
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第三节 颅高压的常见原因 和处理
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颅内压正常值：平卧位5-15 mmHg 颅高压： ＞ 15 mmHg 颅高压三联症 头痛
喷射性呕吐 视神经乳头水肿 颅高压分度 轻度15-20 mmHg 中度为20-40 mmHg 重度40 mmHg以上
(六)脊髓手术的麻醉特点
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（一）脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础
脑血流（cerebral blood flow,CBF）
➢ 占心输出量的12﹪ ～ 15﹪，正常脑组织 50ml/100g/min
➢ 脑灌注压=平均动脉压－颅内压（中心 静脉压）
➢ 脑血流=脑灌注压/脑血管阻力 ➢ 脑血流量的自动调节范围50～150 mmHg
自主呼吸 依靠观察呼吸来了解病情但注意辅助
心功能不好病人防止增加心脏负担
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控制性低血压
➢减少术中出血提供清晰的手术视眼 ➢长时间低血压可导致脑缺血
低温技术的应用
全身低温并发症多局部低温难以控制一般不采用
特殊体位
变化体位时防止损伤气管导管脱出及气栓
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输血输液
严格记录出入量据血压中心静脉压和尿量监测调整 输液速度和种类
神经外科手术的麻醉
娄 底 市 中 心 医 院 麻 醉 教 研 室
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教 学目的
熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 熟悉麻醉前评估、准备和麻醉方案确定
熟悉颅内高压的常见原因，及其相应处理
掌握颅脑手术麻醉的注意事项
了解常见神经外科手术的麻醉处理
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重点
常见神经外科手术的麻醉处理 颅内高压的常见原因及其相应处理
➢氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加脑血流的次序为 氟烷＞安氟醚＞异氟醚＞地氟醚＞七氟醚
➢高浓度会使自动调节功能减弱或消失，但对CO2的反 应性仍然保持，给药前过度通气可降低颅内压的升高 程度
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吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响
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麻醉性镇痛药
一般认为单独应用对脑血流脑代谢和颅内压影响不大
➢其他
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麻醉方案 的确定
病变部位
手术复杂程度
病人情况
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麻
局部麻醉
醉
方
法
静脉麻醉
的
选
择
全身麻醉
静吸复合麻醉
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术前用药
➢不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则 ➢慎用镇静和阿片类镇痛药 ➢通常应用巴比妥和东莨胆碱
麻醉药物选择原则
➢诱导快半衰期短蓄积少不发生麻醉后二次抑制
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颅内压
正常为70～200 mmH2O 颅内容物由脑组织、血液和
脑脊液
影响颅内压的因素
➢动脉血氧分压 ➢平均动脉压 ➢动脉二氧化碳分压 ➢其他
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麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
静脉麻醉药
➢ 大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率和脑血流共同降低 ➢ 大部分静脉麻醉药能够保留自动调节功能和CO2反应性 ➢ GABA随着剂量的增加可出现酸血症致脑血管收缩，脑血
肌肉松弛剂
不能同过血脑屏障，对脑血管无直接作用 ，对脑血流和脑代谢影响轻微，可通过血压 和心率间接影响 司可林由于肌纤维收缩，可一过性增加脑 血流和脑代谢增加颅内压
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第二节 麻醉前评估和准备
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术前评估
神经系统检查
➢病人体征
➢影像学检查
➢手术方式
水电解质的变化
➢脱水
➢电解质紊乱