顽固性高血压的诊断和治疗思路
临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程
临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程定义在透析患者中，顽固性高血压被定义为：在使用至少三种不同类别的降压药物或四种以上药物(包括利尿剂)的情况下，血压仍未达到目标水平，同时真性顽固性高血压需排除白大衣高血压(即患者在诊室内血压升高，诊室外血压正常)和药物不依从的可能性。
流行病学与那些高血压得到控制的患者相比，真性顽固性高血压患者发生不良心肾结局的长期风险增高。
诊断诊室外血压测量根据指南，确诊顽固性高血压的首要步骤是在诊室外测量血压，以确认血压未得到有效控制。
对于透析患者，推荐使用透析间期动态血压监测(ABPM)作为标准监测方法。
ABPM能够在不同生活状态下，包括睡眠期间，连续监测患者的血压，有效揭示真实的血压模式，如非勺型或反勺型血压，这些模式与透析患者的靶器官损害和心血管风险增加密切相关。
确定最佳血压目标透析患者的最佳血压目标尚未明确。
尽管BID试验以透析前血压为指导，但作者认为透析前血压不能替代家庭血压监测(HBPM)o HBPM被认为是确定血压目标和改善临床结果的更好方法。
HDPAL试验表明，将家庭血压的收缩压降至140mmHg以下是透析患者高血压管理的合理目标。
评估药物治疗依从性假性顽固性高血压的另一个重要但经常被忽视原因是对降压治疗的依从性不佳，总体患病率为37%。
可能原因容量介导的高血压当透析患者使用3种及以上的降压药后，血压仍然控制不佳时,应考虑容量负荷的影响。
研究表明，降压药的增加和亚临床容量扩张（例如超声心动图上呼气末下腔静脉直径增加）是导致动态血压控制不佳的两个独立因素。
容量评估是一个持续过程。
患者会担心积极的容量控制可能会导致残肾功能的更快丧失。
研究表明，这类患者在透析开始后继续使用样利尿剂可能与较低的透析间期体重增加（IDWG）,较少的透析中低血压事件和较低的住院风险有关。
另一项研究显示，透析患者口服吠塞米最大剂量（320mg∕d）18周并不能有效增加24小时尿量。
顽固性高血压的病因和治疗
顽固性高血压的病因和治疗顽固性高血压是高血压病中的一种特殊类型，危害较大。
对于顽固性高血压进行研究和治疗对患者有重要的临床意义，顽固性高血压有多种病因。
顽固性高血压的成功治疗不既需要诊断和适当治疗继发性高血压的原发疾病也需要治疗性生活方式的改变，还要使用多种有效的药物联合治疗与介入治疗的方法。
本文综述了顽固性高血压的病因和治疗。
标签：顽固性高血压；病因；治疗顽固性高血压又称难治性高血压，是高血压病中的一种特殊类型。
由于其常常伴有较严重的靶器官损害，所以患者发生脑卒中、肾功能不全、心肌梗死、心力衰竭的危险性大大增加，而且预后较差。
所以对顽固性高血压进行研究和治疗，使其血压达标对于改善患者的预后有重要意义。
1顽固性高血压的定义顽固性高血压在国内外都有明确的定义。
我国2004年高血压指南的定义：高血压患者应用改善生活方式和至少3种抗高血压药物的联合治疗时任不能将收缩压和舒张压控制在目标水平以下时，称之为顽固性高血压。
我国在2010年高血压指南中的定义为：在改善生活方式的基础上，应有的合理且足量的3种降压药物后，血压依然在目标水平以上，或者至少需要4种药物联合应用才能使血压达到目标血压时，称之为顽固性高血压。
2003年美国高血压预防、检测、评估和治疗第7次报告中顽固性性高血压的定义为：当使用包括1种利尿剂在内的足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所用3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到140/90mmHg以下者，称为顽固性高血压。
2 顽固性高血压的病因2.1 假性顽固性高血压假性顽固性高血压常见的原因有：（1）白大衣高血压，由于患者在诊室环境中容易发生情绪激动导致血压升高；（2）血压测量的错误，由于医生或者患者的原因导致血压测量过程中发生各种错误；（3）患者的医从性较差，主要是指患者未能按照医嘱按时服药等各种情况。
2.2 遗传因素在顽固性高血压患者中发现有一部分患者具有家族遗传史，但是现在对于遗传方面的研究不多。
难治性高血压的治疗策略
药物逐步攻克治疗方案
A+C+D 第一步
OB:螺内酯 依普利酮
SNS：β-B 第二步
α-β 硝酸酯类
利血平 第三步
非传统组合
C+维拉帕米 ACEI+阿利吉仑
难治性高血压诊断步骤
血压未控制的高血压患者
排除假性难治性
纠正可逆性不当的生活方式及不合理 的降压药物联合，调整服药时间
终止升高血压的治疗
排除继发性高血压： 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 肾实质和肾血管性高血压 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 多发性大动脉炎 颅内肿瘤 甲亢
难治性高血压
相应原发病治疗
• 严重肾功能不全时选用袢利尿剂或长效钙拮抗剂。
• 选择钙拮抗剂
Adapted from GWICC 2011.
目标血压水平
新指南高血压治疗目标更加细化、个体化： 以近年的循证医学证据为基础
普通高血压人群 老年高血压
高血压合并糖尿病
高血压合并冠心病
高血压合并肾脏疾病 高血压合并脑卒中
高血压合并心衰 高血压合并代谢综合征
• 血压控制目标为<130/80mmHg，若能耐受可进一步降低 • 首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效
CCB或小剂量噻嗪类利尿剂。
• 血压控制目标为<130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者 <140/90 mmHg。
• 若无禁忌证首选ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善肾功能，延 缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。
•降压药不合理联合、剂量一成不变或服药时 间均在早上以及应用拮抗降压的药物也是血 压难以控制的原因。
难治性高血压原因的筛查
判断是否为假性难治性高血压：测量方法不当、白大衣高血压
难治性高血压中国专家共识
难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。
尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。
为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。
二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。
2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。
三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。
2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。
四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。
2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。
同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。
3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。
五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。
2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。
3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。
同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。
4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。
5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。
顽固性高血压的诊治及用药技巧
顽固性高血压的诊治及用药技巧顽固性高血压是指治疗计划包括生活方式措施和足够剂量的药物联合应用后，不能使典型原发性高血压病人的血压降至18.6/12.0kPa(140mmHg/90mmHg)以下，或单纯收缩压不能降至18.6kPa(140mmHg)以下。
国外有报道大约10%的高血压为顽固性高血压。
2 诊断2.1 首先要排除假性顽固性高血压：2.1.1 白大衣性高血压及白大衣效应：研究表明高血压中约1/4为白大衣性高血压或仅为白大衣效应。
所谓白大衣性高血压即是在诊所虽测血压升高，而24h动态血压正常，将病人在诊所短暂的血压升高称为白大衣效应或白大衣现象。
白大衣效应是产生白大衣性高血压的基础。
2.1.2 粗壮上臂而未用适合的袖带也会造成假性顽固性高血压。
明确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗和经济损失。
2.2 排除以下常见原因：2.2.1 未发现的继发性高血压；2.2.2 不能坚持治疗者；2.2.3 继续使用升高血压的药物；2.2.4 未改变生活方式；2.2.5 由于利尿剂不够，进行性肾功能减退，高钠摄入造成容量负荷过重；2.2.6 存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗等。
3 治疗3.1 非药物治疗3.1.1 减轻体重，建议体重指数控制在24kg/m2以下；3.1.2 合理膳食。
减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g；减少膳食脂肪，将脂肪控制在热量的25%以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的15%左右；注意补充钾和钙；多吃蔬菜水果；限制饮酒，男性饮酒每日酒精量<20-30g，女性<10-15g;3.1.3 增加体育活动；3.1.4 减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。
3.2 药物治疗3.2.1 西医降压药物应用原则：3.2.1.1 开始治疗应用小剂量；3.2.1.2 使用适宜药物联合以达到最大降压效果，同时减少副反应；3.2.1.3 如第一种药物降压不明显或有副反应时应改用第二种药物，而不是增加药物剂量或联合应用第二种药物。
顽固性高血压和高血压急症
≥130mmHg，SBP>200mmHg)，伴有重要
器官如脑、心、肾、眼底、大动脉、严重功
能障碍或不可逆性损害
临床表现：血压重度升高，并出现高血压并
发症
治疗原则：
迅速降压：除脑卒中外均需迅速降压，通常需在1h内 将血压迅速降低，且需静脉给药； 控制降压：适应于脑卒中，即在开始的24h内将血压 降低20~25%，48h内血压不低于160/100mmHg，在 随后的1~2周内将血压逐渐降至正常 合理选用降压药：要求起效迅速，作用时间短，
3、引起顽固性高血压的常见原因
血压测量错误
假性高血压：血管严重硬化； 白大衣性高血压 药物干扰：如滴鼻液、激素、 避孕药、环孢素、促红素等 容量超负荷：钠盐摄入过多
肥胖、胰岛素抵抗
烟酒茶过度，失眠紧张 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 联合降压的方案不合理 继发性高血压
4、治疗方法：合理联合、适度加量，并注意时 间治疗效应
4、What—达标水平，强调降压达标是硬道理， 降压之外的作用不肯定
年青人、糖尿病、高危极高危：<13080mmHg
一般情况：<14090mmHg 老年人、单纯收缩高血压：SBP<150mmHg, DBP<90mmHg但不低于65mmHg 5、How—怎样治疗及注意事项
早期治疗，快速达标，平稳降压，联合用药， 综合干预
3、Which—有非药物(生活方式)的干预及药 物治疗，主张平稳降压，联合用药 非药物(生活方式)的干预：合理的膳食；适 当的运动；戒烟限酒；心理平衡
药物治疗：六大类一线降压药，即利尿剂、 β-阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)、血管转换酶 抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB)、α-阻滞剂、其它(固定复方制剂、 可乐定、中成药)
顽固性高血压的治疗
一、概述顽固性高血压（refractory hypertension或resistant hypertension）是指如果高血压患者在接受了至少3种降压药物后，血压仍高于目标值或者需要至少4种药物才可以控制其血压。
对诊所测压诊断为顽固性高血压者均应做动态血压来确诊，因为24小时动态血压诊断价值优于诊所测压，并且按24小时血压分层与预后相关性也明显优于诊所测压。
顽固性高血压常伴有的特征是：老年人、较高的基线血压、肥胖、高盐饮食、慢性肾脏病、糖尿病、左室肥厚、黑人、女性和美国东南部人群。
顽固性高血压患者与糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及慢性肾病相关，因而具有高心血管风险。
临床试验显示，高血压患者中有20%～30%为顽固性高血压。
在1999年到2000年，美国居民营养和健康调查报告中指出高血压患病率为28.7%，在1565例高血压人群中，知晓率为68.9%，58.4%接受药物治疗，只要31.0%的人血压可控制在140/90mmHg以下，这也就是说有四百万人血压没有控制。
由于目前在各医疗单位与检查方法不同、采用的诊断标准不一致，因此，顽固性高血压或者占所有高血压患者的比例报道相差很大。
Youmbissi等在565例高血压患者中诊断出顽固性高血压者66例，占11.7%。
2005年版中国高血压防治指南、2007年欧洲高血压指南及JNC7中，顽固性高血压的定义均相似，其发病率占高血压患者的10%～20%。
二、临床特点与诊断（一）顽固性高血压的临床特点高血压病史长并多有家族趋向，多数受教育程度不高；体重指数偏高；血压水平高；眼底改变严重；三酰甘油水平较高，服糖后1小时的血胰岛素水平高；男性多见；患者平时爱吸烟和大量饮酒。
但心理因素（恐慌症、焦虑和精神压抑）在顽固性高血压和非顽固性高血压两组中均普遍存在，但两组之间无明显差别。
生化上，除正常的肾功能及基础检查外，其他检查在两组中表现相同。
（二）顽固性高血压的诊断思路1．排除白大衣高血压为确定是否因诊所测压升高造成的假象：常见的是“白大衣高血压和白大衣效应”，使诊所测压明显高于真实血压。
高血压的中医辨证与治疗方法
高血压的中医辨证与治疗方法高血压，即原发性或继发性的动脉血压持续升高，是一种常见的慢性病。
中医药学认为，高血压是由于阴阳失衡、气机不畅所致。
下面将介绍高血压的中医辨证与治疗方法。
一、辨证分型中医辨证分型是根据患者的具体症状、体征以及辅助检查结果进行综合判断的过程。
对于高血压的辨证分型，一般可以分为肝阳上亢、肝肾阴虚、痰湿内蕴、气阴两虚等几个类型。
1. 肝阳上亢型特征：头晕目眩、面红目赤、耳鸣、情绪烦躁、易怒、睡眠差、大便干燥等症状。
治疗方法：以清热疏肝、降逆平肝为主要方向。
常用方剂有柴胡疏肝散、真武丹、龙胆泻肝丸等。
2. 肝肾阴虚型特征：头晕目眩、耳鸣耳聋、腰膝酸软、心悸失眠、舌红少津、尿量多而短赤等症状。
治疗方法：以滋养肝肾为主要方向。
常用方剂有左归饮、六味地黄丸等。
3. 痰湿内蕴型特征：头昏沉重、胸闷、气短、舌苔厚腻、体形肥胖、腰腹部肥胖等症状。
治疗方法：以祛痰利湿为主要方向。
常用方剂有茯苓五苓散、脱脂茶等。
4. 气阴两虚型特征：头晕、心悸、口干、咽干、气短、尿量少、舌红少津等症状。
治疗方法：以益气养阴为主要方向。
常用方剂有六味地黄丸、人参党参麦冬汤等。
二、治疗方法1. 药物治疗中药治疗是中医辨证治疗高血压的重要方法之一。
根据患者的辨证分型，合理选用中药方剂进行治疗，可缓解症状、调节血压、改善体质。
同时，要注意患者的肝肾功能和胃肠道的影响，避免不必要的不良反应。
2. 饮食调理高血压患者在日常饮食中应注意少食辛辣刺激性食物，多摄入富含膳食纤维、低盐、低脂的食物。
可适当增加新鲜蔬菜、水果、粗粮等的摄入，维持正常体重，并且要养成定时定量进餐的习惯。
3. 运动疗法适量的有氧运动对于控制高血压病情有积极作用。
可以选择散步、慢跑、太极拳等有节奏的运动方式进行锻炼，提高心肺功能，促进血液循环，缓解症状。
4. 心理调节高血压患者常常伴有情绪不稳定、易怒、焦虑等问题。
通过运用中医养生理论，可以进行心理疏导和调养。
顽固性高血压临床思维
肾动脉狭窄
• 发病机理，是由于肾动脉的狭窄或闭 塞，肾脏血流量不足，肾缺血，肾内 血压下降，可刺激肾脏球旁细胞分泌 大量肾素，引起血管紧张素Ⅱ生成增 多，使全身血管收缩，血压升高；另 一方面，醛固酮分泌增多，钠与水潴 留，导致血压升高。
肾动脉狭窄
• 临床查体可发现明显的体征如血管杂 音，要通过辅助检查如血管造影、超 声、磁共振造影来确定。
• 超声左肾动脉狭窄 • 选择性肾动脉造影左肾动脉开口后90%局 限性狭窄
三 顽固性高血压的诊断步骤
• 第一步 明确诊断 患者是否坚持接受3种药物包括1种利尿剂？ 药物剂量、服药时间是否合适？ 对于老年患者，是否存在假性高血压? （严重的动脉硬化可使血压测量不准确， 通过动脉内测压可确定本病） • 反复测量家庭或动态血压
四 顽固性高血压的治疗
• • • • • • 原则 联合用药 用药规范化个体化 1、ACEI：依那普利、洛汀新、蒙诺 2、ARB：氯沙坦、代文 3、利尿剂：氢氯噻嗪、速尿、丁尿胺 4、B受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔 5、钙拮抗剂：尼群地平、硝苯地平、拜新 同、络活喜 • 6、a受体阻滞剂：哌唑嗪
谢谢 ！
原发性醛固酮增多症
• 原醛包括肾上腺球状束腺瘤及增生。 醛固酮过多使大量水和钠潴留体内， 病人除有血压升高外，可有低血钾。 出现乏力、间歇性麻痹。夜尿多。 • 顽固性高血压中约5%为原醛，而原醛 中有30%为顽固性高血压。
原发性醛固酮增多症
• 肾静脉取血通过检测血浆醛固酮/肾素比值 （ARR）血浆醛固酮（ng/dl）与血浆肾素 活性（ng/ml/小时）比值大于50，高度提 示原发性醛固酮增多症。就可以筛查出原 发性醛固酮增多症患者。 • 需要进行CT.MRI检查。大部分患者为双侧 肾上腺增生，少数是醛固酮生成性腺瘤， 最好肾上腺切除。
顽固性(resistant)高血压惠汝太
长期的精神紧张和心理压力是高血压 的常见诱因，因此要学会调节情绪， 避免过度紧张和焦虑。
管理策略
药物治疗 对于已经确诊的高血压患者，应 在医生指导下进行药物治疗，并 严格按照医嘱服药，不可随意停 药或更改剂量。
自我监测 高血压患者应学会自我监测血压， 了解自己的血压状况，及时发现 血压异常波动，采取相应措施。
不良生活习惯
长期高盐、高脂、高糖饮食，缺乏运 动，过度饮酒等不良生活习惯可能导 致血压居高不下。
肥胖与代谢综合征
肥胖和代谢综合征患者常常存在胰岛 素抵抗、血脂异常等问题，增加高血 压的患病风险。
药物依从性差
部分患者未能按时服药或擅自更改药 物剂量，导致血压控制不佳。
对身体的影响
靶器官损害
心血管疾病
顽固性高血压可能导致心、脑、肾等靶器 官受损，引发心血管疾病、脑血管疾病和 肾功能不全等严重后果。
顽固性高血压可增加心脏负担，导致心肌 肥厚、心脏扩大等问题，进而引发心力衰 竭、心律失常等心血管疾病。
脑血管疾病
肾功能不全
长期高血压可导致脑血管硬化、狭窄或破 裂，引发脑梗塞、脑出血等脑血管疾病。
高血压可导致肾脏血管压力增大，引发肾 脏损伤，最终导致肾功能不全或肾衰竭。
非药物治疗
除了药物治疗外，非药物治疗也 是高血压管理的重要手段，包括 合理饮食、适量运动、保持良好 的作息习惯等。
定期随访
高血压患者应定期到医院进行随 访，以便医生根据病情调整治疗 方案，确保血压控制在正常范围 内。
05
顽固性高血压的案例研究：惠汝太医
生的经验分享
惠汝太医生的简介与背景
惠汝太医生是一位在心血管领域具有 丰富经验的专家，尤其在顽固性高血 压的治疗方面有着独到的见解和实践 经验。
顽固性高血压的联合用药
PRA<1.0(n=83)→ACTH-AVS →原醛(n=65)
PRA>1.0(n=36)→EH(n=18)
01
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另一项研究：
小 结 原醛在高血压人群发病率为65/1020=6.4%。 ACTH 0.25mg iv(注射前及后30分钟取血)，测分 肾上腺血Aldo/cortisol>5倍，为微腺瘤。 双侧均↑↑为特发性增生型原醛。 CT阳性率48.2%，约有1/2因瘤<6mm无法分辨。 术后1年30%、5年47%血压升高仍需服用降压药物， 但较前易控制。
BMI>27，88%有IR，部分HI。
Na潴留→周围血管收缩。由于
BP↑及IR→肌肉毛细血管床↓。造成降压反应差。
HI→交感激活 →药效↓。
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减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重↓1Kg→BP↓1mmHg。↓10Kg，75% BP→。
01
减肥机理：可能①↑碳水化合物在胃肠道分解；②↓吸收，厌食。
缩容可治性顽固性高血压
1
肾实质性病变晚期均为容量依赖性高血压。
2
治疗
3
利尿剂效(12.5-100mg/
5
天)，其次吲哒帕胺。
6
Scr>177mmol/L或大量蛋白尿时，则上述2药疗
7
效不佳，可改用襻利尿剂，如：速尿tid(320mg/
8
天)。
9
利尿剂+ACEI，CCB，α1- block，中枢
02
治胖减压的重要性：
●治胖减压的重要性： 减重10%可使血压明显↓，作用甚至比服用降压药物更加显著。 (1)一组(n=27)BMI>30的高血压病人，7个月内体重 ↓6.7Kg，血压155/101→134/77mmHg，其中17例随 访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥 对照组由153/98→158/111mmHg。 (2)饮食干预停降压药的一组病人，每年↓4.5Kg， 60%不服降压药物，即可使血压→。与限盐无关， 因此肥胖者减肥的重要性>限盐。
顽固性高血压的诊治进展
血压测量不准确 白大衣性高血压(white coat effect) 服药依从性差
假性顽固性高血压
病人胳膊较粗时未使用较大的袖带 袖带内的气囊至少环臂80%
老年人肱动脉硬化，测压不准 诊断老年型难治性高血压的 标准应稍高于一般年龄（≥160/90）
顽固性高血压原因
Hale Waihona Puke 肥胖（RHT风险增加50%） 食盐量增多（推荐2.3g—6g/d） 改善生活方式失败 继发性高血压 应用影响降压疗效的药物 糖尿病 容量负荷过重
一、肾交感神经去除化治 疗术（Renal Sympathetic
Denervation,RSD）
肾交感神经
肾交感神经传出神经节后纤维来自同侧椎旁T6~L4， 沿血管走向分布于肾小球动脉、肾小管等；传入神经 由肾盆壁发出，经背神经节将信号传导下丘脑区 肾交感神经生理作用：
1、控制肾循环和肾小球血流动力学，受刺激后肾血流 减少，入、出球小动脉收缩 2、调控肾小管对溶质与水的转运，受刺激后可导致肾 小管对钠水重吸收增加 3、调控肾素分泌，肾交感神经兴奋可促进肾素分泌
提高依从性 严格限盐、限酒、戒烟等，注意影响血压药物 治疗肥胖 治疗焦虑 控制糖尿病 治疗SAS 治疗继发性高血压 合理联合使用降压药物 抗高血压新药 介绍两种方法： 肾交感神经去除化治疗术（RSD） 压力反射刺激疗法（BAT）
抗高血压新药
具有血管扩张作用的β受体阻滞剂（卡维地洛、塞 利洛尔、萘比洛尔） 内皮素受体拮抗剂（波生坦） 醛固酮受体阻滞剂（螺内酯） 肾素抑制剂（Aliskiren） 双重作用于血管紧张素转换酶和中性内肽酶的血 管肽酶抑制剂(Omapatrilat ) 血管紧张素Ⅱ/内皮素-1双受体阻滞剂(PS433540) 抗高血压疫苗
顽固性高血压
高血压患者降压治疗的目标血压值广泛接受的目标水平为：心血管疾病风险低中危患者为<140/90mmHg，高 危和极高危患者、糖尿病、肾功能不全以及已患心血管疾病患者为<130/80mmHg，老年高血压患者为 <150/80mmHg。
高龄、女性、非洲裔美国人、左心室肥厚、基线收缩压水平高以及顽固性高血压家族史都是顽固性高血压的 易患因素，此外多种因素都可以促进顽固性高血压的发生，一般从以下几个方面寻找原因：
临床表现
顽固性高血压患者在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压 仍然在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标。
诊断
诊断顽固性高血压必须首先排除假性顽固性高血压，例如单纯诊室（白大衣）高血压，结合家庭自测血压、 动态血压监测可使血压测定结果更接近真实情况。另外粗壮上臂使用袖带偏小也会造成假性顽固性高血压。患者 服药依从性不好，没有按照医生的要求服用降压药物或者降压药物联合应用不合理等都是造成假性顽固性高血压 的原因。
药物治疗
治疗进展
预后
顽固性高血压的预后差，易导致心脏、脑、肾脏等靶器官损害，心脑血管事件率高。随着对顽固性高血压原 因的不断认识以及各种治疗措施的开发，更多顽固性高血压患者将达标，临床预后也将改善。
（以上内容参考资料来源： ）
有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热量食物 （高脂肪食物、含糖饮料及酒类等）的摄入，适当控制主食（碳水化合物）用量。在运动方面，规律的、中等强 度的有氧运动是控制体质量的有效方法。减重的速度因人而异，通常以每周减重0.5～1.0kg为宜。对于非药物措 施减重效果不理想的重度肥胖患者，应在医生指导下，使用减肥药物控制体质量。
顽固性高血压的诊断与治疗策略
症、 嗜络 细胞瘤 等 ； 甲状 腺 疾病 ： ④ 主要 包 括 甲状 腺 功能 亢进 、 甲状 腺功 能 减退 、 甲状 旁 腺 功 能亢 进 等 ； ⑤ 一血管 病变 ： ｔ ２ ， 主要包 括 主动脉瓣 关闭不 全 、 主动脉 缩 窄 、 发性大 动脉 炎 等 ； 颅脑 疾 病 ： 多 ⑥ 主要包 括 脑 肿瘤、 外伤、 脑 脑溢 血 、 内感 染 等 ； 其 他 ： 要包 颅 ⑦ 主
3
个月 以上
∞J
，
欧 美 的指 南 则
说
9 0 ％ 以上 患 者不
，
能从 高 血压 治疗 中获得 足 够 的
一
益 处 造 成 这 种 现 状 的重 要 原 因之
，
是 患 者缺 乏 对
隔 日期
：
2 0 0 8 1 1 17
一
，
者简 介 ：
陈锐 华 男 主 任 医 师 医 学 硕 士 现 任南 京 军 区 南 京 总 医 院 副 院 长
)
：
顽 同性 高 血 W
_
；
诊断 ；
治疗
：
分 类号
：
11 5 4 4
．
1
文献标识 码Aຫໍສະໝຸດ 文 章编号：10 0 8 8 1 9 9
—
(2 0 0 8 ) 12
—
12 3 3 0 3
-
高血 压 是 我 国常见 病及
多发 病
， ，
2
20
世纪
4 15
、
50
年代以
2
．
顽 固 性 高血 压 的 常 见 原 因
1 血 压 测
Ⅱ 高 f】压
2 2
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50 45 40 35 30 心肌梗死 25 (per h) 20 15
140
120 卒中 100 (per 2 h) 80 60 40
10
5 18:00 0:00 6:00 Time of the day 12:00 0
20
0
Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322; Marler et al. Stroke 1989;20:473–476.
好。
●
在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子
腕>上臂。但 必须严格要求操作，BP不能
>10/5mmHg 。
2. 自己测压：不是替代
● 定期与水银柱标准血压计校正。 ● 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公
室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。
● 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。
3. 24小时动态血压监测(ABPM)：
间持续性血压升高是不良预后的特点。
ABPM评价预后更客观：
● 一项顽固性高血压：n=86，用3种以上降压药物
(包括利尿剂)，DBP>95mmHg。
按ABPM病人分3组：平均DBP ①
<88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③
>97mmHg(n=28)。 而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率 分别为2.2%、9.5%、13.6%。 证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。
早晨血压升高，心脑 血管急性事件↑
清晨!
凌晨高血压的风险
180
160 140 卒中 (per 2 h) 120 卒中 (n=1,167) 心梗 (n=2,999)
清晨血压 波动
50
40 35 30 25
100
80 60 40 20 0 18:00 0:00 6:00 Time of day 12:00
2 两组平均收缩压差值(mmHg) 1 0 -1 -2 * P=0.039
最后4个小时 收缩压差值达
缬沙坦更有效控制血压
-3
-4 1
氨氯地平更有效控制血压
2.7mmHg
21 24
6 11 16 给药后时间(小时)
Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707–712
● 静坐数分钟。 ● 标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗
者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊。
●
采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压。
● 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。
● 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情
况须测量立位血压。
1. 诊所测压：
● ●
无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更
●
>30%的高血压病人合并“阻塞型”OSA，至少
50%OSA是高血压的独立危险因素。
●
机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复
暂停→低氧，高碳酸血症→CA↑，F↑→BP↑↑(
浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感↑，“非
勺形”)。
●
症状：高血压肥胖，打鼾(有呼吸停顿)，过度嗜
睡。
●
诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通
不是按全部24小时平均血压，于是，ABPM平 均(日间)148/83mmHg=160/90(诊所血压)，相差
平均12/7mmHg。
● 由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服
用多于三种药物，ABPM日间血压仍>128/83 mmHg，可定义为顽固性高血压。
● 但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜
3.高钠饮食
药物选择：
● 低钠饮食(20mEq
/天)×1周，在原降压药
物基础上血压控制良好。
● 排钾+保钾利尿剂。
● 有DM时，吲哒帕胺(↓蛋白尿)。
● GFR<30ml/min或大量蛋白尿时选用襻
●降压药物选择
×β-block：↑体重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不
适用于无并发症的肥胖病人。 √对交感激活型：①α+β阻滞剂；②非双氢吡啶 类：地尔硫卓，SR-异搏定。 √ACEI、ARB、α1受体阻滞剂、非双氢吡啶类 CCB、长效CCB。
பைடு நூலகம்顽固性高血压的处理对策
33
△小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺 (1.5-2.5mg/d)。
五、造成原发性高血压中顽固性高
血压的因素及处理对策
1. 肥胖：全球性疾病
心脑血管事件↑ 肾病变←高血压→瘦素↑ 高胰岛素血症 糖耐量异常 血脂异常
肥胖性肾小球 硬化，巨大肾 小球，尿Alb↑ NE↑，交感激活
腹型肥胖(BMI>25-30)
●高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素
互相连锁的根本基础是肥胖。
● 发生率：5-18%；7%(“HOT”)。
● 顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±)。 ● 继发性高血压大多表现顽固性高血压。
二、血压测量方法在诊断顽固性高血压中
的重要性
常用的三种血压测量方法：
1. 诊所测压；
2. 自己测压； 3. 24小时动态血压(ABPM)。
1. 诊所测压：标准水银柱，金标准
顽固性高血压的诊断 与治疗思路
上海瑞金医院高血压科 上海市高血压研究所 郭冀珍
一、概念
● 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必
须包括利尿剂)的降压药物，血压仍
≥140/90mmHg。
● 24小时ABPM日间平均血压≥128/83mmHg或
24h平均血压≥125/80mmHg。 后者更准确，血压分层与预后相关性好。
● 近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压
的发生发展中具有重要意义有所了解。
● 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌
瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括ATⅡ、 NO、PG及游离脂肪酸的来源，并能分泌与RI有 关的物质。
● 肥胖、IR、BP之间关系复杂。
肥胖者对降压药物抵抗机理
● BMI>27，88%有IR，部分HI。 ●
三，晨峰血压
晨峰血压
高血压 “晨峰现象”
Blood pressure (mm Hg) Time of awakening
180 160
Sleep
140
120 100 80 18:00 18:00
22:00
02:00 06:00 Time of day
10:00
14:00
Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983
>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。 ②西布曲明(曲
美)：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快
●
降糖药：①二甲双胍(25mg tid)，抑制食欲而减
肥，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感
性，防止肥胖者发生糖尿病。②百泌达，抑制食
欲，减轻体重，增加胰岛素敏感性，恢复B细胞功 能。
氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日 间。
●
预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风
的独立危险指标；易发生痴呆
OSA的治疗：
(1)非药物治疗：减重10%可改善呼吸暂停状况及 低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢
抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通
气机。
(2)药物治疗：
●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速动眼相
计算方法：起床后2h内的平均值—夜间睡眠时最低 值在内1h的平均值
血压晨峰机制
交感神经系 统即刻激活 心搏量和 心输出量 增加 血管收 缩反应 性增强
MBPS
周围血管 阻力迅速 升高 RAAS系 统活性增 强
肾上腺皮 质激素水 平上升
清晨高血压的风险
180 160 Stroke (n=1,167) Early morning Myocardial infarction (n=2,999)
更加显著。
(1)一组(n=27)BMI>30的高血压病人，7个月内体重 ↓6.7Kg，血压155/101→134/77mmHg，其中17例随 访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥 对照组由153/98→158/111mmHg。
(2)饮食干预停降压药的一组病人，每年↓4.5Kg，
60%不服降压药物，即可使血压→。与限盐无关， 因此肥胖者减肥的重要性>限盐。
血压晨峰-上升幅度
Morning Blood Pressure Surge (MBPS):
从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对 较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平， 甚至达到一天内最高的水平。据观察，在未经治 疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14 (4—35)mmHg，甚至可上升80mmHg。这种清晨血压 急剧上升现象称为MBPS，可诱发心脏性猝死、心 肌梗死、不稳定性心绞痛和脑卒中。
20
15 10
5
0
Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322 Marler et al. Stroke 1989;20:473–476
心肌梗死（ per h）
45
氨氯地平高质量降压:更持久降压
氨氯地平控制服药后20-24小时血压,显著优于缬沙坦
VALUE研究24小时动态血压亚组(n=695):服药后24小时内缬沙坦组 vs.络活喜® 组收缩压差值
* 二甲双胍：一组非DM，↓40/24mmHg；DM者也