甘露醇规范应用

甘露醇对肾功能的影响

甘露醇对肾脏有双重影响，小剂量使肾脏血管扩 张，而大剂量使肾脏血管收缩，且大剂量久用可
引起肾小管损害及血尿。

1、甘露醇具有预防急性肾功能衰竭的作用。急
性肾功能衰竭早期，及时应用甘露醇，通过其脱
水、利尿及增加肾血流量作用可迅速消除水肿和 排出有毒物质，从而防止肾小管萎缩、坏死及改 善肾脏缺血等 。
甘露醇对肾功能的影响

2、甘露醇致肾功能损害 作用机制可能为： 经肾小球滤过,使近球小管管腔内渗透浓度升高,致
（1）高渗透压对肾小管的损害。甘露醇进入人体后 肾小管细胞内水分外溢，细胞内因脱水、生化代谢
障碍而变性以致坏死，细胞内蛋白质及有机成分分 解,被动吸收周围水分,引起肾小管细胞肿胀，甚至 变性坏死，肾小管梗阻，导致肾功能损害甚至衰竭.
泌有关： （a）直接作用：由于渗透性脱水增加血容量，刺 激肾小球致密斑压力感受器，使肾素分泌减少， 从而抑制血管紧张素及醛固酮的分泌；
甘露醇对脑卒中的作用机制
（b）间接作用：由于甘露醇的快速静点使心房 和心室压力负荷增加，从而引起心房利钠肽 和脑钠肽分泌增多。利钠肽的主要作用是拮
抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用。
甘露醇对脑卒中的作用机制
1、甘露醇治疗急性脑卒中的机制是通过渗透性脱
水作用，减少脑组织含水量，用药后使血浆渗透压
形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑
脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量 减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压的作用。 甘露醇还可能具有减少脑脊液分泌、增加其再吸收， 最终使脑脊液量减少而降低颅内压的作用。

3、甘露醇肾的处理及预防
老年人一旦诱发急性肾衰，即应停用甘露醇，
改用其它脱水剂。轻者早期可应用血管扩张剂
或利尿剂，病情严重者应透析治疗。鉴于上述
因素，对老年人急性脑卒中患者，使用甘露醇 时应注意：
(1)原有肾脏病患者慎用或禁用甘露醇； (2)用药期间密切监测肾功能及尿常规； (3)禁用其它对肾有毒性的药物； (4)甘露醇用量不宜超过150g/d，输注速度 以20%甘露醇10～15 ml/min为宜。
小管的水和电解质（钠、钾的量）增多 ，从而
刺激远端肾小管的感受器，引起强烈的球反馈，
致使小球小动脉收缩， 导致肾小球滤过率的下
降而发生急性肾衰竭.
甘露醇对肾功能的影响
（3）甘露醇在肾小管内的高渗透压可使肾血管收缩，
肾血流量下降，继发肾小球滤过率下降，最终导致急 性肾衰竭。 (4)甘露醇作用的不连续或者用药期间入液量不足可 能是导致急性肾衰竭的主要原因。
仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内
转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅
速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的 再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血 流量，从而产生利尿作用。

甘露醇利尿作用主要与下列作用有关：
（1）甘露醇通过其渗透性脱水作用，可增加血
容量，提高肾小球滤过率，产生利尿作用；
碍，既要考虑到脑卒中病本身恶化的可能，更要注意到
高渗性昏迷发生的可能。

3、处理原则：老年人脑出血患者，甘露醇脱水治疗用量
过大可诱发高渗性昏迷，用量不足达不到降颅压作用，
指出临床上可根据血浆渗透压测定指导甘露醇的用量。 当血浆渗透压在310mmol/L以上，特别是超过340
mmol/L，应减少或停用甘露醇，以防止发生高渗性昏迷、
甘露醇肾损的防治措施
（5）加强实验室监测，肾功能情况，注意水电解质平衡，
以免加重肾损。 (6)对于老年人，尤其是肾功能不全危险因素患者，应采用 小剂量甘露醇125ml/次静滴，2～3次/d，以降低肾毒性。 (7)如出现肾功能损害，应及时停用甘露醇并给予必要处理，
改用其他利尿剂，必要时需行血液透析。
甘露醇对心脏的影响

甘露醇对心脏的影响是双重的。甘露醇快速静点可增
加心脏前负荷，诱发心衰；同时，心室容量和压力负荷 增加时心室肌合成和分泌脑钠肽BNP增加，有利于心衰 的治疗.(脑钠肽主要由心脏分泌的利尿钠肽家族的一员， 由32个氨基酸残基组成的多肽,能调节血压和血容量的
自稳平衡，并有利尿作用 )

1、产生原因： 老年人脑卒中甘露醇致急性肺 水肿原因为：老年人原有器官功能明显衰退，并
有不同程度的高血压和冠心病的基础，即原有后
负荷过重、心肌缺血、心肌收缩力减弱的基础上， 前负荷突然加重，使心排血量在短时间内急骤下 降，肺循环阻力迅速增加，超过肺泡间淋巴循环 转运能力所致。

2、预防措施：
(1)老年脑卒中者脱水治疗时，最好选用速尿与甘露醇交
细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%） 在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）
经肾小球迅速滤过，甘露醇对机体的血糖
干扰不大，对患有糖尿病的患者仍可应用。
甘露醇对电解质的影响
由于甘露醇能抑制醛固酮分泌，而后者又具排
钾保钠作用，所以其排钠作用肯定，但其对钾离
子代谢的影响尚存异议。大多数文献报道，长期 使用或使用不当可导致水、电解质紊乱，酸碱平 衡失调。其原因有：
三
高渗性昏迷 甘露醇通过渗透性脱水达到降颅压的
目的。传统的凭经验使用甘露醇脱水治疗， 用量过大可造成高渗性昏迷。文献报道高 渗性昏迷病死率可高达40%～70%。不可 忽视。

1、老年人急性脑血管病合并高渗性昏迷临床特 点
（1）多见于60岁以上老年人；
（2）既往虽无明确的糖尿病史，但糖耐量低下
或有轻型糖尿病；
且脑出血后全身应激性反应，使肾血流量发生
变化，进一步影响肾脏功能。在此基础上使用
甘露醇，容易发生“渗透性肾病”，又称为 “甘露醇肾”。

2、甘露醇肾的诊断：
老年人脑卒中患者甘露醇肾的诊断目前尚无统一
标准，有学者认为：在应用甘露醇过程中出现无
其他原因可解释的尿量减少和血尿，是甘露醇肾
的早期表现，应引起重视。如出现少尿、氮质血 症、稀释性低血钠和低比重尿即可确诊。甘露醇 引起急性肾衰的预后，大多认为是可逆的。
替，先用速尿以减少部分血容量；
(2)甘露醇用量以每次0.25~0.5 g/kg为宜，可以获得和原 来剂量相似的疗效，滴速相对减慢； (3)严格控制液体入量和滴速。急性期保持水的负平衡。 （4）老年人脑卒中，事前可先加用强心甙类药，但并不 一定能防止老年人发生循环衰竭。
甘露醇治疗老年人急性脑卒中 的不良反应

（1）老年人脑血管病，特别是脑出血患者，大
多有意识障碍，在送治过程中可能长时间未获得
任何液体；
甘露醇对电解质的影响

（2）由于颅内压增高而引起频繁呕吐，可导
致大量失水；

（3）降低颅内压而常用强烈的高渗性脱水剂、
利尿剂，使其体内水分排出体外的同时也丧失
大量电解质。故老年人长期大量使用甘露醇必
然导致水、电解质紊乱。
血流量增加，从而使血液稀释及血黏度下降， 改变了细胞的变形性，这些作用促进了组织水 平的氧转运，最终使脑动脉血管反射性收缩， 从而减少了脑血流量而使脑室内压下降。
甘露醇对脑卒中的作用机制

（2）甘露醇还可减少脑脊液的分泌和抑制其再
吸收，最终使脑脊液含量减少，颅内压降低。
上述作用，与甘露醇可直接或间接抑制醛固酮分
出现酸中毒甚至引起死亡。
甘露醇肾损的防治措施

在需要较长疗程甘露醇治疗时，应警惕ARF的发生。
即应减量。
（1）甘露醇使用时间不宜过长，一般掌握在应用3～5天左右 （2）剂量勿过大，每日总量勿超过1000ml。 （3）滴速勿过快，控制在10ml/min。
（4）对病情重者，可间插应用速尿。
（5）详细记录出入量，注意尿量变化，保持液体出入平衡。
甘露醇对肾功能的影响
（2）生理性小管-小球反馈机制： 远端肾小管（致密斑）是根据抵达该部位小管 液的流量和成分的变化而对肾小球滤过率起反 馈作用的。小管液中排出的总溶质（电解质和 非电解质）或小管液浓度增加，均可能成为该
反馈道的传入信号。
甘露醇可损害水和电解质溶质的重吸收（以髓
袢为主，近端小管次之）， 从而使得到达远端
眩晕、心律失常、畏寒、 视物模糊和急性肺水
肿等不良反应。能引起低钾，原有心功能不全
者，易诱发心衰。血尿、肾功不全、肾功衰竭 等。剂量过大，偶可发生惊厥。避免药物外渗 致局部肿痛，甚至组织坏死。
甘露醇治疗老年人急性脑卒中 的不良反应

一
急性肾功能衰竭:
1、原因是：65岁以上老年人及原患有高血压、
动脉硬化和糖尿病者，已有潜在的肾功能损害，
甘露醇规范应用
玉林市第一人民医院重症医学科
副主任医师 吴先荣
甘露醇的药理机制
20%的甘露醇是六碳多元醇，其分
子量为163，是尿素的三倍，PH值 为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒 性，作用稳定。
1、甘露醇的脱水作用：通过渗透性
脱水作用，减少脑组织含水量。
甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压
经集合管时，水的重吸收明显减少。
甘露醇的药理机制

3、增加肾血流量 甘露醇能扩张肾血管，
提高肾小球滤过率，增加肾血流量，此作
用与甘露醇促进PGI2分泌和减少肾素分泌
有关。

4、甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增 加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降 低颅内压。
甘露醇的药理机制
5、甘露醇静脉注入机体后，主要分布在
（3）脑卒中本身病情较严重；
（4）多有用高渗性脱水剂诱发过程；
（5）意识障碍程度与血糖,渗透压升高水平成正比。

2、发病机制：
(1)老年人急性脑卒中发病早期应激性糖耐量下降。
(2)老年人体内水分减少，且脑出血颅高压者每天液体入
量限制在1500 ml左右。 (3)抢救中输入大量高渗液(高渗糖、氨基酸、脂肪乳)及投 用甘露醇、激素、利尿剂。 所以对老年人脑卒中患者，脱水治疗时一旦出现意识障
甘露醇的药理机制
迅速提高，由于血浆渗透压迅速提高
形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分 从脑组织及脑脊液中移向血循环，由
肾脏排出，使细胞内外液量减少，从
而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。
甘露醇的药理机制

2、甘露醇的利尿作用：静注甘露醇约 10min产生利尿作用，2～3h达高峰。甘露
醇静脉注入机体后，主要分布在细胞外液，
甘露醇的药效特点
一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3
小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。
常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。
甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，每
8g甘露醇可带出水分100ml，脱水降颅压
作用可靠确实。
甘露醇的副作用
副作用：给药速度过快时，部分病人出现头痛、
高渗性肾病。可改用作用缓慢的甘油脱水，如颅压持续 升高，可采用外科手术去颅骨瓣缓解颅内高压，抢救生 命。高血糖者辅以小剂量胰岛素治疗。
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甘露醇治疗老年人急性脑卒中 的不良反应

四、
水、电解质紊乱和酸碱失调
老年人脑卒中时，高渗脱水剂和激素的应用
可引起水、电解质紊乱。如不及时诊治，可
使病情加重。
1、老年人脑卒中合并水,电解质紊乱,酸碱失调的发
从上述原因分析，甘露醇所致肾衰竭主要环节在于
肾小球局部高渗，故应在使用时注意血浆渗透压。
甘露醇对肾功能的影响
20%甘露醇一次性给予125ml可使血浆渗透压
提高32.5mOsm/L，给药250ml可提高血浆渗
透压65mOsm/L。当血浆渗透压超过
330mOsm/L时就可因高渗血症而损伤神经组织
和肾功能，而超过375mOsm/L时细胞代谢中断，
甘露醇治疗老年人急性脑卒中 的不良反应

二 急性肺水肿 抢救脑卒中患者严重脑水肿，用甘露醇是通过短时 间提高血浆渗透压，使血浆与脑之间形成渗透压梯 度，水分逆渗透压梯度从脑移向血浆经肾排出，达 到脑组织脱水。因此要求快速静注，在30min内 (抢救脑疝时要求在10 min内)注射完，才能达到预 期效果。由此大量组织间液向血管内移动而明显加 重心脏的前负荷，用药20min后其作用达高峰。
甘露醇对脑卒中的作用机制
2、甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，
能较快清除自由基连锁反应中，毒性强、
作用广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发
性脑损伤，故近年已将甘露醇作为神经保
护剂用于临床。
甘露醇对脑卒中的作用机制

3、甘露醇还有几种作用比渗透性脱水作用降
低颅内压更为有效。
（1）甘露醇可通过暂时的血容量增加作用使脑
（2）作用于近曲小管，减少钠的重吸收，促进水
的排出而利尿；
（3）作用于髓袢升支，抑制氯化钠的重吸收而导
致肾髓质间质的溶质减少，间质渗透压下降。
（4）加之甘露醇还能促进PGI2的释放，可减 少肾素释放，扩张肾血管，增加肾血流量， 使肾髓质间质的Na+和尿素随血流进入血循
环，进一步减少肾髓质间渗透压。当尿液流