脑出血的诊治进展培训课件

脑出血的诊治进展
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(4)脑叶出血:出血常位于脑叶的灰、 白质交界区。占全部脑出血1／3左 右，而在45岁以下的脑出血者中占 一半以上。继发脑室出血少见，继 发性蛛网膜下腔出血常见。头痛、 呕吐、痫性发作均较常见。根据脑 叶的不同可有偏瘫、偏身感觉障碍、 偏盲、侧视麻痹及失语等。
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(5)脑桥出血:
出血量较大者表现为深度昏迷、 四肢瘫痪、去脑强直、针尖样瞳孔、 中枢性高热。占脑桥出血的1/4，常 于数小时内死亡。出血量较少者依 其出血部位不同而有不同表现，但 均可出现严重的偏身感觉、运动障 碍。预后较好。
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(6)小脑出血:小量出血时常有枕部头 痛、呕吐、眩晕、眼震及共济失调。 当出血量增大时，可相继出现脑桥受 压体征，同侧或双侧病理反射，意识 水平下降。大量出血则类似脑桥出血。
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肯定的危险因素： 高血压 抗凝治疗与溶栓药物(use of
anticoagulant medications) 饮酒(chronic alcohol use) 低胆固醇血症 (hypocholesterolemia)
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三、病理改变
1.出血部位： 壳核出血是最常见的出
3.神经内分泌障碍：
高血压性脑出血患者存在血管加压 素(AVP)与心房利钠肽(ANP)的水平失 衡，并可引起细胞或组织水肿。
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4.血肿周围组织代谢紊乱：
主要表现在局部糖原和葡萄糖 增加，磷酸肌酸浓度升高，ATP减少， 乳酸含量明显增加。
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五、临床表现
1.起病形式： 突然起病。90%以上脑出血患
者的首发症状为局灶性。部分患者 因活动性出血症状可进行性恶化， 甚至持续24h以上。
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2.意识障碍：
起病时，仅少数患者有意识水 平降低，但在整个病程中，大多数 患者有不同程度的意识障碍。血肿 体积与意识水平的关系最为密切。
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3.头痛与呕吐:
头痛是脑出血的最重要的症 状之一。脑叶与小脑出血的头痛 最为突出，而少量出血与脑深部 出血可能完全没有头痛或轻度头 痛。呕吐常为病灶累及前庭结构 或呕吐中枢的结果，提示颅压增 高或继发脑室出血。
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二、病因及危险因素
1. 慢性高血压 (chronic hypertension)
是脑出血最常见最直接的原因。
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2.非高血压患者的急性血压增高.
在极度情感刺激、屏气用力或使 用拟交感药物等血压急剧升高的情 况下，发生脑出血的危险性增加。
寒冷及脑过度灌注（颈动脉内膜 剥脱术）时发生脑出血的机制可能 类似。
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定义
原发性脑出血是指非外伤性脑 实质内出血。
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分类
┌脑血栓形成
┌脑梗塞
┌ 缺血性 └脑栓塞
└短暂脑缺血发作(TIA)
急性脑血管病
┌脑出血
└出血性
└蛛网膜下腔出血
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流行病学调查
• 发病率随受调查人群的民族、居住 地域、性别、年龄、饮食习惯等不 同而不同。中国人常达100/10万人 以上。中国人的脑出血占全部脑血 管疾病的１0%。（SAH占7%）病死率 几乎均在50%以上。
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3.脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy)
70岁以上脑出血患者的主要原因 之一，所致脑出血的再出血率高， 常呈多灶性。
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4.动、静脉畸形和动脉瘤(vascular malformations ，aneurysm）)
脑出血的重要原因，14-45岁的脑出 血患者的主要病因。
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(1)壳核出血:
高血压性脑出血的最常见部位。 主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、 偏盲、凝视麻痹及失语（优势半球 出血）。
(2)尾状核出血:
主要表现为头痛、呕吐、意识水 平下降及脑膜刺激征，与蛛网膜下 腔出血类似。
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(3)丘脑出血:
常见有偏瘫、偏身感觉障碍、 失语、行为异常。眼部体征常较突 出。上视麻痹和眼球固定最常见。 下视麻痹、会聚障碍、双眼分离性 斜视，侧视麻痹、“鼻尖”综合征 均可发生。所有眼部体征常是血肿 直接或间接累及中脑的结果。
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四、病理生理
脑出血后，除血肿本身的占位效应 外，尚通过以下病理生理过程，加 重脑损害，对患者的生命与功能预 后起重要影响。 1.血肿周围脑组织缺血：
脑出血后，血肿周围脑组织，以 及血肿远隔部位甚至血肿对侧半球 均存在明显的血流量降低。
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2.白细胞浸润：
血肿周围脑组织亦存在明显白细胞 浸润。
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4.痫性发作:
约10％的患者在脑出血急性 期出现痫性发作，常为局灶性。 脑叶出血患者更常见。
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5.脑内脏综合征：
主要表现为上消化道出血、中 枢性肺水肿、中枢性心脏损害、中 枢性高热等。可迅速危及生命。脑 干受累时尤其突出。 6.局灶症状：
局灶症状与血肿部位密切相关。
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一支血管破裂导致脑出血后， 附近血管可因机械压迫扭曲而 破裂，或因缺血、缺氧而坏死， 从而导致瀑布或雪崩式出血， 使血肿体积扩大。
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3.活动性出血：
早期血肿体积扩大的患者，约占 全部脑出血的1／3左右。
4.出血的吸收与组织的修复：
脑出血停止后数小时，血凝块即开 始形成，血清亦逐渐析出。
血部位，这一类型几乎占全部 脑出血的3／5。
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2.出血方式：
不同病因的脑出血，出血方式 亦有差异。高血压病、CAA、AVM和 动脉瘤等原因引起的脑出血，出血 方式常为血管破裂，出血量较大； 脑静脉血栓形成、栓塞、血液病、 感染等引起的脑出血常表现为点状、 环状出血，出血量不大。
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• 根据临床表现，可将小脑出血分为 早期、中期与晚期。早期仅出现小 脑症状与体征，中期出现局灶性脑 干症状、脑神经征与意识水平下降， 晚期则出现四肢瘫与昏迷。
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六、辅助检查
1.CT检查: 脑出血时，由于出血区存在高浓
度血红蛋白而呈现高密度影。小血 肿在2-3周，大血肿在2个月后变为 等密度，2-4个月后为低密度。