外科围手术期病人常见护理诊断

外科围手术期病人常见护理诊断（问题）及护理措施常见护理诊断（问题）：（1）焦虑。

（2）活动无耐力。

（3）疼痛。

（4）低效型呼吸型态。

(5)营养失调--低于机体需要。

（6）潜在并发症--术后休克。

(7)潜在并发症--术后尿潴留。

（8）知识缺乏--疾病与手术相关的知识。

1.焦虑（1）相关因素：①麻醉。

②对手术的目的、程序不了解。

③对手术结果的担忧④环境的改变。

（2）期望目标：①病人能说出引起焦虑的原因及表现。

②焦虑的症状和体征减轻或消失。

③病人能运用有效的应付焦虑的技巧。

（3）护理措施：1）给病人介绍病室环境、同室病友、负责医生、护士长及责任护士，使病人尽快熟悉环境。

2）为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。

3）鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑原因。

4）耐心向病人解释手术的必要性，术前处置程序及意义，提供病人期望了解的信息。

5)介绍病人结识同类手术的康复病人，通过“现身说法”，减轻病人焦虑。

6）若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。

7）必要时遵医嘱给予镇静剂。

8）指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。

具体步骤为：①深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸②渐进性放松：病人取坐位或半卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识的肌肉收缩5秒，而后放松5秒，放松顺序为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。

全部结束后，安静15分钟。

2.活动无耐力（1）相关因素：①手术。

②长期卧床。

③营养不良。

④虚弱。

（2）期望目标：①病人活动耐力逐渐增强。

②病人活动无耐力表现症状减轻或消失。

（3）护理措施：1）评估病人日常活动方式、活动程序。

2）与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量。

3）教会病人对活动反应的自我监测。

①测量休息时的脉搏。

②在活动后和活动中即刻测量脉搏。

③活动后3min测脉率。

④出现下列情况，应停止活动并报告医护人员：活动中脉搏减弱；脉搏每分钟>112次及不规律；活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。

4）把用物放在病人伸手可及之处。

5）维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充。

6）鼓励早期下床活动。

3.疼痛（1）相关因素：①组织受损、受压、缺血、痉挛。

②不适当的体位及活动。

③伤口感染。

（2）期望目标：①病人主诉疼痛减轻。

②病人疼痛体征减轻或消失。

③病人生命体征在正常范围内。

④病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。

（3）护理措施：1）评估疼痛部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过减轻疼痛的措施。

2）评估非语言性疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。

3）在疼痛过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单易懂。

4）鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。

5）安置病人与能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。

6）鼓励病人提出止痛要求。

7）遵医嘱给予抗生素。

8）遵医嘱使用止痛剂，如派替啶、吗啡，并密切观察其副作用。

9）指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针刺、放松疗法（具体参照本节“焦虑”中的相关内容）。

4.低效性呼吸型态（1）相关因素：①吸入麻醉致肺不张。

②呼吸道分泌物③伤口疼痛，不能有效咳嗽。

（2）期望目标；1.病人保持呼吸道通畅。

2.病人呼吸模式正常。

3.病人动脉血气分析值在正常范围。

4.病人肺部听诊呼吸正常。

（3）护理措施；1）抬高床头30°，病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。

2）每4h监测一次呼吸频率、深度，并做好记录。

3）每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。

4）病情许可时，鼓励病人早期下床活动。

5）给予病人翻身、拍背，每2h做一次，以利痰液咯出。

6）若咳嗽致伤口疼痛时，指导病人用手或枕头保护伤口，减少切口张力。

7）指导并训练病人用腹式呼吸，并进行有效咳嗽。

8）痰液黏稠者，给予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰，若分泌物严重堵塞，可行气管切开吸痰。

9）防止病人受凉、感冒，特别是在晨间护理时，要注意保暖和避免对流风。

10）监测动脉血气分析改变。

5.营养失调——低于机体需要量（1)相关因素；1.对营养成分结构认识不足。

2.进食困难.3.禁食4.呕吐5.基础代谢率升高，如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出血等。

（2）期望目标；1.病人能讲述合理的饮食结构。

2.病人的血浆白蛋白、血红蛋白水平正常。

3.病人体重上升或在正常范围。

（3）护理措施；1）给予病人饮食知识指导，如所需热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。

2）观察病人进食、吞咽和咀嚼能力，尽可能寻找出引起进食困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。

3）为病人提供良好的进餐环境，如不在病人进餐时进行护理操作。

4）准确记录营养摄入量和出入水量。

5）每周监测一次血浆蛋白、血红蛋白水平及体重情况。

6）遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。

6.潜在并发症——术后休克（1）相关因素；出血或血容量减少。

（2）期望目标；1.病人敷料和引流管内血性物减少。

2.病人生命体征平稳。

3.尿量每小时>60ml。

（3）护理措施；1）病人返回病房后，监测并记录生命体征，每小时一次，若生命体征有异常改变，则每15-30分钟测一次，直至平稳，并及时向医生报告异常情况。

2）密切观察手术区敷料情况。

刚回病房时每小时一次，连续观察24小时，然后改为每4小时一次，并详细记录引流物、渗出物量及颜色。

3）观察手术区有无血肿或肿胀。

4）监测病人神志变化。

5）手术后即监测每小时尿量，若尿量每小时<60ml，及时通知医生，并测尿相对密度。

6）监测术后24小时出入水量。

7）遵医嘱保留静脉通道。

8）伤口大出血的护理；1.立即通知医生，并协助处理。

2.吸氧3.必要时拆开缝线，清除积血。

4.遵医嘱静脉输液、输血。

5.急送手术室彻底止血。

7.潜在并发症——尿潴留（1）相关因素；1.神经内分泌紧张反应。

2.排尿姿势改变。

3.麻醉。

4.静止卧床。

（2）期望目标；1.病人主诉下腹部胀痛减轻或消失。

2.病人术后第一天能排出适量澄清尿液（每次最少200ml).（3）护理措施；1）评估尿潴留的原因。

2）观察尿潴留的表现，如膀胱膨胀、尿液溢出等。

3）当病人有尿意时，立即协助其排出。

4）提供无损害性措施促进排尿，如正常的排尿姿势、听流水声、放松、温水冲洗会阴等。

5）若病人术后8h内诉说膀胱不适或没有排尿，运用诱导排尿法仍无效时，遵医嘱留置导尿。

6）若病人需要导尿，每次导尿不能超过1000ml，如果尿量达到1000ml，夹住尿管，待1h后再引流出膀胱中的剩余尿液。

8.知识缺乏——疾病与手术相关知识（1）相关因素；1.从未患过此病。

2.从未经历过类似手术。

（2）期望目标；1.病人能说出对手术常规准备项目的理解。

2.病人能正确地掌握术前准备技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。

（3）护理措施；1）向病人讲解吸烟的危害性，要求并协助其在术前一周戒烟。

2）有感冒、发热、月经来潮、皮肤感染等情况，应立即与医生联系，延迟手术日期。

3）向病人解释术前禁食、水的意义及目的，术前12h 禁食，4-6h禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。

4）术前给予灌肠，以减轻术后腹胀不适。

5）术前一天剃除手术区域和切口周围15cm范围内皮肤毛发，以防止切口感染。

6）术前训练病人在床上大小便，以免术后不习惯在床上小便而发生尿潴留。

7）指导并训练病人有效咳嗽，具体做法；病人坐起来，尽可能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏气3-5秒，然后用口缓慢呼气，呼气越多越好；作第二次深呼吸时，吸气后屏气3-5秒，用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用2次短而有力咳嗽，咳嗽后要休息。

每日练习4次，餐前30min或就寝时进行，每次15min。

8）指导病人进行有效呼吸。

1.膈肌呼吸；护士应将双手放在病人腹部肋弓之下，同时嘱病人用鼻吸气，吸气时病人将腹部向外膨起，顶起护士双手，屏气1-2秒，以使肺泡张开。

呼气时，护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢地呼出气体。

病人学会后，应每小时练习几次。

2.缩拢嘴呼吸；嘱病人用鼻吸气，然后再通过半闭的口唇慢慢呼出，边呼气边数数，数到第7后做一个“扑”声，吸与呼时间之比为1：2或1：3，尽量将气体呼出，以改善通气。