肝性脑病教学查房

查 体：患者呈昏迷状，GCS 评分E1V1M4；T：37.1 ℃，P： 116次/分，R：23次/分，BP： 180/95mmHg；巩膜黄染，双 侧瞳孔，直径3mm，对光反 射灵敏。颈软，无抵抗，脑膜 刺激征阴性，双肺呼吸音粗， 未闻及干湿性罗音。腹软，脾 脏肋下2横指。双下肢无浮肿， 既往史：乙肝病 病理征阴性。 15年， 肝硬化8年。 5年前于因门脉高压，肝硬化 腹水，于外院行TIPSS（经颈 静脉肝内门体静脉内支架分流 术）
支键氨基酸
GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱
氟马西平 人工肝

四、肝移植 五、其他对症治疗

纠正水、电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅

防治脑水肿
DPAMS是一种新的组合治疗模式，采用交换树脂（BS330） 和中性大孔树脂（HA330-II）两种吸附剂联合应用，其中HA330-2血 液灌流器中的树脂时相对广谱性的吸附剂，具有大孔结构和极大的表 面积，依靠范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子毒素；BS330胆 红素吸附器内的树脂术针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力 及亲脂结合性吸附胆红素及胆汁酸。两种吸附剂的组合应用迅速改善 黄疸症状的同时清除炎性介等有害物质，从而达到标本兼治的效果， 提高救治成功率。该技术在各种原因引起的重症肝炎，肝移植前后， 肝性脑病，重症肝炎伴SIRS,肝衰竭引起的MODS，高胆红素血症， 顽固性胆汁酸淤积方面均有一定疗效，希望该技术可以为更多危重症 患者带来希望。
异常 + 异常 明显 异常
4(昏迷期)
治 疗
一、消除诱因 禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必 要时可用东莨菪碱、异丙嗪

及时控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排钾利尿和放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调
二、减少肠内有毒物的生成和吸收

饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基 酸。神清后逐步增加蛋白质至40～60g/d，以植物蛋白最好
发病机制学说
–血氨生高 肝功能衰竭时血氨来源和去路发生异常
• 肝将氨合成尿素的能力减退 • 门体分流又使肠道的氨未经肝脏解毒直接入体循环
–NH4
NH3的互相转化受PH梯度的影响
NH3从血液→肠腔NH4
• 当结肠PH﹤6
• 当结肠PH﹥6
NH3从肠腔→血液
–低氯低钾碱中毒时游离的NH3增加
发病机制学说
发病机制学说
3.假性神经递质（false neurotransmitter）与 氨基酸不平衡学说

蛋白质在肠道分解，苯丙氨酸和酪氨酸经肠道中细菌 脱羧酶的作用生成苯乙胺和酪胺→门静脉 酪胺、苯乙胺由血液→脑组织，经脑细胞内非特异性 β-羟化酶作用→形成鱆胺、苯乙醇胺 – 鱆胺、苯乙醇胺的化学结构与去甲肾上腺素和多巴 胺等正常神经递质结构相似，但其生理效应远较正 常神经递质为弱，故称假性神经递质 – 肝硬化失代偿期血浆芳香族氨基酸增多，支链氨基 酸减少，进入脑组织所产生的假性递质增加
2.γ-氨基丁酸与苯二氮（GABA/BZ）受体复合体
–肝功能衰竭时， GABA多地通过肝脏或绕过肝脏进入体 循环，使血中GABA浓度增高，通过血脑屏障进入中枢 神经系统，导致神经元突触后膜上的GABA受体增加并 与之结合 –GABA受体和BZ受体紧密连接形成GABA/BZ受体复合体其 中任何一种被激活使细胞外氯离子内流，神经元即呈 超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制

灌肠或导泻：清除肠内积食、积血
生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁30～60ml导泻
乳果糖灌肠：首选

抑制细菌生长： 抗生素应用
乳果糖口服：30～60g/d，分3次
三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱

降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠
盐酸精氨酸：10～20g
鸟氨酸门冬氨酸：20g/d

发病机制
• 发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源 的毒素有关 • 多种学说与假说，尚无一种令人满意的学说解释 肝脏异常、神经系统的紊乱和临床表现之间关系 • 三个重要的环节 • 肝功能损伤/或门体分流病理生理基础存在 • 循环毒素的产生 • 突破血脑屏障的循环毒素对脑功能的损害
发病机制
• 共同的有关发病机制的概念
影像学
化验检查
项目 日期 天门冬氨酸转 氨（U/L） 丙氨酸转氨 （U/L） 总胆红 （umol/L） 直胆红 （umol/L） 间胆红 （umol/L）
4月19日 4月20日 4月21日
54 54 58 70 57 45
62 49 47
43.2 39.52 42.16
15.91 16.26 17.40
肝性脑病教学查房
ICU二病区 赵虎
简单病史
贾xx，男，65岁，汉族 因“呼之不应3h”入院， 患者于2天前出现嗜睡、流涎， 入院前3小时无明显诱因出现呼 之不应、意识丧失，神志不清， 无呕血，无腹痛，无畏寒发热， 无牙关紧闭，无口吐白沫等症 状，家人发现后立即送当地医 院就诊，给予静点药物（纳洛 酮、精氨酸，具体剂量不详）， 患者自发病以来，神志不清， 无大小便失禁。
发病机制
• 公认的毒素 氨是HE发生的重要因素
– 氨是由肠道产生 – 门静脉内氨的浓度高 – 在HE病人提循环和脑脊液中氨浓度高 – 某些诱因一起血氨高 – 能够减少血液中氨的水平是临床上有效的治疗 策略
发病机制学说
• 氨中毒学说
ammonia intoxication hypothesis
–肝脏功能严重受损时，尿素合成发生障碍，致使血氨 水平升高 –增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，主要干扰脑细 胞的功能和代谢，对神经传导抑制,引起脑功能障碍 – 多数假说认为氨、多种协同作用的神经毒素、假性神 经递质、支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡以及 GABA/BZ等毒素通过血脑屏障是大脑功能障碍的原因
治疗过程
2017年4月19日
给予乳果糖、白醋灌肠，门冬 氨酸鸟氨酸持续泵入，营养脑 细胞。
2017年4月19日
2017年4月19日
考虑肝性脑病行DPMAS人工肝治 疗
2017年4月19日
行头颅CT，排除大面积脑梗及 脑出血。
神智昏迷，自主气道保护欠佳， 行气管插管，呼吸机辅助呼吸。
2017年4月19日
– HE是由一些对神经功能起重要作用的物质引起，这种 物质在正常情况下被肝脏有效代谢 –这些有毒物质生成场所无疑是肠道 – 门体分流这一循环紊乱发挥了关键性作用
• 主要影响的是由肝脏清除的肠道来源物质的浓度
– 几种不同的毒素在不同层面对神经功能产生影响 – 每一种毒素的相对重要性及其影响部位受到不同因素 的调节
2017年4月22日
2017年4月24日
停镇静药，评估神志后，拔除 气管插管，患者GCS评分E4V4M6。
病情稳定转普通病房治疗。
治疗中
治 疗 中
治 疗 后
肝性脑病定义
• 定义
肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE） 是肝功能衰竭或门体分流引起的以代谢紊乱为基 础的中枢神经系统神经精神综合征
入院检查：
• WBC：4.3X10*9/L，N：71.3% • 血气分析：PH：7.503，PCO2：26.6mmHg，PO2： 88.9mmHg，钾：4.1mmol/L，钠：139mmol/L，钙： 1.13mmol/L，乳酸：1.4mmol/L • AST：62U/L，AST：71U/L，总胆红素：35.22umol/L， 间胆：22.56umol/L,直胆：12.66umol/L，BUN： 8.21mol/L,cr：99umol/L • 血糖：6.97mmol/L，尿蛋白（-），酮体（-） • AFP：1.4ng/ml，乙肝表面抗原（+） • 血氨5.5umol/L，白球比：1.1
概述
• 多发生在肝病严重阶段，最常见于终末期肝硬化 • 如肝脏疾病或门体分流异常得以纠正，肝性脑病 基本可以得到逆转，但易反复发作 • 发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源 的毒素有关 • 涉及的多种神经毒素中，氨是重要一员
病 因
各种肝病的晚期严重阶段 肝硬化终末期 尤其是乙肝后肝硬化 门体分流术后 重症肝炎和急性暴发性肝衰竭 中毒性肝炎 药物性肝炎 原发性肝癌 严重胆道感染
肝性脑病分期
分 期 症 — 轻度性格改变, 行为失常 状 神经体征 — — 腱反射亢进, 踝阵挛阳性, Babinski sign(+) + + 反射消失 扑翼样 震颤 正常 少有引 出 可引出 可引出 无法引 出 智 脑电 力 图 测 验 无 + 正常 +
0(轻型) 1(前驱期)
意识错乱,睡眠 2(昏迷前期) 障碍,行为失常 3(昏睡期) 昏睡,精神错乱 浅昏迷 深昏迷
感谢聆听！
27.30 23.26 24.76
4月22日
4月23日 4月24日
43
37 42
28.76
17.77 18.96
11.28
6.75 7.07
17.48
11.02 11.89Leabharlann 影像学影像学化验检查
• • • •
2017.04.19：血氨：5.5umol/L 2017.04.20：血氨：16.4umol/L 2017.04.21：血氨：21.3umol/L 2017.04.23：血氨：44.7umol/L
2017年4月20日
穿刺引流术，行胸部CT，右侧 大量胸腔积，右肺膨胀不全， 行右侧胸腔穿刺引流术。
已行人乙肝治疗一次，患者呈 镇静状。
治疗过程
2017年4月20日 2017年4月23日
已行人工肝治疗二次，停镇静 药后，患者神志转清，但烦躁 不安，再次给镇静。
已行4次人乙肝治疗，患者无明 显不适，神志好转，血流流动 力学稳定。