中医内科学——痿病(已完成)

痿病[概述]与痹病的区别.一、定义痿病系指脏腑内伤，肢体筋脉失养导致肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病症又称痿躄。

痿——肢体痿弱不用躄——下肢软弱无力，不能步履肌萎缩型痿病轻证：“睑废”,见眼睑下垂概述二、源流首见于《内经》，并有专篇论述。

分类：皮痿、脉痿、筋痿、骨痿、肉痿病因病机：“湿热不攘”“肺热叶焦”治则：“治痿独取阳明”“因于湿，首如裹，湿热不攮，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。

”“肺热叶焦”肺燥不能输津于五脏，五体失养，肢体痿软“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关”。

源流⏹汉、晋、隋、唐很少有专篇论述，列入风、痹、厥、虚劳等诸证之中。

⏹北宋陈无择《三因极一病证方论》指出“痿证属内脏气不足之所为也”的病机特点。

源流金元.张子和强调火热《儒门事亲》首次鉴别痿病与风、痹、厥的异同。

“夫四末之疾，动而或痉者，为风；不仁或痛者，为痹；弱而不用者，为痿；逆而寒热者，为厥；此其状未尝同也。

故其本源，又复大异。

”源流朱丹溪《丹溪心法》专列痿论病机：“痿之不足，乃阴血也”。

治疗：“痿证断不可作风治，而用风药”。

“泻南方补北方”。

——即补肾清热的治疗大法用虎潜丸，通过滋阴养血而达到清五脏内热之目的。

源流《景岳全书》强调精血亏虚致痿“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣”。

叶天士《临证指南医案》“肝肾肺胃四经之病”。

《丹溪心法》、《类证治裁》瘀血致痿概述三、范围急性感染性多发性神经根炎、急性脊髓灰质炎、运动神经元疾病、重症肌无力、肌营养不良症、周期性麻痹、癔症性瘫痪或脊髓颅脑损伤等。

神经源性——中枢、周围、神经肌肉接头性肌源性——遗传、炎症、代谢废用性缺血等病因病机痿病肺热津伤，津液不布湿热浸淫，气血不运脾胃亏虚，精微不输肝肾亏损，髓枯筋痿痰瘀阻络，筋脉失养温热疫毒邪热未尽居处潮湿肥甘厚味后天失养久病大病禀赋不足房劳太过外伤跌仆久病入络四肢筋脉肌肉失养手足乏力筋脉弛缓肌肉萎缩脾失健运痰湿内生病机小结1病机肢体筋脉失养3病性热证、虚证居多2病位筋脉肌肉涉及肝肾肺脾胃诊断1．主症：上肢或下肢，一侧或双侧肢体筋脉驰缓，肌肉痿软无力（软瘫）。

甚至瘫痪，日久肌肉萎缩。

2．伴随症：由于肌肉痿软无力，可有上眼胞下垂，声嘶低喑，抬头无力，甚则呼吸、吞咽困难。

3. 病史：由感受外邪或内伤积损的病因，或多缓慢起病，也有突然发病。

4．神经系统检查：肌力、肌张力下降，肌容积萎缩。

可作肌电图、肌酶谱、神经系统影像学检查，必要时行肌肉活检等。

鉴别诊断痿病痹病相同均有肢体活动不利，可出现肌肉萎缩不同病机肢体筋脉失养风寒湿热之邪闭阻肢体筋脉。

症侯肢体软弱无力，日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪。

肢体无疼痛。

肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形。

鉴别诊断痿病偏枯相同均可出现肢体活动不利，肌肉萎缩，或瘫痪不同病机肢体筋脉失养阴阳失调，气血逆乱症侯肢体肌肉萎缩或瘫痪一般双侧对称出现，并伴有脏腑气血亏虚之表现。

无口眼歪斜语言蹇涩等。

虚证多见。

可出现昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语（不利）、偏身麻木。

实证或虚实夹杂多见辨证论治辨脏腑病位辨虚实缓急辨证要点辨证论治重视调理脾胃1治疗原则不可妄用风药2重视补益肝肾3“治痿者独取阳明”的含义一则补益后天：益胃养阴、健脾益气。

二则清阳明之热邪：“取”又取走、清除之意。

“痿证断不可作风治”。

治风之药，以发散疏泄为主，易伤津耗血，酿成坏病“泻南方，补北方”。

即补肾清热的方法。

痿病日久，皆累及肝肾，故须重视补益肝肾，育阴清热。

主症次症舌脉病起发热，或热退后突然出现肢体软弱无力，咽干呛咳。

皮肤干燥，心烦口渴，小便黄少，大便干燥。

舌质红，苔黄。

脉细数。

肺热津伤治法：清热润肺，濡养筋脉。

方药：清燥救肺汤加减。

临床应用：⏹1.壮热、口渴、多汗——重用石膏，加银花、连翘、知母：清泻肺热⏹ 2.呛咳少痰、咽干不利——加瓜萎、桑白皮、川贝：清热润肺止咳⏹ 3.肺胃阴伤，见身热退净，食欲减退，口燥咽干较甚者—用益胃汤加山药、苡仁、谷麦芽等：润胃健脾，固护阳明⏹ 4.肺热津伤日久转为五脏受灼、肝肾阴亏者——结合滋补肝肾，达到滋水清金之目的。

清燥救肺参草杷，石膏胶杏麦胡麻，经霜收下冬桑叶，清燥润肺效堪夸。

主症次症舌脉四肢痿软，肢体困重，足胫热蒸，尿短赤涩。

发热，胸闷脘痞，肢体麻木、微肿。

舌质红，苔黄腻。

脉象：濡数。

湿热浸淫治法：清热利湿，通利筋脉。

方药：加味二妙散化裁。

临床应用：⏹1.湿盛，胸脘痞闷，肢重且肿——加厚朴、茯苓、苡仁、泽泻：加强理气淡渗利湿；⏹ 2.长夏雨季——加藿香、佩兰：芬香化浊，健脾除湿；⏹ 3.热邪偏胜，身热，小便赤涩热痛——加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆：清热解毒利湿；⏹ 4.热盛伤阴，见形体消瘦，足胫热蒸，心烦，舌红，苔花剥，脉细数——去苍术，加生地、麦冬、玄参：养阴清热。

苍术燥湿健脾；黄柏清下焦之湿热，萆薢、防己导湿热下行，当归、川牛膝活血养血，龟板滋阴潜阳，益肾健骨。

湿热留注下焦，易耗肾阴，须慎用辛温苦燥之品，及时用清淡滋阴善后。

主症次症舌脉肢体痿软无力，食少，便溏。

腹胀，面浮，面色不华，气短，神疲乏力。

舌质淡，苔薄。

脉象：细弱。

脾胃亏虚治法：补脾益气，健运升清。

方药：参苓白术散加减。

临床应用：1.肥人多痰，脘腹胀闷——六君子汤：健脾化痰；2.中气下陷，头晕气短，声低懒言——补中益气汤：益气升阳举陷。

参苓白术有四君，山莲扁豆砂薏仁，桔梗载浮枣汤引，健脾渗湿此方珍。

主症次症舌脉起病缓慢，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立。

下肢痿软，甚则步履全废，腿胫大肉渐脱，目眩发落，耳鸣咽干，遗精或遗尿，或见妇女月经不调。

舌质红，少苔。

脉细数。

肝肾亏损治法：补益肝肾，滋阴清热。

方药：虎潜丸加减（熟地、龟板、知母、黄檗、虎骨白芍、锁阳、陈皮、干姜）临床应用：1.阴虚热甚，口干尿赤，胫热——去锁阳、干姜，加鹿角胶、牛骨髓、猪骨髓：加强补肾填精；2.精亏血少气虚，面色萎黄，心悸，怔忡——加黄芪、党参、当归、阿胶、鸡血膝：益气补血；3 .阴损及阳，畏寒阳痿，小便清长，舌淡，脉细无力——去知母、黄柏，加鹿角胶、紫河车、仙灵脾、巴戟天：补肾温阳。

主症次症舌脉外伤病史或久病体虚，四肢痿软，肌肉瘦削，手足麻木不仁。

肌肉活动时隐痛不适，四肢青筋显露。

舌质黯淡或青紫，瘀点或瘀斑，苔薄白或白腻，脉细涩。

脉络瘀阻治法：益气养营，活血去瘀方药：补阳还五汤加味补阳还五重用芪，归芍芎龙桃红依，益气活血通脉络，中风后遗偏瘫宜。

预防调摄1.防潮湿、适寒温、远房帏、调情志。

2.加强护理（保持功能位，防止挛缩、肉疮）、密切观察病情变化、及时救治（辅助呼吸，排痰）。

3.加强肢体功能活动及按摩、针灸，防止萎缩。

病例分析于某，男性，42岁。

因四肢无力2天而就诊。

患者2天前作重体力劳动后，全身汗出、口渴，随即自觉全身无力，下肢为甚。

次日出现四肢无力，不能自行起床、站立、步行，双上肢不能举。

伴神疲，气短，心悸，脘腹胀闷，口淡纳差。

追问病史患者已反复发作1年余。

刻诊：四肢肌肉无萎缩，双下肢肌力2级，肱二头肌及股四头肌腱反射消失。

未引出病理性神经反射。

舌淡，苔薄白腻，脉沉弱。

查：血钾2.8mmol/L。

心电图示T波低平、U波明显。

病例分析陆某，男，48岁。

因双下肢无力、肌肉萎缩5年而入院。

患者5年前开始出现小腿无力，易疲劳，跑步变慢，逐渐出现双小腿肌肉萎缩，双足骨间肌萎缩呈弓状足，双手大小鱼际肌萎缩，无关节肌肉疼痛，伴腰背酸软、畏寒、夜尿多。

诊见舌质淡黯，边有瘀斑，苔薄白，脉沉细涩。

辨虚实缓急（1）实：起病急，发展较快，肢体力弱，肌肉萎缩尚不明显，属肺热津伤（温病）或湿热侵淫。

（2）虚：起病缓，病程长，渐进发展，筋脉弛缓，肌肉萎缩明显者，属脾胃肝肾亏损之证。

辨脏腑病位病起发热、咽干、呛咳，或热病后出现肢体痿软不用者，病位多在------肺；四肢痿软，食少便溏，腹胀，病位多在-----脾胃；下肢痿软无力明显，甚则不能站立，伴腰脊酸软，头晕耳鸣，月经不调者，病位多在------肝肾。