针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案
三级医院评审细则解读
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生评审标准评审要点医院分管领责任部责任完成期九、妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审要点医院分管领责任部门、责任完成期要求导科室人限十、患者参与医疗安全第五章护理管理与质量持续改进二、护理人力资源管理医院分管责任部门、责任完成评审标准评审要点要求领导科室人期限三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理读书的好处1、行万里路，读万卷书。
2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。
3、读书破万卷，下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。
——达尔文5、少壮不努力，老大徒悲伤。
6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。
——颜真卿7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。
8、读书要三到：心到、眼到、口到9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。
10、一日无书，百事荒废。
——陈寿11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生，一日不写手生。
13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。
——高尔基14、书到用时方恨少、事非经过不知难。
——陆游15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。
——笛卡儿17、学习永远不晚。
——高尔基18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。
——刘向1。
患者参与医疗安全活动
关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定一、加强对患者的健康知识教育医务工作者在诊疗过程中，应有意识的为患者及其家属提供与患者疾病诊疗相关的健康知识教育，以协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择，从而更积极的配合治疗。
为患者提供健康知识教育的方式可以多种多样。
（一）在诊疗过程中运用患者可以理解的语言至少在以下方面对患者进行教育：患者参与知情同意和医疗护理工作的重要性，如实提供患者信息的重要性，基本病情和推荐诊疗方案，临床路径，特殊诊疗方法和操作的告知（必要性、成功率、风险性等），安全用药（包括药物的不良反应、药物和饮食之间潜在的相互作用等），安全有效的使用医疗机构提供的医疗器械和材料，康复技术等。
医护人员应鼓励患者对不理解不明白的问题多问，对于患者的提问要耐心认真的解答。
（二)医务科定期组织开展健康大讲堂活动,鼓励临床科室根据自身情况开展健康知识普及活动，加强前期宣传，并为患者提供咨询和反馈的途径(固定电话、电子邮箱等)。
（三)在医院网站上创建健康教育模块,为患者提供有关健康和疾病的知识,增加患者对疾病的认识；在门诊、病区等处张贴宣传页，向患者介绍疾病常识、手术或特殊治疗措施、医院规章制度等。
制作健康教育小册子，内容由各科室自行拟定,可包括对特定疾病的简单解释、特殊医疗护理检查操作过程、面对疾病的正确心态、正当用药指导等。
二、认真落实《医患沟通制度》、《患者知情同意告知制度》，加强医患沟通、护患沟通，保障患者的知情同意权。
三、鼓励患者通过认真填写《满意度调查表》反馈住院期间对医疗服务的意见和建议；在醒目位置公布医院投诉主管部门的电话等投诉途径；医院医务部设专人负责处理患者反映的问题。
四、主动邀请患者参与医疗安全活动（一）患者身份识别:在给药、输血、输液、采集血样或其他临床检验所需样本或提供其他治疗之前,应主动邀请患者（或家属）参与身份确认.鼓励患者及其家属主动提供身份信息,如姓名、身份证号、住院号等，以便与医护人员进行信息核对。
护理十大安全目标及措施
2只有在对危重症患者紧急抢救时的特殊情况下可执行医师下达的口头医嘱，对医师下达的口头临时医嘱，执行护士需向医生重述，经二人核对准确无误后再执行，并保留使用过的空安瓿，医师要及时补记医嘱后，方可弃去，并及时补记抢救记录。
3
目标四、落实手术安全核查与风险评估制度与流程，保证手术患者安全。 4.1手术病人交接，严格执行手术病人交接单面对面交接、记录清楚。 4．2严格防止手术患者，手术部位及术式发生错误，按医务部要求执行 手术安全核对流程如下: 第一步:对称部位手术的体表标记在手术前一天完成。 第二步:手术当日到科室接患者，手术室接患者人员与病房责任护士共同确认患者身份，病房护士念手腕带，手术室人员核对手术信息单。 第三步:进手术室，接送护士与巡回护士共同确认患者身份，接送护士念手腕带，巡回护士核对病历信息，再次核对患者身份后，送患者进手术间。
接获口头或电话通知的患者“危急值”或辅助科室电话回报检查结果时，特别是急诊报告。接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述，与信息发出者确认无误后方可提供医师使用。
目标七、严格执行院内跌倒、坠床评估制度，防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。
接昕电话报告时应用“叶城县人民医院危急值报告记录单”记录，并放置在病历当中以备核查。
3
3对特殊口服药物监督病人服药到口，对特殊静点药物使用时及时巡视、认真观察记录用药过程，确保给药安全。
4包装相似、药名相似、一品多规或多剂型的药物要分开存放，且有明晰的“警示标识”。
目标三、严格执行医嘱处理流程及与医生有效沟通的程序、步骤，做到正确执行医嘱。
1在通常诊疗活动中医务人员之间有效沟通，正确执行医嘱，一般病人不执行医生口头或电话通知的医嘱。
2规范使用床头卡，患者的固定信息如姓名、年龄、民族、住院号、医保类型、住院日期等填写在床头卡上半部分，其它动态信息如护理级别、饮食、输血病人血型、手术、置管护理等各种动态信息填写在床头卡下半部分，予以警示提醒。方便医护人员更好的识别患者身份及相关信息。
三级传染病医院评审标准
三级传染病医院评审标准为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评判体系，促进医疗机构加强自身建设和治理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作体会基础上，结合传染病专业特点和防控要求，参照三级综合医院评审标准差不多框架，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评判的重点放在改进服务治理、加强护理治理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用操纵等工作落实情形。
同时，针对群众关怀的热点、焦点问题，重点考核反映医院治理理念、服务理念的制度、措施及落实情形，以及医院的学科建设和人才培养情形、辐射作用等。
促使医疗机构改变旧有的思维模式和治理适应，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的进展道路。
本标准共7章76节397条。
第一章至第六章共70节362条，用于对三级传染病医院实地评审与社会评判，并作为医院自我评判与改进之用。
第七章共6节35条，用于对三级传染病医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评判。
本标准适用于三级传染病医院，其余各级传染病医院可参照使用。
专门说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采纳人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采纳人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
名目第一章医院公益性 (5)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。
(5)二、医院内部治理机制科学规范 (5)三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务 (6)四、应急治理 (7)五、临床医学教育 (8)六、科研及其成果 (8)七、结核病院设置、功能和任务（可选） (8)第二章医院服务 (9)一、预约诊疗服务 (9)二、门诊流程治理 (10)三、急诊绿色通道治理，及时救治传染病危重症患者 (10)四、住院、转诊、转科服务流程治理 (11)五、差不多医疗保证服务治理 (11)六、爱护患者合法权益 (12)七、投诉治理 (12)八、就诊环境治理 (13)九、慢性传染性疾病随访治理 (13)第三章患者安全与职业防护 (14)一、确立查对制度，识别患者身份 (14)二、确立在专门情形下医务人员之间有效沟通 (14)三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (15)四、严格执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求 (15)五、规范专门药物的治理，提高用药安全 (15)六、建立临床“危险值”报告制度 (16)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (16)八、防范与减少患者压疮发生 (16)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (17)十、鼓舞患者参与医疗安全活动 (17)十一、防范与减少职业暴露 (17)第四章医疗质量治理与连续改进 (18)一、医疗质量治理组织体系 (18)二、医疗质量治理与连续改进 (18)三、医疗技术治理 (19)四、临床路径治理和单病种质量治理与连续改进 (20)五、住院诊疗治理与连续改进 (21)六、耐多药（MDR-TB）结核病质量治理与连续改进 (22)七、手术治疗治理与连续改进（可选） (23)八、麻醉治理与连续改进（可选） (24)九、急诊治理与连续改进 (25)十、重症医学治理与连续改进 (25)十一、传染病疫情治理与连续改进 (26)十二、康复治疗治理与连续改进（可选） (27)十三、中医质量治理与连续改进 (27)十四、分娩质量治理及连续改进 (28)十五、介入诊疗质量治理与连续改进（可选） (29)十六、血液净化质量治理与连续改进 (30)十七、疼痛治疗治理与连续改进（可选） (31)十八、药事和药物使用治理与连续改进 (32)十九、临床检验质量治理与连续改进 (33)二十、输血质量治理与连续改进 (34)二十一、医院感染治理与连续改进 (34)二十二、医学影像质量治理与连续改进 (36)二十三、病理质量治理与连续改进 (36)二十四、临床营养质量治理与连续改进 (37)二十五、其他专门诊疗质量治理与连续改进 (38)二十六、病历（案）质量治理与连续改进 (39)第五章护理治理与质量连续改进 (40)一、护理治理组织体系 (40)二、护理人力资源治理 (40)三、临床护理质量治理与改进 (41)四、护理安全治理 (42)五、专门护理单元质量治理与监测 (43)第六章医院治理 (43)一、依法执业 (43)二、明确治理职责与决策执行机制，实行治理问责制 (44)三、依据医院的功能任务，确定医院的进展目标和中长期进展规划 (45)四、医院建筑符合《医院隔离技术规范》 (45)五、人力资源治理 (46)六、信息与图书治理 (46)七、财务与价格治理 (47)八、医德医风治理 (48)九、后勤保证治理 (49)十、医学装备治理 (50)十一、院务公布治理 (51)十二、医院社会评判 (52)第七章日常统计学评判指标 (52)一、医院运行差不多监测指标 (52)二、住院患者医疗质量与安全指标 (54)三、特定（单）病种质量监测指标 (58)四、重症医学（ICU）质量监测指标 (62)五、合理用药监测指标 (63)六、医院感染操纵质量监测指标 (63)附件：脊髓灰质炎及14种AFP病例ICD-10编码 (64)第一章医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。
口腔科医疗质量评价体系与考核标准
5
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
2
2、保护患者的隐私。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
2
6、患者评估。
1、科室负责对患者进行病情评估管理。
无患者病情评估不得分。
3
2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。
住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。
3
3、住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。
无手术部位识别标志制度的不得分。
3
3、严格执行多部门共同合作制度的手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程。
无相关手术安全检查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。
3
3、提高用药安全。
1、应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。
发生药物不良反应未上报不得分。
3
2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
2
4、认真实施有效的预防压疮护理。
出现不良后果视其情况酌情扣分。
2
6、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
3
2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
护理“十大”安全目标及措施
护理“十大”安全目标及措施目标一:严格执行查对制度,提高对患者身份识别的准确性基本措施：（1）、在进行各项操作时，必须严格落实三查十对制度，查对无误后方可执行。
到患者床边查对时必须在患者或家属应答无误后，方可操作.（2)、查对患者姓名时，护士要以询问患者叫什么名字为主，进行双向查对。
（3）、静脉输液时输液单必须挂在输液架上，护士每更换一瓶液体告知患者输入的液体及主要药物，并记录更换时间、签全名，防止错输、漏输。
(4）、处置、用药时培养护士应用思维查对，如患者为什么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用“降温药—--发热吗"，以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。
（5）、交叉抽血时,必须一次只能抽一人，操作完一人,再操作另一人，防止出错。
给患者输血时，认真做好输血前查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果，并签字。
（6）、输血时必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，两人到患者床前与患者或家属再核对患者血型,方可给患者输血。
并应严密观察有无不良反应。
(7)、在进行各项操作时,护士必须向患者或家属主动进行解释，取得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚此项操作的目的及注意事项，防止患者或家属将管道自行脱出。
（8）、急诊收入病房的危重患者,手术室护士护送的手术患者,门诊送病房的特殊患者，护士必须及时迎接，认真查体,做好交接记录并签名。
（9）、门诊就诊、入院患者身份的核对:在门诊挂号处认真填写挂号信息单或持有效证件挂号,确保第一手资料的准确性。
（10)、入院患者身份的核实：所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对;门诊入院患者由收费处负责核对并在《入院证》反面记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等）由收费处办理人员与病区当班护士或负责人口头或文字性交接。
职能部门监管分解(医务部)(同名20180)
2．3．3．1
加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。
医务部
2．3．3．2
有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过 72 小时。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能职能部门对执行急诊留观制度存在问题，提出的改进措施。原则上无超过 72 小时留观病人。
人力
医务部
4．9．4．1
有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．落实传染病报告责任奖惩制度。
2．传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。
3．职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。
医务部
2．3．4．1
实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
医务部
2．3．4．2
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并：
职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
医务部
4．8．3．2
执行核心制度，建立多学科协作机制。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。
2．职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。
关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定
关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定一、加强对患者的健康知识教育医务工作者在诊疗过程中，应有意识的为患者及其家属提供与患者疾病诊疗相关的健康知识教育，以协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择，从而更积极的配合治疗。
为患者提供健康知识教育的方式可以多种多样。
（一）在诊疗过程中运用患者可以理解的语言至少在以下方面对患者进行教育：患者参与知情同意和医疗护理工作的重要性，如实提供患者信息的重要性，基本病情和推荐诊疗方案，临床路径，特殊诊疗方法和操作的告知（必要性、成功率、风险性等），安全用药（包括药物的不良反应、药物和饮食之间潜在的相互作用等），安全有效的使用医疗机构提供的医疗器械和材料，康复技术等。
医护人员应鼓励患者对不理解不明白的问题多问，对于患者的提问要耐心认真的解答。
（二）医务部定期组织开展健康大讲堂活动，鼓励临床科室根据自身情况开展健康知识普及活动，加强前期宣传，并为患者提供咨询和反馈的途径（固定电话、电子邮箱等）。
（三）在医院网站上创建健康教育模块，为患者提供有关健康和疾病的知识，增加患者对疾病的认识；在门诊、病区等处张贴宣传页，向患者介绍疾病常识、手术或特殊治疗措施、医院规章制度等。
制作健康教育小册子，内容由各科室自行拟定，可包括对特定疾病的简单解释、特殊医疗护理检查操作过程、面对疾病的正确心态、正当用药指导等。
二、认真落实《医患沟通制度》、《患者知情同意告知制度》，加强医患沟通、护患沟通，保障患者的知情同意权。
三、鼓励患者通过认真填写《满意度调查表》反馈住院期间对医疗服务的意见和建议；在醒目位置公布医院投诉主管部门的电话等投诉途径；医院医务部设专人负责处理患者反映的问题。
四、主动邀请患者参与医疗安全活动（一）患者身份识别在给药、输血、输液、采集血样或其他临床检验所需样本或提供其他治疗之前，应主动邀请患者（或家属）参与身份确认。
医院患者参与医疗安全制度
医院患者参与医疗安全制度
（一）为针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择，制定本制度。
（二）提高医务人员对患者及其家属参与患者安全重要性的认识，强化医务人员及时有效地与患者及其家属进行信息沟通主动意识。
（三）医院为提供多种方式与途径，鼓励和方便患者及其家属参与医疗活动。
医务人员有义务协助患者及其家属正确理解与选择诊疗方案。
（四）鼓励患者及其家属主动参与患者身份识别、手术操作部位确认、手术安全核查、有创检查、输液输血、药物使用、患者转运等诊疗活动。
（五）引导患者就诊时提供真实病情和相关信息，注重保护患者隐私。
（六）医务人员应为患者及其家属提供多种形式的患者安全教育，帮助和指导患者建立良好的健康意识，提升健康素养，了解自身疾病和相关治疗，更好配合医务人员诊疗，提高患者的依从性。
（七）医务人员努力营造良好的沟通氛围，主动邀请患者及其家属表达所关心的病情照顾与安全的问题，鼓励患者及其家属及时说出对检查处理治疗不解或疑问，鼓励患者主动提供医疗安全相关信息，不隐瞒。
取得患者及其家属在患者诊疗全过程中的信任、协助与配合。
（八）实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者及其家属沟通，
作为最后确认该诊疗活动的手段。
《患者安全十大目标》培训总结
《患者安全十大目标》培训总结患者十大安全目标一、确认查对制度，识别患者身份（一）目标要求1.对就诊患者实行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
2.在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、icu、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
4.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是icu、新生儿室、手术室、急诊室等部门，与意识不清、抢救、输血、不一致语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
（二）实施要点1.在同一个医疗机构使用唯一号进行管理。
如病历号或者就诊的卡号。
2.鼓励使用至少两个标识符（比如姓名与出生日期），以便在入院、转科与在实施治疗前核实患者的身份。
两个标示符都不得是患者的病房号或者者床号。
指定有对暂时无识别标记的患者进行识别；有区分同名患者的标准方案。
关注昏迷或者神志不清患者的非语言识别方式。
3.强调医务工作者的首要职责是在进行治疗前查验患者身份，使正确的患者与正确的诊疗护理活动匹配（如穿刺、化验结果、标本等）。
4.鼓励患者参与程序的所有阶段，如在患者在场的情况下核对需要输注的血液标本或者者对抽取的血样标本外贴识别标签。
鼓励患者参与，要使患者熟悉有关患者识别错误带来的风险；要求患者或者家属核实身份资料是否准确；要求患者在同意任何药物前及在任何诊断或者治疗干预前确认自己的身份；鼓励患者及其家属或者代理人积极参与身份识别，表达对安全与潜在错误的关心，与询问对其治疗的正确性。
5.在出具化验报告、输血科（或者血库）发放血制品等环节要同样严格执行科室内部查对制度，在化验结果或者其他测试结果与患者病史不符时质疑的明确方案。
6.对电脑输入结果进行反复检查与审查，以防止输入错误。
7.把查证/验证患者身份程序的培训纳入医务人员的到岗培训与持续专业进展中。
针对患者疾病诊疗为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育协助患者对诊疗方案
针对患者疾病诊疗为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育协助患者对诊疗方案和措施的执行应当由医院建立定期的评估机制,对患者参与医疗安全活动的效果进行评估,并及时反馈给医务人员和患者及其家属,不断完善和提高医疗质量和患者满意度。
为了提高疾病治愈率和保障医疗质量和患者生命安全，我们制定了患者参与医疗安全的具体措施和流程。
这些措施和流程旨在鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权和选择同意权。
以下是具体的措施和流程：1.患者及家属主动参与医疗安全活动，可以让患者实施自己的知情同意权和选择权，并获取相关信息。
2.医务人员应该进一步落实对患者及其家属的健康知识教育，通过入院宣教、知情告知等形式，对患者及其家属的健康教育知识进行宣传。
3.医院各临床科室应该落实出院患者回访制度，并记录患者治疗效果、满意度情况和改进意见等，以促进医疗持续改进。
4.临床医疗、医技科室医务人员应该主动为患者及其家属提供相关的健康宣教和健康管理相关信息，积极配合医务人员实施预防和处理措施，并提出供选择的诊疗方案。
5.教育患者在就诊时应提供真实病情和信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
6.医务人员应该主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程，以提高患者、家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。
7.医务人员在给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时，应该至少同时使用两种以上患者身份识别方法，并主动要求患者及家属参加。
8.对需要手术的患者，医务人员应该主动邀请患者参与手术安全核查，标示手术部位，并在手术、麻醉实施前实施“患者身份和手术部位确认”程序，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
9.在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，对接收手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者及重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室等科室的患者，要使用“腕带”作为操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的一种必备手段。
中国患者十大安全目标(最新版)
中国患者十大平安目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性。
1．健全与完善各科室〔部门〕患者身份识别制度。
在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法〔禁止仅以房间或床号作为识别的依据〕。
2．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者〔或家属〕沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。
3．在各关键流程中，均有对患者精确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。
4．建立使用腕带作为识别标示的制度。
二、提高用药平安。
1．诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应标准；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格治理和登记。
2．有误用风险的药品要严格治理。
3．病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。
4．全部处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
5．在开具与执行注射剂的医嘱〔或处方〕时要注意药物配伍禁忌。
6．进一步完善输液配伍的平安治理，确认药物有无配伍禁忌，操纵静脉输注流速、预防输液反响。
7．病区应建立药物使用后不良反响的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。
8．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反响的咨询效劳指导。
三、建立与完善在特别情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或通知医嘱或检验数据。
2．对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查〔尤其是在超常规用药情况下〕，事后应精确记录。
3．在接获口头或通知的患者“危险值〞或其他重要的检验〔包含医技科室其他检查〕结果时，接获者必须标准、完整地记录检验结果和汇报者的姓名与，进行复述确认前方可提供医师使用。
四、建立临床实验室“危险值〞汇报制度。
1．临床实验室应根据所在医院提供效劳能力和对象，针对汇报途径、重点对象、汇报题目等制定出适合本单位的“危险值〞汇报制度。
普外科医疗质量评价体系及考核标准
2严格遵照预检，分诊制度，发现传染或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
3 在实施标准预防的根底上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
4所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
4、无虚假、违法医疗广告。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
7、一切医疗行为中无收受红包。
8、一切医疗行为中无收受回扣。
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗平安的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写根本标准与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
6．学科带头人的专业技术水平领先。
二、门诊医疗质量与持续改进〔100分〕
1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量
2 门诊医疗文书书写标准。
3 严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。
三． 病区医疗质量与持续改进〔200分〕
1 由具备执业资质的医生，护士，按照制度，程序与病情评估结果为患者提供标准的效劳。
7)转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进展处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务部同意执行。
8〕临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血到达卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进展输血全套检查；血袋必须及时回收，输血有记录。
中国患者十大安全目标(最新版)之欧阳计创编
中国患者十大安全目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1．健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。
在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。
2．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。
3．在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。
4．建立使用腕带作为识别标示的制度。
二、提高用药安全。
1．诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。
2．有误用风险的药品要严格管理。
3．病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。
4．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
5．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
6．进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。
7．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。
8．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。
三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。
2．对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。
3．在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。
四、建立临床实验室“危急值”报告制度。
1．临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。
三级口腔医院评审标准(2011年版)
附件3三级口腔医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在《三级综合医院评审标准（2011年版）》基础上，增加口腔专业特色条款，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章68节，设置339条标准与监测指标。
第一章至第六章共61节308条标准，用于对三级口腔医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共7节31条监测指标，用于对三级口腔医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级口腔公立医院，其余各级各类医院开展口腔诊疗活动参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
患者参与医疗安全
第十节患者参与医疗安全3.10.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助资料目录1.***人民医院患者参与医疗安全的具体措施与流程2.***人民医院中期妊娠引产手术知情同意书3.关于对住院运行病历书写时限质量检查结果通报***人民医院患者参与医疗安全的具体措施与流程为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权、选择同意权。
提升疾病的治愈好转率，保障医疗质量和患者生命安全，制定本措施与流程。
一、患者及家属主动参与医疗安全活动，是对患者和家属知情同意权、选择权的重视，让患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权，并且参与其中，同时获取信息。
二、进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育，以入院宣教、知情告知等形式，对患者及其家属的健康教育知识进行宣传。
三、落实出院患者回访制度。
医院各临床科室进行出院患者回访工作，并进行记录。
对患者治疗效果，满意度情况，改进意见等调查，促进医疗持续改进。
四、临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教，提供健康管理相关信息，积极配合医务人员实施预防和处理措施，并提出供选择的诊疗方案。
五、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
六、主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程。
最大限度地促进医患沟通，有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗（手术）方案．当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗（手术）方案。
以提高患者、家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。
七、医务人员在给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时，应该至少同时使用两种以上患者身份识别方法，并主动要求患者及家属参加。
八、对需要手术的患者。
主动邀请患者参与手术安全核查。
术前医师应标示手术部位，主动邀请患者参与认定；手术、麻醉实施前实施“患者身份和手术部位确认”程序，由手术医生、麻醉师、手术或巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。
消化内科医疗质量评价体系与考核标准1
青海省消化内科医疗质量评价体系与考核标准总分100分附件一：科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率95%；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率95%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应症90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%；11.甲级病历90%；12.危重病人抢救成功率80%。
附件二：科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、引流管、深静脉插管等）；4.意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术后患者败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血性感染、留置导管致感染等）；9.内镜诊疗质量检测指标（急诊内镜比率）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。
附件三：三级医院评审指标【三级重点专科】1.消化道激素测定，内分泌试验；2.小肝癌诊断（肝血管造影）；3.选择性腹主动脉造影，腹腔镜诊疗（可配合外科）；4.治疗内镜：食管静脉曲张出血硬化疗法；急诊内镜止血术；粘膜切除法（早期胃、结肠癌）；乳头及切开取石，胆道内外引流术；食管狭窄扩张术，内支架置放术；5.超声或CT引导下胰腺穿刺术；6.经颅内静脉肝内支架分流术（TIPS）（可选）；7.消化道动力学测定（液体、固体）。
【三级一般专科】1.逆行胰胆管造影（ERCP）；2.肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影）；3.早期胃癌的发现；4.胆道镜检查（可配合肝胆外科）；5.经皮经肝PTC、PTCD；6.超声或CT导向下肝穿刺术；7.急诊内镜检查。
护理安全管理制度66374
精心整理护理安全管理制度一建立建全护理安全管理体系，专人负责，职责明确，定期活动，并有完整记录。
二建立预防为主的管理原则，定期对各级护理人员、患者等进行安全知识培训与宣教，不断强化安全意识，规范安全行为，护理人员应人人知晓相关法律、法规规范及常规。
三建立公共安全事件及院内意外事件应急处置预案，并对护理人员进行培训，使其掌握处理流程。
附录患者安全目标中国医院协会（2011年）一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求12l2床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
4、各科室严格执行查对制度。
5、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
6、查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
l、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
567l2345l23、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
4、医嘱、处方合格率≥95%。
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。
在执行时双人核查，事后及时补记。
1、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
2、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
中国患者十大安全目标
1．临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。
2．“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。
3．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
神经内外科业务查房
培训主题
中国患者十大安全目标
培训时间、地点
2020.04.02医生办公室
主讲人
王蕾
参加人
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1．健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。
1．医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。
2．积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统。
3．医院建立良好的医院安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。
4．医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。
7．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。
8．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。
三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。
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患者参与医疗安全的具体措施与流程
为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权、选择同意权。
提升
疾病的治愈好转率，保障医疗质量和患者生命安全，制定本措施与流程。
一、患者及家属主动参与医疗安全活动，是对患者和家属知情同意权、选择权的重视，让患者
在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权，并且参与其中，同时获取信息。
二、进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育，以入院宣教、知情告知等形式，对患者及其家属的健康教育知识进行宣传。
三、落实出院患者回访制度。
医院各临床科室进行出院患者回访工作，并进行记录。
对患者治疗效果，满意度情况，改进意见等调查，促进医疗持续改进。
四、临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教，提供健康管理相关信息，积极配合医务人员实施预防和处理措施，并提出供选择的诊疗方案。
五、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要
性。
六、主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程。
最大限度地促进医
患沟通，有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治
疗（手术）方案.当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗（手术）方案。
以提高患者、家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。
七、医务人员在给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时，应该至少同时使用两种以上患者身份识别方法，并主动要求患者及家属参加。
八、对需要手术的患者。
主动邀请患者参与手术安全核查。
术前医师应标示手术部位，主动邀请患者参与认定;手术、麻醉实施前实施患者身份和手术部位确认”程序，由手术医生、麻醉师、手术或巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。
严格防止手术患者、手术部位
及术式发生错误。
九、在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通,作为最后确认的手段，对接收手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者及重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新
生儿室等科室的患者，要使用腕带”作为操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的一种必备手段。
十、流程
患者教育参与安全活患者或家属参加入院宣教，掌握相应知识患方对病情、诊断、检查、治疗、手术、预后等充分知情，并参与相关安全活动及沟通签名参与并理解出现病情恶化、并发症的治疗出院后接受回访，促进医疗质量的持续改进。
如：
中期妊娠引产手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我
手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 任何麻醉都存在风险。
2. 任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至
危及生命。
3. 此手术可能发生的风险：
1）岀血；2）胎盘早剥;3）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；4）药物过敏；5）羊水栓塞;6）弥漫性血管内凝血；7）感染;8）引产失败；9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；11）其他不可预料的情况
4. 我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史
以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5. 我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能岀现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、
可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做岀调整。
3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。
4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。
5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标
本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
患者病情及诊疗方案知晓同意书
尊敬的患者或家属：
患者因病住院，经我院相关检查，初步诊断：
主管医生已向您或家属介绍了目前的病情，现拟定以下诊疗方案：
并交待了诊疗过程中可能岀现的问题及病情转化应注意事项：1.伤口感染，延期愈合。
2.肌腱粘连或断裂，需再次手术治疗。
3.神经损伤致相应功能障碍。
4.治疗过程中某些药品或检查需自费。
患者及家属意见：
如果您或您的家人对以上内容无异议，同意后请您签字，以便我们尽最大努力为您做好医疗服务。
患者或家属签字：
医生签字：
年月日。