1门诊特殊疾病病种确认标准鉴定医院及年度限额表范文
门诊特定病种支付限额表
序号
门诊特定病种
一、二、三档参保人
病种名称
支付限额
1
肾脏移植术后抗排异治疗
按本市门诊大病有关规定执行
2
造血干细胞移植后抗排异治疗
3
地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成隙碍性贫血）
4
再生障碍性贫血
5
血友病
6
艾滋病
7
活动性肺结核
8
耐多药肺结核
9
心脏移植术后抗排异治疗
10
肝脏移植术后抗排异治疗
11
精神分裂症
12
分裂情感性障碍
13
持久的妄想性障碍（偏执性精神病）
14
双相（情感）障碍
15
癫痫所致精神障碍
16
精神发育迟滞伴发精神障碍
17
慢性肾功能不全（血透治疗）
序号
门诊特定病种
一、二、三档参保人
病种名称
支付限额
18
慢性仔功能不全（腹透治疗）
按本市门诊大病有关规定执行
19
恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）
36
溃疡性结肠炎
37
银屑病
38
慢性心功能不全
39
系统性红斑狼疮
40
肝硬化（失代偿期）
20000元/年/病种
41
慢性肾功能不全（非透析治疗）
42
视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿
43
新冠肺炎出院患者门诊康复治疗
44
恶性肿瘤（非放化疗）
45
湿性年龄相关性黄斑变性
46
糖尿病黄斑水肿
47
脉络膜新生血管
48
丙型肝炎（HCVRNA阳性）
辽河油田门诊特定病种鉴定标准和补助限额标准
33
垂体瘤
10000
1.临床症状：①头痛；②视力视野改变；③月经紊乱、停经、泌乳（自发的乳房流奶水或触碰乳房后流奶水）、不孕、性欲性能力改变、体毛减少、皮肤改变；④肢端肥大症：手脚、头颅、胸廓及肢体进行性增大，手足掌肥厚，手指增粗，前额隆起，眼眶、颧骨及下颌明显突出，牙缝增宽，口唇变厚，鼻梁宽而扁平，耳廓变大。
血管支架术
5000
1.以病历中手术记录为主。
2.结合病历资料的报告。
随时审批，术后十八个月内享受此定额，十八个月后调至3000元/年。
11
慢性乙型
或丙型肝炎
（病毒性肝炎）
5000
1.HBV-DNA≥1.0×102CP/ml；
2.ALT为正常上限的2倍；
3.肝活检G≥2。
具有第1、2条或第1、3条即可确诊。
21
系统性
红斑狼疮
10000
1.颊部红斑。
2.盘状红斑。
3.光过敏。
4.口腔溃疡：口腔或鼻咽部溃疡。
5.关节炎：累及两个或更多外周关节，有压痛肿胀或积液。
6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎。
7.肾脏病变：尿蛋白大于0.5克/24小时或+++或管型。
8.神经病变：癫痫发作或精神病。
9.血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。
4．已过放、化疗期。
3
尿毒症
透析治疗
无
1.有明确的慢性肾病病史；
2.肾功能衰竭必须透析治疗；
3.近三个月内连续2次检查，血清肌酐＞422umol/L，尿素氮＞20mmol/L。
当年发生的门诊医疗费按规定比例结算与统筹基金支付的住院医疗费合并计算，执行统筹基金年度最高支付限额。
特殊门诊申请报告范文(14篇)
特殊门诊申请报告范文(14篇)门诊特殊疾病管理制度为了加强和规范门诊部基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目的管理，更好地保障参保人员的基本医疗，门诊部根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》(闽劳办［1999］72号)精神，制定了门诊部的管理制度。
一、根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》的规定执行的特殊病种内容执行。
二、门诊特殊病种和项目的诊断及确定，原则上由县级以上(含县级)医院的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出，并由医院出具诊断证明书，最后经当地医疗保险经办机构确认。
并填写《医疗保险特殊病种申报审批单》一式两份，经医保办公室登记、审核盖章。
由病人到所属区、县医保中心办理审批手续。
医保办对其审批后的《医疗保险特殊病种申报审批单》存档。
三、当参保人选择我门诊部为特殊病种治疗定点门诊时，接诊医师需确定患者的审批手续是否齐备，之后方可进行治疗，同时建立“特殊疾病”门诊病历，并参照医保住院病人的管理办法办理交费手续。
四、患者使用特殊病报销范围内的药品时，必须在门诊部药房领取，不得在药店买药。
治疗期间需使用特殊病报销范围外的药品或治疗时，应交纳现金。
五、有关科室应设专人负责对门诊特殊病人的治疗和费用管理，按期结算医疗费用，由财务部门与医保中心结算。
厦门思明滨南门诊部门诊特殊疾病办理流程一、办理2.初次办理或再次办理：参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。
3.医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。
4.中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。
5.病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。
门诊慢性病病种及鉴定标准
2、肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全临床表现。
3、有特征的心电图、X线表现，及超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查异常表现。
27
慢性心功能不全
提供诊断证明及住院病历，并符合下列条件者：
1、有高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心肌病、继发性心脏病等病史；
2、血或肾功化验检查异常、肾细胞检查异常。
3、出现肾功能衰竭症状。
4、慢性肾功能衰竭的透析。
5、出现尿毒症，经中西医结合治疗无效。
18
帕金森氏病
提供诊断证明及二甲（或以上）医院住院病历，并符合下列条件之一者：
1、典型帕金森病临床症状。
2、有相关辅助检查协助诊断。
19
类风湿性关节炎
提供诊断证明及住院病历，并符合下列条件者：
2、心功能不全临床表现；心电图、心脏超声异常。
28
慢性肾功能不全
提供诊断证明及门诊或住院病历，并符合下列条件者：
1、慢性肾功能不全的临床表现；
2、血及尿常规检查异常；肾功能检查异常
29
脉管炎
提供诊断证明及门诊或住院病历，并符合下列条件者：
1、具有典型的症状、体征：间歇性跛行、静息痛、动脉搏动减弱或消失、肢端典型溃疡或坏死；
2、X线及（或）同位素骨扫描或ECT示股骨头坏死
39
慢性骨髓炎
提供诊断证明及门诊或住院病历，并符合下列条件者：
1、局限性骨痛,发热和不适；
2、符合骨髓炎X线的表现（骨破坏,软组织肿胀,软骨下骨板侵蚀,椎间盘间隙变窄和骨质破坏伴椎骨变短）
40
视神经萎缩
提供诊断证明及门诊或住院病历，并符合下列条件者：
1、视力减退；视野缺损；
郑州市重特大疾病医疗保障门诊病种限额标准
4
前列腺癌
—— ——
——
—— —— —— —— —— —— ——
阿帕替尼 (片剂，商品名“艾坦”) 425mg*14 片/盒,375mg*10 片/盒
尼妥珠单抗 (注射剂，商品名“泰欣生”)
10ml：50mg/瓶 西达本胺
(片剂，商品名“爱谱沙”) 5mg*24 片/盒 索拉非尼
(片剂，商品名“多吉美”) 0.2g*60 片/盒 依维莫司
(片剂，商品名“飞尼妥”) 2.5mg*30 片/盒 依维莫司
(片剂，商品名“飞尼妥”) 5mg*30 片/盒 依维莫司
(片剂，商品名“飞尼妥”) 5mg*30 片/盒 依维莫司
(片剂，商品名“飞尼妥”) 2.5mg*30 片/盒 依维莫司
(片剂，商品名“飞尼妥”) 5mg*30 片/盒 依维莫司
(片剂，商品名“飞尼妥”) 2.5mg*30 片/盒 来那度胺
(注射剂，商品名“赫赛汀”) 440mg（20ml）/瓶 拉帕替尼
(片剂，商品名“泰立沙”) 250mg*70 片/盒 氟维司群
(注射剂，商品名“芙仕得”) 5ml:0.25g/支 曲妥珠单抗
(注射剂，商品名“赫赛汀”) 440mg（20ml）/瓶 阿帕替尼
(片剂，商品名“艾坦”) 250mg*10 片/盒
职工 5666.66 元/月 居 民 5333.33 元/月
3
I 型糖尿病
——
门诊胰岛素治疗
职工 340 元/月 居民 320 元/月
4
甲状腺机能亢进
——
门诊治疗
职工 170 元/月 居民 160 元/月
经典型苯丙
门诊血苯丙氨酸检测等检查及治
≤18 岁
14000 元/年
特殊疾病鉴定标准及报销范围
特殊疾病病种范围一、城镇职工基本医疗保险特殊疾病病种：（一）恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；（二）肾功能衰竭病人的透析治疗；（三）肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞、肝脏移植术后的抗排异治疗；（四）糖尿病；（五）统性红斑狼疮；（六）高血压；（七）冠心病；（八）风湿性心瓣膜病；（九）脑血管意外后遗症；（十）支气管哮喘；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；（十一）肝硬化（失代偿期）；（十二）再生障碍性贫血；（十三）精神分裂症；心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；（十四）结核病；（十五）重度前列腺增生；（十六）血友病；（十七）类风湿关节炎；（十八）帕金森病；（十九）肌萎缩侧索硬化症；（二十）骨髓增殖性疾病；（二十一）丙型肝炎二、城乡居民合作医疗保险特殊疾病病种重大疾病病种：（一）血友病；（二）再生障碍性贫血；（三）恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；（四）肾功能衰竭的门诊透析治疗；（五）肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；（六）严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；（七）艾滋病机会性感染；（八）唇腭裂；（九）儿童先天性心脏病；（十）儿童白血病。
慢性疾病病种：（一）高血压病（1 级高血压中高危和很高危、 2 级高血压、 3 级高血压）；（二）糖尿病1 型、2 型；（三）冠心病；（四）精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；（五）肝硬化（失代偿期）；（六）系统性红斑狼疮；（七）脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；（八）结核病；（九）风湿性心瓣膜病；（十）类风湿性关节炎；（十一）慢性肺源性心脏病；（十二）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；（十三）甲亢。
疾病准入（鉴定）标准一、恶性肿瘤：（一）组织学检查：穿刺、钳取、切取或切除后，制成病理切片的组织病理学诊断，包括血液病的骨髓穿刺检查等；（二）细胞学诊断：根据各项脱落细胞学检查和（或）穿刺细胞学检查而作出的诊断，包括白血病的外周血片检查；（三）影像学检查：在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合具有一定特异性的物理、化学检查的阳性结果而作出的诊断。
门诊特殊病种确认表
基本医疗保险门诊特殊病种确认表
高血压、糖尿病可由符合条件的基层定点医疗机构出具外，其余病种均须由二级以上医院（含二级）副主任以上（含副主任）专科医师填写及医务科盖章）;3、一寸彩色照片1张; 二、特定病种还需提供的材料：（1）高血压、糖尿病还需提供该病种住院治疗的出院记录；无该病种出院记录的，则需提供该病种门诊治疗三次的发票和药品费用清单；（2）慢性心功能衰竭（不全）还需提供该病种门诊治疗三次的发票和药品费用清单（3）肝硬化（失代偿期）还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单。
或诊断本病的金标准：肝活细胞检查见假小叶形成的病理报告单。
三、办理时间: 正常上班时间。
诊所特殊门诊申请书范文(汇总3篇)
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、1、门诊特殊病病种及年度最高报销限额
23
甲状腺功能低下症
/
5250
/
5250
/
24
皮质醇增多症
/
5250
/
5250
/
25
原发性慢性肾上腺皮质功能减退症
/
5250
/
5250
/
26
慢性肾炎、紫癜性肾炎
/
5250
/
5250
/
27
牛皮癣、系统性硬皮病
/
5250
/
5250
/
28
股骨头坏死
/
5250
/
5250
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29
类风湿性关节炎
/
5250
/
5250
每月限10次全额由统筹支付，超10次以上按甲类比例报销
统筹基金年度内最高支付限额加大病补充保险
12
精神病
1000
5250
2000
5250
1000
13
系统性红斑狼疮
2500
6000
4000
6000
统筹基金年度内最高支付限额加大病补充保险
序号
病种名称
普通医保（企业）
普通医保（机关事业）
省本级企业医保
省本级机关医保
统筹基金年度内最高支付限额加大病补充保险
19
器官移植抗排斥治疗
统筹基金年度内最高支付限额加大病补充保险
统筹基金年度内最高支付限额加大病补充保险
10万
10万
统筹基金年度内最高支付限额加大病补充保险
20
慢性房颤
/
5250
/
5250
/
21
心肌病(原发性)
/
职工医保门诊规定病种鉴定标准、支付范围和限额标准【模板】
（2）脑：脑卒中、高血压脑病；
（3）眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿；
（4）肾：Ccr＜50ml/min，肾功能衰竭;
3、其它并发症:主动脉夹层动脉瘤、肾动脉狭窄。
确诊为高血压病且具有第2、3条中一项者。
1、降压药物治疗。
2、并发症治疗。
3、有心绞痛症状，或有心脏扩大、心功能不全、室壁瘤。1、2条为必备项。
（三）心衰和心率失常型
1、心脏增大：以左心室增大为主；
2、心力衰竭：大多先呈左心衰竭，然后继以右心衰竭；
3、心律失常：频发室性早搏，房颤、II度房室传导阻滞，病态窦房结综合征；
4、心电图可见冠状动脉供血不足的变化：ST段压低，T波低平或倒置，QT间期延长，QRS波群低电压等，或曾有心绞痛和心梗病史者；
3、必要的检查。
200
13
类风湿性关节炎
1、有三个或三个以上的关节肿胀、变形,至少6周;
2、X线提示关节变形骨质侵蚀等;
3、化验检查:类风湿因子阳性,ANA1:400以上。
以上三条需同时具备。
1、药物治疗。
2、必要的辅助治疗。
3、必要的检查。
300
14
慢性支气管炎肺气肿
1、有三年以上的慢性支气管炎病史伴肺气肿体征;
2、化验项目：血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定，FK506（他克莫司）测定，EBV
术后0到1年5500；
术后1到3年4000；
术后3年以上2500
4
伴严重并发症的糖尿病
已确诊的糖尿病患者并具备以下并发症
1、大血管病变:脑梗塞、出血、心梗等。
2、微血管病变:（1）眼底血管病变三期以上；（2）肾病三期以上；（3）糖尿病神经病变
医保门诊特殊疾病诊断标准
省直医保门诊特殊疾病诊断标准重症冠心病诊断范围界定在以下四型：1、心绞痛型冠心病2、心肌梗死型冠心病3、缺血性心肌病型冠心病4猝死型冠心病。
心绞痛型冠心病1、有典型症状和体征。
（心绞痛严重程度分级3.4级，但仅供参考）2、典型心电图或（排除其他因素的）心肌酶学改变。
3、冠脉造影：单支狭窄程度≥70%（左主干≥50%）；或两支以上狭窄均50%。
4、多层螺旋CT提示有明确冠状动脉狭窄。
具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。
陈旧心肌梗死（见后单列）缺血性心肌病型冠心病1、心脏扩大（排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑）。
2、心力衰竭3、4级。
3、心律失常（比较明显的心律失常，如出现短阵室速，24小时室早≥5000个）。
1+2+3符合诊断标准。
猝死型心脏病有发病的确切证据，经抢救存活者。
二、陈旧性心肌梗死1、具有典型急性心梗病史（心电图、酶学改变等）。
2、急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。
3、放射核素检查显示梗死后斑痕。
4、冠脉造影，见三支冠脉中任何一支完全阻塞。
（具备1+2基本条件，再加3或4任何一项符合诊断标准。
）风心病1、心脏彩超诊断。
2、典型临床症状体征，心功能3级。
（联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全）。
1+2符合诊断标准。
四、高血压合并症原则界定在按原发性高血压危险度的分层，属极高危险组。
（1）血压水平（持续）3级（收缩压≥180mmhg/,舒张压≥110mmhg/。
（2）高血压的1～2级伴靶器官损害。
要求：靶器官损害：心脏疾病（左心室肥大，心绞痛、心肌梗死，即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作、脑梗塞的头部CT检查结果）；肾脏疾病（蛋白尿或血肌酶升高）；周围动脉疾病；高血压视网膜病变（≥3级）。
具备上述任何一条均符合诊断标准。
五、肺原性心脏病原则界定在肺、心功能代偿期（包括缓解期）。
1、即往有慢性支气管炎、支气管哮喘或肺结核病史。
门诊特殊病鉴定标准
门诊特殊病鉴定标准一、高血压病符合高血压诊断标准，经二级甲等及以上医院住院确诊，并符合下列情况之一：（一）合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、脑（脑出血、脑梗死）、肾（血肌酐＞177μmol/L、肾移植术后、肾透析）并发症之一；（二）视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）；（三）持续两年以上门诊降压治疗记录；（四）两年以上2型糖尿病用药记录。
二、冠心病经二级甲等及以上医院确诊，并符合下列情况之一：（一）通过心电图、24小时动态心电图或心脏负荷试验检查，发现心肌缺血，经心内科专家确诊符合心绞痛特征的；（二）典型临床表现，结合心电图、心肌酶谱或肌钙蛋白检查（阳性），符合急性心肌梗死特征；三维立体心电图或冠脉CT检查显示证实；（三）冠状动脉造影显示冠状动脉存在狭窄大于75%；冠状动脉内存在不稳定斑块、血栓者。
三、心功能不全（一）有器质性心脏病/心肌病病史，经三级甲等医院住院确诊为心功能Ⅲ-Ⅳ级；（二）三级甲等医院心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）＞55 mm和/或室射血分数（LVEF）＜45％。
四、脑出血（脑梗死）（一）经住院诊断为脑出血及脑梗死，住院治疗后仍有意识障碍、中枢性面瘫、吞咽困难、构音障碍、尿潴留或尿失禁等神经症状，经确诊为脑卒中后遗症，仍需继续治疗；（二）颅脑CT、CTA、MRI、MRA、DSA等检查发现相应的病灶，有脑血管狭窄或闭塞相关证据。
五、原发性肺动脉高压（含肺源性心脏病）有相关临床表现，经三级住院确诊，并符合下列条件之一的：（一）右心导管检查:静息状态下，平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg；（二）超声心动图检查:肺动脉收缩压≥40 mmHg；（三）胸片检查显示肺动脉高压症。
六、慢性阻塞性肺疾病（一）有相关临床表现，经二级甲等及以上住院诊确诊；（二）肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.70；（三）有胸部X线检查和胸部CT检查相关证据。
特殊门诊认定和诊疗范围
特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围各县（市）社会保险中心、各定点医疗机构：为进一步提高参保人员的基本医疗待遇，根据我市城镇基本医疗保险统筹基金支付情况，决定对我市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策进行部分调整，现将有关事宜通知如下：一、调整后的特殊疾病门诊病种范围1.慢性肾功能衰竭2.恶性肿瘤化疗、放疗3.结核病活动期监督化疗4.器官移植术后抗排异治疗5.精神分裂症6.情感性精神病（中重度抑郁症）7.重症难治性强迫症8.糖尿病并发症9.Ⅰ型糖尿病10.Ⅱ度以上心衰11.慢性阻塞性肺疾病12.再生障碍性贫血13.系统性红斑狼疮14.强直性脊柱炎15.系统性硬化症16.多发性皮肌炎17.类风湿关节炎18.原发性干燥综合征19.眼底病激光治疗20.动脉支架置入术后抗凝治疗21.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗22.肝硬化失代偿期23.自身免疫性肝炎24.白内障超声乳化加晶体植入治疗25.脑垂体瘤26.甲状腺功能减退27.肾病综合症28.慢性肾小球肾炎29.丙型肝炎活动期干扰素治疗30.高血压病Ⅲ期31.帕金森综合症32.血友病33.门诊进行的康复治疗34.小儿手足口病35.门诊抢救死亡二、调整后的特殊疾病门诊认定标准、诊疗范围和定额标准（一）慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗）1.认定标准：①各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史；②肾小球滤过率（GRF）<15ml/min；③肾脏体积缩小或弥漫性损害；④贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；⑤其它参考指标：血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥07.2μmol/L、高钾血症、代谢性酸中毒、有明显的水钠潴留体征。
2.认定有效期限：一次认定，长期有效。
3.门诊透析的治疗用药范围：①血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路；②抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型；③血红蛋白低于60g/L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞；④循环系统降压药限三种以内；⑤药用炭；⑥动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。
1.门诊特殊疾病病种、确认标准、鉴定医院及年度限额表
14
肝硬化（失代偿期）
提供二级以上医院三年内住院病历，并符合下列条件者：1.有明确的肝病病史。2.肝功化验检查异常。3.出现腹水症状。
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第四医院、解放军四五一医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院
4800
15
慢性阻塞性肺病
4800
27
慢性支气管炎
提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1.咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月以上，并连续2年以上者。2.X线检查异常。3.根据全国慢性支气管炎临床专业会议制定的标准，符合标准者。
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、解放军四五一医院、长安医院、西安市第九医院
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、西安市第九医院
3600
12
糖尿病B
符合糖尿病A类条件基础上，需提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，包含糖尿病心血管病、脑血管病、神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等一种或一种以上的并发症资料。
3600
19
恶性肿瘤
1.经手术探查及病理检查确诊为恶性肿瘤。2.从确认恶性肿瘤之日起，经门诊、住院治疗后有肿瘤转移复发者。
陕西省肿瘤医院、西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院
3600
20
慢性肾小球肾炎
4800
16
精神分裂症
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3600
7
脑栓塞后遗症B
符合A类条件，并有一定程度的意识障碍，语言障碍等神经症状者可以确定。
4200
8
慢性再生障碍性贫血
提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1.有典型的临床症状。2.常规血象及骨髓化验均提示再生障碍性贫血。3.除外其它疾病。
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院
3600
10
脑出血后遗症B
符合A类条件，并有一定程度的意识障碍、语言障碍等神经症状者。
42级医院的糖尿病诊断证明及明确的糖尿病病史资料，包括：1.多尿、烦渴、多饮、体重减轻或其它符合糖尿病临床表现的资料。2.尿糖、血糖、抗体检查，胰岛素测定、糖耐量试验（OGTT）、糖化血红蛋白等指标2种以上达到糖尿病诊断标准。
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、武警陕西总队医院、解放军四五一医院、西安市第九医院
4200
9
脑出血后遗症A
提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1.有高血压病史，突发头痛、发热、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等临床体征和症状。2.辅助检查：眼底或脑脊液检查化验出现异常。CT、RMI检查有基底节、内囊、脑桥出血等表现。3.经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、西安市第九医院
3600
12
糖尿病B
符合糖尿病A类条件基础上，需提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，包含糖尿病心血管病、脑血管病、神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等一种或一种以上的并发症资料。
4200
14
肝硬化（失代偿期）
提供二级以上医院三年内住院病历，并符合下列条件者：1.有明确的肝病病史。2.肝功化验检查异常。3.出现腹水症状。
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第四医院、解放军四五一医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院
4800
15
慢性阻塞性肺病
4800
13
风湿性心脏病
提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1.有风湿性心脏病病史。2.近期三个月内检查心功能三级。3.有心电图、X线或超声心动检查报告单。
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、解放军四五一医院、长安医院、西安市第九医院
3600
5
动脉硬化性脑梗塞后遗症B
符合A类条件，并有一定程度的意识障碍，语言障碍等神经症状者。
4200
6
脑栓塞后遗症A
提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1.起病突然，常出现偏瘫，肢体感觉障碍，偏盲，失语等典型的临床表现及体征，有不同程度的意识障碍。2.颅脑CT、MRI检查可显示异常与临床体征相符合。3.临床辅助检查发现原发病变。4.经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。
附表1
门诊特殊疾病病种、确认标准、鉴定医院及年度限额表
序号
门诊特殊疾病病种
确认病种标准
鉴定医院
年度医疗费用限额(元)
1
原发性高血压A
有三级医院确诊为高血压的诊断证明，并提供下列阳性检查报告之一：1.心电图示左室高电压。2.X线、超声心动图检查证实左心室肥厚。3.眼底检查有眼底动脉普遍或局部变窄和动静脉压迹。
4800
16
精神分裂症
1.有明确的精神分裂症病史。2.有精神病专科医院住院病历。3.病情迁延不愈三年以上。
西京医院、省人民医院、西安市中心医院、西安市精神卫生中心，西安市第九医院
2400
17
系统性红斑狼疮
提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1.有典型的临床表现和病史。2.实验室检查有多项检测异常。3.根据美国风湿病协会（ARA）1997提出的诊断标准，符合标准者。
3600
3
冠状动脉硬化性心脏病
提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件：1.有典型的突发性胸骨后疼痛的心绞痛临床表现。2.经过临床心电图、心电图负荷试验、超声心动图、动态心电图、放射性核素检查、冠状动脑造影检查，符合冠心病诊断者。
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院
提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1.有慢性支气管炎、支气管哮喘、重症肺结核、支气管扩张等慢性病史。2.经X线、心电图检查异常。3.肺功能检查异常。
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、长安医院、西安市第九医院
4200
4
动脉硬化性脑梗塞后遗症A
提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件：1.起病缓慢，数小时或1-2天后出现半身瘫痪及意识障碍。2.颅脑CT、MRI等检查确定诊断。3.经过门诊、住院治疗后仍存在肢体功能障碍者。
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院
2400
2
原发性高血压B
符合高血压A类条件，并提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，包括下列并发症之一的病历资料：1.脑血管病（包括脑缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作）。2.心脏疾病（包括心肌梗塞、心绞痛、充血性心力衰竭）。3.高血压肾病；视网膜病变（包括视乳头水肿、出血或渗出）。