中学学生健康档案表

中学学生健康档案表Prepared on 21 November 2021

**中学学生健康检查档案卡

学号：

学校名称：班级：建表日期：年月日

学生姓名：性别：民族：出生日期：年月日年龄：

既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：

其他（病名）：既往疾病诊断日期：年月日

“√”号。地方病应注上病名。“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”号，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。

③“·”入学新生必检项目；“··”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时增加检查项目。

④各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。

⑤体检表用157g/m2A4幅面双胶纸，正反面印刷。