关于小建中汤病机的整理 金匮第四组

《金匮》小建中汤病机的整理

【摘要】整理历代医家对小建中汤病机的认识，。然后从症状、治法、方药和临床应用等方面分析，小建中汤甘温补脾，调和阴阳，主治阴阳两虚，偏阳虚证。

【关键词】甘温补脾调和阴阳偏阳虚

小建中汤是临床中常用治疗腹痛的方子，而对于它的主治和功用，历代医家素有争议，其中合理者、牵强者不乏其人，故在此对各医家观点做出整理和分析，以便今后学习和临床应用。

翻阅古今诸多中医文献，历代医家对小建中汤的病机，大致有以下几种观点：一、小建中汤温中补虚、和里缓急，主治中焦虚寒证。

现代《中医方剂学》教材采用的即是此观点，并将其归入“温里剂”中。

此观点最早见于成无己的《注解伤寒论》：“脾治中焦，生育营卫，通行津液，一有不调，则营卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中脏，是以建中名焉”、“与小建中汤，温中散寒”。此后诸多医家便认为小建中汤是温中补虚剂。

清代的徐彬亦持此观点，其《金匮要略论注》曰：……概述阳虚，阳虚者，气虚也，气虚之人，大概当助脾，故以小建中汤主之。

中医药类院校高等教材《伤寒论选读》亦曰：凡中邪虚寒，气血不足所致之病证，多可用之。”

个人觉得，此观点不妥。观此方所用之药及量，温里之力很小;且仲景温里，善用附子、干姜等药，如四逆类汤。故说小建中汤是温里剂不合适。

二、小建中汤重在滋脾阴，以治脾阴虚证。

全国中医药类七版《金匮要略讲义》教材，认为小建中汤是虚劳脾虚营弱的证治。

路振平：历代医家注解仲景书，只知仲景善扶脾阳，而不知仲景亦善补脾阴，直到今天，还以小建中汤为温脾阳之方，不知其实为滋阴之剂。

山东老中医宋洛川等也认为小建中汤为滋脾阴之剂。宋洛川：此方为桂枝汤倍芍药加饴糖，辛甘化液，为缓解内部急痛之良方。方中重用芍药为君，益脾阴和营血，饴糖甘缓和中、补虚润燥，但无温脾阳之功，芍药、饴糖相配，更长于滋养脾阴。

此观点亦不妥，金匮用之治虚劳，已阴阳两虚，仅滋脾阴，未必合适；若是脾阴虚证，从症状来看，悸而烦、衄、梦失精等解释亦牵强。

三、小建中汤甘温润脾、调和阴阳，主治阴阳气血两虚，以阴虚为主。

当代学者桑希生即持此观点：小建中汤证为虚劳在中焦脾脏。由于脾阳不振，脾不能生化气血，而出现阴阳气血俱不足，故以阴虚精血不足为主要病机的症候。故小建中汤之桂芍建立中气，恢复脾化生气血的功能，又加饴糖为气血生化之源，已达建立中气、益气养阴、和畅气血之功，中气指脾化生气血之气，而非中阳。

个人觉得，此观点亦牵强。

四、小建中汤甘温补脾、调和阴阳，主治阴阳两虚、偏阳虚证。

中医学《金匮要略讲义》5版、6版教材认为，其病机在于寒热错杂、脾胃阴阳两虚，以偏阳虚为主。故脾胃虚寒者多用此方。

清代医家尤怡即持此观点，《伤寒贯珠集》曰：与小建中汤，温养中气，中气立则邪自解”。《金匮要略心典》：此和阴阳调营卫之法也，……是故求阴阳之

和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”

当代赵达安等，亦认为小建中汤温中缓急止痛，阴阳双补。

查阅诸多文献，觉得此观点较合理。分析如下：

1.小建中汤症状分析

小建中汤主治虚劳“建中八症”，以腹中痛为主症。虚劳者，或阳损及阴，或阴损及阳，以致阴阳两虚。阴虚则内热，故手足烦热；加之阴血亏虚，失于濡润，故咽干口燥；阳失于温煦，阴血虚失于濡养，故里急、腹中痛。气血阴阳亏虚，不能充养四肢，故酸疼；虚热内扰，神失所养，故心悸、梦遗；

虚热迫血妄行，加之阳气虚，血失固摄，故衄。

气血阴阳亏虚，则营卫化生乏源，营不养卫，卫外不固，故易外感。

从上可知，小建中汤证为气血阴阳俱虚，其主症腹痛应以阳虚失温为主因。

2.小建中汤治法分析

小建中汤用以主治虚劳，阴阳两虚。应甘温补脾、调和阴阳。

《素问*至真要大论篇》：“劳者温之，损者益之。”《灵枢*终始篇》：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”

五脏俱虚时，因脾胃位居中州，为全身升降之枢机，为气血生化之源，要重在建中焦脾胃，调和阴阳。

3.小建中汤方药分析

小建中汤方桂枝三两芍药六两炙甘草三两生姜三两大枣十二枚胶饴一升

《本经》：胶饴，味甘微温，主补虚乏，止渴去血。《伤寒论条辨》：胶饴者，甘以润土，土润则万物生也。黄元御《长沙药解》：胶饴，味甘，入足太阴脾、足阳明胃经。功专扶土，力可建中，入太阴而补脾精，走阳明而化胃气，生津润燥，养血滋风，善缓里急，最止腹痛。《别录》：胶饴，健脾胃，补中。《日华子本草》：胶饴，清痰止嗽，甘润五脏。

方中以桂枝汤调和阴阳，重用甘温之胶饴，以甘润补中，缓急止痛。又合上六两芍药，酸甘化阴，入血分，濡养腹部筋脉以止痛。桂枝、生姜温通中阳，大枣、炙甘草温中益气健脾，固护中焦。

全方以甘温之药为主，重在甘温补脾。

小建中汤的临床应用

临床中，小建中汤多用于治疗偏虚寒的腹痛等症，而偏阴虚，虚热症状明显者不使用本方。以几则医案为例。

（1）.腹痛：

刘渡舟医案：李妇，38岁。产后失血过多，又加天气严寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。此时，必须用热物温暖，方能缓解。切其脉弦细而责，视其舌淡嫩，苔薄。

辨为血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。

为疏：桂枝10克P6芍30克，炙甘草6克，生姜9克，大枣7枚，当归10克，饴糖40克（烊化）

此方服3剂，而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功。《新编伤寒论类方》

（2）.胃脘痛（胃粘膜脱垂）

胡希恕医案：张某，男，42岁，1966年6月10日就诊。胃院隐痛反复

发作已5年，经检查诊断为“胃粘膜脱垂。”近常饿时胃皖痛，恶寒怕冷，口中和不思饮，大便微塘，日二次行，下肢痪软。先与附子理中汤治之不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故予小建中汤：桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克（分冲）。

服6剂胃脘痛已，但饿时仍不适，大便溏好转，但仍日二行，再服上方。

7月1日复诊，除大便微溏外，余无不适。（《经万传真》1994）；

【参考文献】

1.《成无己医学全书》张国俊主编中国中医药出版社2004年第一版

2. 清*尤怡《金匮要略心典》李瑞主编北京科学技术出版社2012年3月第一版

3. 李群林《小建中汤温中说质疑》湖南中医学院学报1985-04-02

4.王秀梅; 于海亮; 桑希生《小建中汤病机之我见》中医药学报2012-08-20

5.张长恩《小建中汤证探究》北京中医1994-10-25

6. 鹿秀岭《小建中汤寒热属性之辩》山东中医杂志2012-04-05