β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识(2020年版)
β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识(2020年版)
β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识（2020年版）一、概述革兰阴性菌及少数革兰阳性菌对β-内酰胺类抗生素耐药的最重要机制是产生各种β-内酰胺酶。
β-内酰胺酶抑制剂能够抑制部分β-内酰胺酶，避免β-内酰胺类抗生素被水解而失活。
因此，β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（简称β-内酰胺酶抑制剂复方制剂）是临床治疗产β-内酰胺酶细菌感染的重要选择。
我国临床使用的β-内酰胺酶抑制剂复方制剂的种类和规格繁多，临床工作者对该类制剂的特点了解参差不齐，临床不合理使用问题比较突出。
二、主要β-内酰胺酶及产酶菌流行情况β-内酰胺酶是由细菌产生的，能水解β-内酰胺类抗生素的一大类酶。
β-内酰胺酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有两种：一、是根据β-内酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush分类法），其将β-内酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC酶）和碳青霉烯酶等；二、是根据β-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler分类法），将β-内酰胺酶分为丝氨酸酶（包括A类、C类酶和D 类酶）及金属酶（B类酶）。
目前引用较多的是1995年Bush等基于上述二种方法建立的分类方法，2019年Bush等又将该分类表进一步完善和细化（表1）。
其中临床意义最大的是下列三类β-内酰胺酶：表1 常见β-内酰胺酶分类及特点，常见酶抑制剂抑酶活性1、ESBLs主要属2be\2br\2ber类酶，是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素及单环酰胺类等β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。
ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见。
根据编码基因的同源性，ESBLs可分为TEM型、SHV型、CTX-M 型、OXA型和其他型共5大类型。
2、AmpC酶属C类酶，通常由染色体介导，可以被β-内酰胺类抗生素诱导。
β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识
β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识（2020年版）一、概述革兰阴性菌及少数革兰阳性菌对β-内酰胺类抗生素耐药的最重要机制是产生各种β-内酰胺酶。
β-内酰胺酶抑制剂能够抑制部分β-内酰胺酶，避免β-内酰胺类抗生素被水解而失活。
因此，β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（简称β-内酰胺酶抑制剂复方制剂）是临床治疗产β-内酰胺酶细菌感染的重要选择。
我国临床使用的β-内酰胺酶抑制剂复方制剂的种类和规格繁多，临床工作者对该类制剂的特点了解参差不齐，临床不合理使用问题比较突出。
二、主要β-内酰胺酶及产酶菌流行情况β-内酰胺酶是由细菌产生的，能水解β-内酰胺类抗生素的一大类酶。
β-内酰胺酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有两种：一、是根据β-内酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush分类法），其将β-内酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC酶）和碳青霉烯酶等；二、是根据β-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler 分类法），将β-内酰胺酶分为丝氨酸酶（包括A类、C类酶和D类酶）及金属酶（B类酶）。
目前引用较多的是1995年Bush等基于上述二种方法建立的分类方法，2019年Bush等又将该分类表进一步完善和细化（表1）。
其中临床意义最大的是下列三类β-内酰胺酶：表1常见β-内酰胺酶分类及特点，常见酶抑制剂抑酶活性1、ESBLs主要属2be\2br\2ber类酶，是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素及单环酰胺类等β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。
ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见。
根据编码基因的同源性，ESBLs可分为TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型共5大类型。
2、AmpC酶属C类酶，通常由染色体介导，可以被β-内酰胺类抗生素诱导。
β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识(2020年版)
β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识（2020年版）一、概述革兰阴性菌及少数革兰阳性菌对β-内酰胺类抗生素耐药的最重要机制是产生各种β-内酰胺酶。
β-内酰胺酶抑制剂能够抑制部分β-内酰胺酶，避免β-内酰胺类抗生素被水解而失活。
因此，β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（简称β-内酰胺酶抑制剂复方制剂）是临床治疗产β-内酰胺酶细菌感染的重要选择。
我国临床使用的β-内酰胺酶抑制剂复方制剂的种类和规格繁多，临床工作者对该类制剂的特点了解参差不齐，临床不合理使用问题比较突出。
二、主要β-内酰胺酶及产酶菌流行情况β-内酰胺酶是由细菌产生的，能水解β-内酰胺类抗生素的一大类酶。
β-内酰胺酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有两种：一、是根据β-内酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush分类法），其将β-内酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC酶）和碳青霉烯酶等；二、是根据β-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler分类法），将β-内酰胺酶分为丝氨酸酶（包括A类、C类酶和D 类酶）及金属酶（B类酶）。
目前引用较多的是1995年Bush等基于上述二种方法建立的分类方法，2019年Bush等又将该分类表进一步完善和细化（表1）。
其中临床意义最大的是下列三类β-内酰胺酶：表1 常见β-内酰胺酶分类及特点，常见酶抑制剂抑酶活性素及单环酰胺类等β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。
ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见。
根据编码基因的同源性，ESBLs可分为TEM型、SHV型、CTX-M 型、OXA型和其他型共5大类型。
2、AmpC酶属C类酶，通常由染色体介导，可以被β-内酰胺类抗生素诱导。
部分由质粒介导，常呈持续高水平表达。
β-内酰胺类抗生素
青霉素V 特点：耐酸，可口服
二、耐酶青霉素类 特点：改变青霉素化学结构的侧链，通过 其空间位置障碍作用保护了β-内酰胺环， 使其不易被青霉素酶水解。 耐酶、耐酸、作用弱于青霉素G
三、广谱青霉素类 特点：耐酸、可口服、对G+、G-都有杀菌 作用，疗效与青霉素G相当，不耐酶。
四、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类 特点：广谱，对铜绿假单胞菌有强大作用。 羧苄西林 哌拉西林
（二）头孢菌素类：根据抗菌谱、耐药性、肾 毒性分类 1、第一代头孢菌素：头孢拉定、头孢氨苄等 2、第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克洛等 3、第三代头孢菌素：头孢哌酮、头孢噻肟等 4、第四代头孢菌素：头孢匹罗等
（三）其他β-内酰胺类：碳青霉烯类、头 霉素类、氧头孢烯类、单环- β-内酰胺类 （四） β-内酰胺酶抑制药：棒酸、舒巴坦 类 （五） β-内酰胺类抗生素的复方制剂
二、抗菌作用机制：作用于青霉素结合蛋白 （PBPS），抑制细菌细胞壁的合成，菌体失去 渗透屏障而膨胀、裂解，同时借助细菌的自溶 酶溶解而产生抗菌作用。 PBPS分类 1、大分子量，具有转肽酶和转糖基酶活性，参 与细菌细胞壁合成。 2、小分子量，具有羧肽酶活性，与细菌细胞分 裂和维持形态有关。
三、耐药机制 1、产生水解酶 2、与药物结合 3、改变PBPS 4、改变菌膜通透性 5、增强药物外排（外排系统：转运子、外膜蛋 白、附加蛋白） 6、缺乏自溶酶
β-内酰胺类抗生素
β-内酰胺类抗生素：化学结构中含有β-内 酰胺环的一类抗生素。包括青霉素类、头 孢菌素类、非典型β-内酰胺类和β-内酰胺 酶抑制剂抗生素分类 （一）青霉素类按抗菌谱和耐药性分为5类： 1、窄谱青霉素类：青霉素G、青霉素V等 2、耐酶青霉素类：甲氧西林、氯唑西林、氟氯 西林等 3、广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等 4、抗铜绿假单孢菌广谱青霉素类：羧苄西林、 哌拉西林等 5、革兰阴性菌青霉素类：美西林、匹美西林等
内酰胺类抗生素内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识
内酰胺类抗生素内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识一、本文概述《内酰胺类抗生素内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识》旨在汇集国内外关于内酰胺类抗生素与内酰胺酶抑制剂合剂在临床应用中的最新研究成果和实践经验，为临床医生提供科学、规范、实用的用药指导。
内酰胺类抗生素是一类具有广泛应用价值的抗菌药物，而内酰胺酶抑制剂则能够增强抗生素的疗效，减少耐药性的产生。
本文将从合剂的临床应用、作用机制、适应症、用法用量、不良反应、药物相互作用等方面进行全面深入的探讨，以期为广大临床医生提供有益的参考和借鉴。
本文也期望能够促进内酰胺类抗生素与内酰胺酶抑制剂合剂在临床实践中的合理应用，提高抗生素的治疗效果，降低耐药性的风险，保障患者的用药安全。
二、内酰胺类抗生素概述内酰胺类抗生素，也称为β-内酰胺类抗生素，是一类广泛应用于临床的抗菌药物。
这类药物的主要作用机制是通过抑制细菌细胞壁的合成，从而达到杀菌或抑菌的目的。
β-内酰胺类抗生素主要包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环β-内酰胺类等多个亚类。
自首个内酰胺类抗生素青霉素问世以来，这类药物在感染性疾病的治疗中发挥了重要作用。
随着药物研发的深入，新型的内酰胺类抗生素不断涌现，其抗菌谱更广，对耐药菌的活性更强，不良反应也更少。
然而，随着抗生素的广泛使用，细菌对内酰胺类抗生素的耐药性也逐渐增强，这成为了全球公共卫生面临的一大挑战。
为了应对这一挑战，研究人员在开发新型内酰胺类抗生素的同时，也在探索如何通过联合用药、优化治疗方案等方式，提高内酰胺类抗生素的临床治疗效果。
内酰胺类抗生素酶抑制剂合剂的出现，为解决这一问题提供了新的思路。
酶抑制剂能够抑制细菌产生的β-内酰胺酶，从而保护内酰胺类抗生素免受水解失活，增强抗生素的抗菌活性。
通过合理的合剂组合，可以进一步拓宽内酰胺类抗生素的抗菌谱，提高其对耐药菌的治疗效果。
因此，对于内酰胺类抗生素及其酶抑制剂合剂的临床应用，需要制定科学、规范的专家共识，以指导临床医师合理、有效地使用这些药物，提高治疗效果，减少耐药性的发生，保障患者的用药安全。
β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识(2020年版)
3-内酰胺类抗生素B内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识（2020年版）一、概述革兰阴性菌及少数革兰阳性菌对3 -内酰胺类抗生素耐药的最重要机制是产生各种3 -内酰胺酶。
3 -内酰胺酶抑制剂能够抑制部分3 -内酰胺酶，避免3 -内酰胺类抗生素被水解而失活。
因此，3 -内酰胺类抗生素/ 3-内酰胺酶抑制剂复方制剂（简称3 -内酰胺酶抑制剂复方制剂）是临床治疗产3 -内酰胺酶细菌感染的重要选择。
我国临床使用的3 -内酰胺酶抑制剂复方制剂的种类和规格繁多，临床工作者对该类制剂的特点了解参差不齐，临床不合理使用问题比较突出。
二、主要3-内酰胺酶及产酶菌流行情况3-内酰胺酶是由细菌产生的，能水解3 -内酰胺类抗生素的一大类酶。
3-内酰胺酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有两种：一、是根据3 -内酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush分类法），其将3 -内酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱3-内酰胺酶（ESBLs）、头抱菌素酶（AmpC酶）和碳青霉烯酶等；二、是根据3-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler分类法），将3 -内酰胺酶分为丝氨酸酶（包括A类、C类酶和D类酶）及金属酶（B类酶）。
目前引用较多的是1995年Bush等基于上述二种方法建立的分类方法，2019年Bush等又将该分类表进一步完善和细化（表1）。
其中临床意义最大的是下列三类3 -内酰胺酶:表1常见B-内酰胺酶分类及特点，常见酶抑制剂抑酶活性1、E SBLs主要属2be\2br\2ber 类酶，是由质粒介导的能水解青霉素类、头抱菌素及单环酰胺类等B -内酰胺类抗生素的B -内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。
ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见。
根据编码基因的同源性，ESBLs可分为TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型共5大类型。
β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识(2020年版)
β-酰胺类抗生素β酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识（2020年版）一、概述革兰阴性菌及少数革兰阳性菌对β-酰胺类抗生素耐药的最重要机制是产生各种β-酰胺酶。
β-酰胺酶抑制剂能够抑制部分β-酰胺酶，避免β-酰胺类抗生素被水解而失活。
因此，β-酰胺类抗生素/β-酰胺酶抑制剂复方制剂（简称β-酰胺酶抑制剂复方制剂）是临床治疗产β-酰胺酶细菌感染的重要选择。
我国临床使用的β-酰胺酶抑制剂复方制剂的种类和规格繁多，临床工作者对该类制剂的特点了解参差不齐，临床不合理使用问题比较突出。
二、主要β-酰胺酶及产酶菌流行情况β-酰胺酶是由细菌产生的，能水解β-酰胺类抗生素的一大类酶。
β-酰胺酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有两种：一、是根据β-酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush分类法），其将β-酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β-酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC酶）和碳青霉烯酶等；二、是根据β-酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler 分类法），将β-酰胺酶分为丝氨酸酶（包括A类、C类酶和D类酶）及金属酶（B类酶）。
目前引用较多的是1995年Bush等基于上述二种方法建立的分类方法，2019年Bush等又将该分类表进一步完善和细化（表1）。
其中临床意义最大的是下列三类β-酰胺酶：表1 常见β-酰胺酶分类及特点，常见酶抑制剂抑酶活性素及单环酰胺类等β-酰胺类抗生素的β-酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。
ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见。
根据编码基因的同源性，ESBLs可分为TEM型、SHV型、CTX-M 型、OXA型和其他型共5大类型。
2、AmpC酶属C类酶，通常由染色体介导，可以被β-酰胺类抗生素诱导。
部分由质粒介导，常呈持续高水平表达。
其对第一、二、三代头孢菌素水解能力强，但对碳青霉烯类抗生素和第四代头孢菌素的水解能力弱。
β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识(2020版)
β-内酰胺类抗生素β 内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识（ 2020 年版）一、概述革兰阴性菌及少数革兰阳性菌对β-内酰胺类抗生素耐药的最重要机制是产生各种β-内酰胺酶。
β-内酰胺酶抑制剂能够抑制部分β-内酰胺酶，避免β-内酰胺类抗生素被水解而失活。
因此，β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（简称β-内酰胺酶抑制剂复方制剂）是临床治疗产β-内酰胺酶细菌感染的重要选择。
我国临床使用的β-内酰胺酶抑制剂复方制剂的种类和规格繁多，临床工作者对该类制剂的特点了解参差不齐，临床不合理使用问题比较突出。
二、主要β-内酰胺酶及产酶菌流行情况β-内酰胺酶是由细菌产生的，能水解β-内酰胺类抗生素的一大类酶。
β-内酰胺酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有两种：一、是根据β-内酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（ Bush 分类法），其将β-内酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β-内酰胺酶（ ESBLs）、头孢菌素酶（ AmpC 酶）和碳青霉烯酶等；二、是根据β-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler 分类法），将β-内酰胺酶分为丝氨酸酶（包括 A 类、C 类酶和D 类酶）及金属酶（ B 类酶）。
目前引用较多的是 1995 年 Bush 等基于上述二种方法建立的分类方法，2019 年Bush 等又将该分类表进一步完善和细化（表1）。
其中临床意义最大的是下列三类β-内酰胺酶：表 1 常见β-内酰胺酶分类及特点，常见酶抑制剂抑酶活性1、ESBLs 主要属 2be\2br\2ber 类酶，是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素及单环酰胺类等β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。
ESBLs 主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见。
根据编码基因的同源性，ESBLs 可分为 TEM 型、SHV 型、CTX-M 型、OXA 型和其他型共 5 大类型。
β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识(2020年版)
β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识（2020年版）一、概述革兰阴性菌及少数革兰阳性菌对β-内酰胺类抗生素耐药的最重要机制是产生各种β-内酰胺酶。
β-内酰胺酶抑制剂能够抑制部分β-内酰胺酶，避免β-内酰胺类抗生素被水解而失活。
因此，β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（简称β-内酰胺酶抑制剂复方制剂）是临床治疗产β-内酰胺酶细菌感染的重要选择。
我国临床使用的β-内酰胺酶抑制剂复方制剂的种类和规格繁多，临床工作者对该类制剂的特点了解参差不齐，临床不合理使用问题比较突出。
二、主要β-内酰胺酶及产酶菌流行情况β-内酰胺酶是由细菌产生的，能水解β-内酰胺类抗生素的一大类酶。
β-内酰胺酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有两种：一、是根据β-内酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush分类法），其将β-内酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC酶）和碳青霉烯酶等；二、是根据β-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler分类法），将β-内酰胺酶分为丝氨酸酶（包括A类、C类酶和D 类酶）及金属酶（B类酶）。
目前引用较多的是1995年Bush等基于上述二种方法建立的分类方法，2019年Bush等又将该分类表进一步完善和细化（表1）。
其中临床意义最大的是下列三类β-内酰胺酶：表1 常见β-内酰胺酶分类及特点，常见酶抑制剂抑酶活性1、ESBLs主要属2be\2br\2ber类酶，是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素及单环酰胺类等β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。
ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见。
根据编码基因的同源性，ESBLs可分为TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型共5大类型。
2、AmpC酶属C类酶，通常由染色体介导，可以被β-内酰胺类抗生素诱导。
β-内酰胺酶抑制剂复合制剂
革兰阳性菌
• 氨苄西林/舒巴坦 • 阿莫西林/克拉维酸 • 替卡西林/克拉维酸 • 头孢哌酮/舒巴坦 • 哌拉西林/他唑巴坦 • 头孢他啶/阿维巴坦 • 头孢洛扎/他唑巴坦 • 美罗培南/法硼巴坦
常用的β-内酰胺酶抑制剂复方制剂抗菌谱
来源于2020年 β-内酰胺酶类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂专家共识
头孢菌素类：轻度炎性脑膜的透过性很低， 严重炎性脑膜炎时约15%穿透性。
美罗培南： 轻度炎性4.7%～25%； 严重脑膜炎的透过率39%
粒缺伴发热
由于免疫力明显下降，发热可能是感染的唯一征象。
容易发展为感染性休克，威胁生命安全。
中性粒细胞缺乏伴发热： 口腔温度＞38.3℃ 或者 2 小时内连续两次体温＞38.0℃ 且中性粒细胞绝对计数（absolute neutrophil count, ANC）＜0.5×109/L 或预计降至 0.5×109/L 以下
大肠埃希菌（30%~50%）
肠球菌属、克雷伯菌属、变形杆 菌属细菌、铜绿假单胞菌
急性单纯性下尿路感染 口服阿莫西林/克拉维酸
急性上尿路感染建议静脉给药： 轻度：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦
中重度：哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦
舒巴坦本身对鲍曼不动杆菌有很好的抗菌活性
常见临床感染部位—中枢神经系统
粒缺伴发热
根据危险分层和耐药危险 因素评估后，尽快使用抗 菌药物初始经验性治疗。
其原则是覆盖可迅速引起 严重并发症或威胁生命的 最常见和毒力较强的病原 菌。
同时必须考虑本区域、本 院及本科室感染的流行病 学覆盖耐药菌，直至获得 准确4年-2019年血流感染的耐药菌检出率
复杂性腹腔感染、院内获得性腹腔感染：多是革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染。 腹腔感染若存在积脓或病灶，应积极进行脓液引流或外科干预祛除感染灶。
产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识
产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase,ESBLs）是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题［1］，但国内外缺少相关问题处理的指导性意见。
《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》编辑部和《医学参考报·感染病学频道》编辑部组织国内部分专家制定本《共识》，以对ESBLs 相关问题的处理提供指导。
一、超广谱β-内酰胺酶及相关概念1．β-内酰胺酶及分类：β-内酰胺酶是指细菌产生的能水解β-内酰胺类抗菌药物的灭活酶，是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。
其分类见表1。
2．超广谱β-内酰胺酶：细菌在持续的各种β-内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物的能力，这些新的β-内酰胺酶被称为ESBLs。
ESBLs属于Ambler分类的Ａ类和Ｄ类酶，按Bush分类属2be。
根据质粒所携带编码基因同源性的不同，ESBLs主要有TEM、SHV、CTXM、OXA型。
还有一些少见的ESBLs型别，如PER、VEB、CMZ、TLA、SFO、GES等。
引起临床感染的产β-内酰胺酶细菌依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等。
二、产ESBLs细菌感染的流行因素及发展趋势自1982年在英格兰首先发现产ESBLs克雷伯菌后，产ESBLs细菌的流行在世界各地广泛报道。
ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌，其中又多见于肠杆菌科细菌［2-4］。
在肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和克雷伯菌最为常见，克雷伯菌包括肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。
其他常见产ESBLs细菌有产气肠杆菌、变形杆菌、沙门属菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等。
β内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂合剂的临床应用
临床常用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂
临床常用β-内酰胺酶抑制剂 复合制剂
酶抑制剂
β-内酰胺 药物
舒巴坦 头孢哌酮
配比
2:1 1:1
剂型 IV
克拉维酸 替卡西林
15:1
抑酶作用：他唑巴坦>克拉维酸>舒巴坦 抗菌作用主要取决于β内酰胺类药物的抗菌谱及抗菌
活性 不增加不良反应 舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性
β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂 临床应用专家共识建议
β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 需要考虑的组成原则
β-内酰胺类本身具有较强的抗菌活性、特殊的抗菌谱 β-内酰胺类已在临床广泛应用，细菌耐药机制主要由于产生β-内
%
80
E. coli
70
K. pneumoniae
60
51.7
53
50
39.9
40
45.2 42
39.1
30
20
55.6 56.5 56.2
55.3 54
50.7
56.4 51.5
43.4 41.4 43.6
45.2
38.5
33.9
31.8
30.6
27.4 25.7
10
0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
18/25
60/50(8h)
头孢哌酮/舒巴坦
1/1
88-109/ 1.18/1 34-40
87/40
β内酰胺类抗生素
➢ 母体和抑制剂均需适当剂量。
β-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂
克拉维酸（棒酸） ＋阿莫西林 ＋替卡西林
舒巴坦（青霉烷砜） ＋氨苄西林 ＋头孢哌酮
他唑巴坦 ＋哌拉西林
β-内酰胺酶抑制剂复方制剂抗菌作用
谢谢！
头孢菌素类：4代 其他β-内酰胺类：碳靑霉烯类、头霉素类、氧头孢烯类、青霉烯类、单环β－内 酰胺类。 β-内酰胺酶抑制剂：棒酸、舒巴坦、他唑巴坦 β-内酰胺类抗生素的复方制剂
作用机制
➢ 作用于细菌体内的青霉素结合蛋白（PBPs)，抑制细菌细 胞壁合成，菌体失去渗透屏障而膨胀裂解。
耐药机制
➢ 产生水解酶： β-内酰胺酶
应。
半合成青霉素类
➢ 广谱青霉素类：本类常用的有氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林等。耐酸不耐 酶、广谱。对耐药金黄色葡萄糖球菌感染无效。
➢ 氨苄西林：抗菌谱对G-杆菌有较强的抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无效，对 球菌、G+杆菌、螺旋体的作用不及青霉素G。对粪链球菌的作用优于青霉素 G.
➢ ADR:与青霉素G有交叉过敏反应。尚可引起胃肠道反应、二重感染等。 ➢ 阿莫西林：抗菌谱与抗菌活性与氨苄西林相似，但对肺炎球菌、肠球菌、沙
碳青霉烯类
➢ 注意事项 ➢ 禁用于本类药物及其配伍成分过敏的患者。 ➢ 不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。 ➢ 所致严重中枢神经系统不良反应多发生在原本患有癫痫等中枢神经系统疾病
患者及肾功能减退患者未减量用药者。中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺 培南/西司他丁，有指征可应用美罗培南或帕尼培南/倍他米隆时，严密观察 抽搐等严重不良反应。 ➢ 肾功能不全者及老年患者根据肾功能减退程度减量用药。 ➢ 与丙戊酸钠或双丙戊酸钠联合应用，可能导致后两者血药浓度低于治疗浓度， 增加癫痫发作风险，不推荐联合应用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识（2020 年版）一、概述革兰阴性菌及少数革兰阳性菌对β - 内酰胺类抗生素耐药的最重要机制是产生各种β - 内酰胺酶。
β -内酰胺酶抑制剂能够抑制部分β-内酰胺酶，避免β - 内酰胺类抗生素被水解而失活。
因此，β- 内酰胺类抗生素/ β- 内酰胺酶抑制剂复方制剂（简称β - 内酰胺酶抑制剂复方制剂）是临床治疗产β - 内酰胺酶细菌感染的重要选择。
我国临床使用的β- 内酰胺酶抑制剂复方制剂的种类和规格繁多，临床工作者对该类制剂的特点了解参差不齐，临床不合理使用问题比较突出。
二、主要β- 内酰胺酶及产酶菌流行情况β -内酰胺酶是由细菌产生的，能水解β-内酰胺类抗生素的一大类酶。
β -内酰胺酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有两种：一、是根据β - 内酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush 分类法），其将β - 内酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β - 内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC酶）和碳青霉烯酶等；二、是根据β-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler 分类法），将β -内酰胺酶分为丝氨酸酶（包括A类、C类酶和D类酶）及金属酶（B类酶）。
目前引用较多的是1995年Bush等基于上述二种方法建立的分类方法，2019年Bush等又将该分类表进一步完善和细化（表1）。
其中临床意义最大的是下列三类β- 内酰胺酶：表 1 常见β - 内酰胺酶分类及特点，常见酶抑制剂抑酶活性类素克拉维酸他唑巴坦舒巴坦阿维巴坦法硼巴坦雷利巴坦青霉素酶A2a、2b PC1青霉素类√√√√√√TEM-1、TE M-2、SHV-1青霉素类、窄谱头孢菌素2cPSE（CARB）青霉素、羧苄西林2brTEM-30、SHV72青霉素类---√√√超广谱β-内酰胺酶A2beCTX-M、SHV、TEM、PER、VEB 等青霉素类、头孢菌素类√√√√√√头孢菌素酶C1染色体介导AmpC , 质粒介导CMY，ACT- 1，DHA等青霉素类、头孢菌素√√√OXA酶D2deOXA-10、OXA-15青霉素类、头孢菌素类、氨曲南丝氨酸碳青霉烯酶A2f KPC、SME、NMC-A、GES-2 等青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类√√√√√√D2df OXA-48青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类√D2dfOXA-23、OXA-24青霉素类、头孢菌素------1、ESBLs主要属2be\2br\2ber 类酶，是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素及单环酰胺类等β - 内酰胺类抗生素的β -内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。
ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见。
根据编码基因的同源性，ESBLs可分为TEM型、SHV型、CTX-M 型、OXA型和其他型共 5 大类型。
2、AmpC酶属C类酶，通常由染色体介导，可以被β - 内酰胺类抗生素诱导。
部分由质粒介导，常呈持续高水平表达。
其对第一、二、三代头孢菌素水解能力强，但对碳青霉烯类抗生素和第四代头孢菌素的水解能力弱。
该酶主要存在于肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、普鲁菲登菌属、黏质沙雷菌属和摩根菌属等细菌，非发酵菌中主要见于铜绿假单胞菌。
质粒介导的β - 内酰胺酶可分为CMY-2组、CMY-1组、MIR-1/ACT-1 组、DHA-1组和ACC-1组等。
3、碳青霉烯酶是指能水解碳青霉烯类抗生素的一大类β - 内酰胺酶，分别属于Ambler 分子分类中的A类、B类和D类酶。
A类、D类为丝氨酸酶，B类为金属酶，以锌离子为活性中心。
A 类碳青霉烯酶可由染色体介导，也可由质粒介导。
前者包括SME、NMC和IMI 酶等，后者包括KPC和GES酶等。
KPC酶是近年来肠杆菌科细菌尤其是肺炎克雷伯菌对包括碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有β - 内酰胺类抗生素耐药的最主要机制，我国最常见的是KPC-2，其对头孢吡肟和头孢他啶的水解能力相对较弱。
A类碳青霉烯酶可被新型酶抑制剂阿维巴坦、雷利巴坦和法硼巴坦抑制，部分被克拉维酸所抑制，但不被乙二胺四乙酸（EDTA）所抑制。
D类碳青霉烯酶（OXA 酶），对苯唑西林水解活性强，主要见于不动杆菌属细菌。
包括OXA-23、OXA-24/OXA-40、OXA-48、OXA-58和OXA-51酶等。
目前临床应用的酶抑制剂对其没有很好的抑制作用（除OXA-48可被阿维巴坦抑制外），不同OXA酶对碳青霉烯类抗生素水解活性不相同，β - 内酰胺酶抑制剂的抑酶活性也不同。
B类碳青霉烯酶（金属酶）能灭活青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类抗生素，但对氨曲南水解活性弱，不能被β - 内酰胺酶抑制剂所抑制，可被EDTA或巯基类化合物抑制。
常见于铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌和肠杆菌科细菌，包括IMP、VIM、GIM、SPM、SIM、NDM 酶等。
中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示（自2016 年以来没有常规检测ESBLs，以头孢噻肟耐药的数据替代），2018 年我国产ESBLs大肠埃希菌检出率为%，与2013年的%持平。
大肠埃希菌所产ESBLs基因型90%以上为CTX-M型，但各地区CTX-M的基因亚型分布不一。
肺炎克雷伯菌产生的ESBLs基因型也以CTX-M型为主。
据2018年CHINET数据显示，我国各地区肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率为%，较2013 年的%检出率有所上升。
2018 年CHINET数据显示，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率达到%，其中肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药已达到%，主要是产KPC型碳青霉烯酶（KPC酶），绝大多数为KPC-2（%），在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，黏质沙雷菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌中均有发现，流行地区包括浙江、上海、江苏、湖南、北京、山东等省市。
由于产KPC-2的菌株常常同时产ESBLs和（或）AmpC酶，甚至同时合并有外膜蛋白缺失，常表现为广泛耐药或全耐药。
大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率约为2%，主要由NDM介导（%），其中NDM-5 （%）、NDM-1（%）为最主要的NDM亚型。
CHINET近5 年的监测数据显示，我国碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌检出率从2013 年的%上升至2018年的%，OXA-23是介导鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药的最主要机制。
碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌检出率从2013 年的%上升至2018年的%，产金属β -内酰胺酶是铜绿假单胞菌最主要的耐药机制。
三、三种主要β - 内酰胺酶的检测根据β - 内酰胺酶的水解底物、水解活性及酶抑制剂的抑酶活性差异，建立了多种β - 内酰胺酶表型检测方法，其对临床合理选用抗菌药物有重要的参考价值，但其检测结果易受多种因素的影响，必要时可采用分子生物学技术进一步确认酶的类型。
1、ESBLs的检测：通常采用美国临床与实验室标准化研究所（CLSI ）推荐的ESBLs 初筛和表型确证试验，适用于肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌，头孢他啶或头孢噻肟，联合克拉维酸后抑菌圈直径扩大 5 mm或最低抑菌浓度（MIC）下降8 倍及以上，判断为ESBLs阳性。
CLSI 建议采用新折点的β - 内酰胺类抗生素，不再需要将ESBLs阳性菌株对头孢菌素类、单环酰胺类的氨曲南和青霉素类抗生素的敏感结果修正为耐药。
目前ESBLs 检测仅用于流行病学或院感监测。
对头孢尼西、头孢孟多、头孢哌酮等折点没有进行评估的β -内酰胺类抗生素，如ESBLs阳性，应报告为耐药。
ESBLs 检测还可采用三维试验、Etest ESBLs 条和自动化仪器等。
2、AmpC酶的检测：微生物室没有常规开展AmpC酶的检测，药敏表型为：三代头孢菌素（头孢他啶、头孢噻肟）和头霉素类（头孢西丁MIC>8μ g/ml ）耐药、头孢吡肟敏感的菌株，提示去阻遏表达AmpC酶或质粒型AmpC酶，但ACC-1型质粒介导的AmpC酶不水解头孢西丁。
同时根据ApmC酶活性能被氯唑西林和硼酸抑制的特点，可表型筛选AmpC酶。
头孢西丁三维试验是检测AmpC酶的经典方法。
质粒型AmpC酶还可以用PCR等分子生物学技术确认。
3、碳青霉烯酶的检测：CLSI推荐碳青霉烯酶表型检测方法主要有：Carba NP 试验、改良碳青霉烯灭活试验（mCIM）、EDTA协同碳青霉烯灭活试验（eCIM）。
Carba NP 可用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌和不动杆菌属细菌碳青霉烯酶的表型检测，对KPC、NDM、VIM、SPM和SME型碳青霉烯酶具有较好的敏感性和特异性，对OXA-48型碳青霉烯酶敏感性低；mCIM试验用于肠杆菌科和铜绿假单胞菌碳青霉烯酶的表型检测；eCIM 与mCIM联合用于区分产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌是产丝氨酸碳青霉烯酶还是金属β - 内酰胺酶。
也可联合酶抑制剂（硼酸、EDTA）试验区分肠杆菌科细菌中的丝氨酸碳青霉烯酶和金属β -内酰胺酶。
目前已有多种商品化的分子生物学技术如Xpert Carba-R 用于快速检测常见的碳青霉烯酶基因型包括KPC、NDM、OXA-48、IMP、VIM。
四、主要β -内酰胺酶抑制剂β -内酰胺酶抑制剂能抑制细菌产生的部分β - 内酰胺酶，常与β - 内酰胺类抗生素联合使用，能使β -内酰胺环免遭水解，保护β - 内酰胺类抗生素的抗菌活性。
临床上常用的β - 内酰胺酶抑制剂主要有：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦、阿维巴坦、雷利巴坦、法硼巴坦。
前三者均含有β- 内酰胺环结构，为不可逆竞争性抑制剂，能抑制除碳青霉烯酶外的大部分A类β - 内酰胺酶，但对B、C、D 类酶的绝大多数没有抑制能力。
阿维巴坦和雷利巴坦是属于三乙烯二胺类（DABCO）s 的酶抑制剂，不具有β - 内酰胺酶结构，因此不易被水解，具有更加广谱的β - 内酰胺酶抑制作用和可逆的抑酶效果，能够抑制包括碳青霉烯酶在内的 A 类、C类β -内酰胺酶。
阿维巴坦还对 D 类酶中的OXA-48具有抑制作用，但是雷利巴坦无法抑制OXA-48。
法硼巴坦是属于硼酸复合物的新一代酶抑制剂，能够抑制包括碳青霉烯酶在内的 A 类、C类β- 内酰胺酶，但对包括OXA-48在内的D类碳青霉烯酶无抑制作用。
β - 内酰胺酶抑制剂的出现很大程度上解决了β - 内酰胺类抗生素的耐药问题（表1）。
五、β- 内酰胺酶抑制剂复方制剂的组成原则1、β - 内酰胺酶抑制剂复方制剂必须考虑组方和配比的合理性。
基本组成原则如下：（1）β -内酰胺类抗生素本身在临床治疗中的地位，细菌对其耐药性增长严重影响了其单独使用的疗效，细菌产生耐药的主要机制是产β- 内酰胺酶，组方中β - 内酰胺酶抑制剂可有效抑制该β - 内酰胺酶，组合后恢复β - 内酰胺类抗生素对产β - 内酰胺酶细菌的抗菌活性。