2016考研西医综合内科学：类风湿关节炎详解
内科学第八篇 风湿性疾病 第三章 类风湿关节炎
（二）流行病学特点
一、概述
➢ 本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一 ➢ RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁 ➢ 女性患者约2~3倍于男性 ➢ 我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间
二、RA的临床表现
关节表现
➢ 晨僵：关节部位的僵硬和胶着感，>1小时者意义较大 ➢ 关节痛与压痛 ➢ 关节肿胀：关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿 ➢ 关节畸形：关节强直、半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花样 ➢ 特殊关节：颈椎关节 、肩、髋关节 、颞颌关节
四、RA的诊断及鉴别诊断
美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准 ➢ 其敏感性为94%，特异性为89% ➢ 但对于早期、不典型及非活动期RA易漏诊
2009年ACR和EULAR联合提出的RA分类标准和评分系统 ➢ 关节受累情况 ➢ 血清学指标 ➢ 滑膜炎持续时间 ➢ 急性时相反应物
五、RA的治疗
治疗原则 ➢ 早期、达标、个体化方案 ➢ 治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度 ➢ 临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征 ➢ 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
五、RA的治疗
治疗药物
➢ 非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限 ➢ 传统DMARDs：可延缓和控制病情进展 、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP ➢ 生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体 ➢ 糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程 ➢ 植物药：雷公藤总苷、白芍总苷、青藤碱等
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类风湿关节炎名词解释
类风湿关节炎名词解释
类风湿关节炎名词解释
类风湿关节炎是一种常见的慢性关节炎，它是一种慢性、多发性的炎
症性疾病，可以影响关节，结缔组织，软骨，肌肉和其他部位的结构。
症状：类风湿关节炎的常见症状包括关节疼痛、肿胀、僵硬以及关节
功能障碍。
诊断：为了诊断类风湿关节炎，医生会做一些实验室检查，例如血液
检查和X射线检查，以确定病因。
治疗：类风湿关节炎的治疗方法包括药物治疗，物理治疗，手术和自
我管理。
药物治疗包括非甾体抗炎药和免疫抑制剂。
物理治疗包括热
疗法，按摩，拉伸和压力放松疗法。
预防：为了预防类风湿关节炎，应该注意保持良好的健康习惯，平衡
膳食，保持适当的体重，避免过度劳累，及时诊治感染，避免受凉，
抵抗精神压力等。
内科学：类风湿关节炎
贫血、白细胞减少、血小板增多或减少
• Felty综合征（Felty syndrome）
RA伴有脾大、中性粒细胞减少等
• 干燥综合征（Sjögren’s syndrome, SS）
约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥 性角结膜炎和口干燥征
实验室和其他检查
▪ 血常规(blood routine)
软骨下骨 炎性滑膜 （血管翳）
Georg Schett Cells of the synovium in rheumatoid arthritis-Osteoclasts , Arthritis Research & Therapy 2007, 9:203
Georg Schett, Erosive arthritis Arthritis Research & Therapy 2007, 9(Suppl 1):S2
其他免疫学检查
▪ 免疫复合物 (immunocomplex, IC)
70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物， 尤其是活动期和RF阳性的RA患者
▪ 补体(complement, C)
急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血 管炎者可出现低补体血症
其他辅助检查
▪ 关节滑液(synovial fluid)
轻、中度贫血。活动期血小板可增高
▪ 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)
观察疾病活动性和严重性的指标
▪ C反应蛋白(C reactive protein,CRP)
观察疾病活动性和严重性的指标
自身抗体检查
▪ 类风湿因子（rheumatoid facter,RF）
但参与其他项目活动受限 Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业
内科学(第9版)第八篇 风湿性疾病 第三章 类风湿关节炎
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内科学（第9版）
五、RA的治疗
治疗药物 ➢ 非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限 ➢ 传统DMARDs：可延缓和控制病情进展 、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP ➢ 生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体 ➢ 糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程 ➢ 植物药库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
内科学（第9版）
（二）流行病学特点
一、概述
➢ 本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一 ➢ RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁 ➢ 女性患者约2~3倍于男性 ➢ 我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间
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内科学（第9版）
五、RA的治疗
治疗原则 ➢ 早期、达标、个体化方案 ➢ 治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度 ➢ 临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征 ➢ 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
内科学（第9版）
三、RA的辅助检查
1.血液学改变 小细胞低色素贫血 2.炎性指标 ESR、CRP，反应病情活动指标 3.自身抗体
【内科学】类风湿关节炎考点总结
【内科学】类风湿关节炎考点总结●概述●80%发病于35~50岁，女性病人2~3倍于男性●病因和发病机制●遗传易感性●HLA-DR4单倍型●环境因素●EB病毒●免疫紊乱●CD4+T细胞起重要和主要作用●病理●基本病理改变是滑膜炎●病变进入慢性期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。
绒毛又名血管翳，有很强的破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础●临床表现●关节表现●晨僵●持续时间超过 1 小时者意义较大（骨关节炎＜30min）●常作为观察本病活动的指标之一●关节痛与压痛●往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指、近端指间关节●多呈对称性、持续性●关节肿胀●近端指间关节呈梭形肿胀●关节畸形●最为常见的关节畸形是掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现及腕和肘关节强直●特殊关节●颈椎关节●肩、髋关节●颞颌关节●关节功能障碍（生活+工作）●Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作●Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；●Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限●Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限●关节外表现●皮肤类风湿结节●其存在提示 RA 病情活动●本质是血管炎的一种表现●多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、尺骨鹰嘴下方，跟腱、滑囊等处●类风湿血管炎●病情严重者可出现下肢深大溃疡●心脏受累●心包炎最常见，多见于 RF 阳性、有类风湿结节的病人●肺●肺间质病变●是最常见的肺病变●胸膜炎●结节样改变●尘肺病人合并 RA 时易出现大量肺结节，称之为 Caplan 综合征●眼●最常见的表现为继发干燥综合征所致的干眼症●神经系统●血液系统●正细胞正色素性贫血是最常见的血液系统表现●Felty 综合征是指 RA 病人伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少●RA病人出现Felty综合征时关节炎并非都处于活动期，但关节外表现非常突出●肾●RA累及肾损害最常见的原因可能是：抗风湿药引起肾损伤，并发肾淀粉样变性●实验室和其他辅助检查●血液学改变●免疫球蛋白升高，血清补体大多正常或者轻度升高●炎症标志物●血沉（ ESR）和 C 反应蛋白（ CRP）常升高，是反映病情活动度的主要指标●自身抗体●类风湿因子（RF）●类风湿因子是一种以变性IgG分子的Fc段为靶抗原的自身抗体●常规工作中主要检测 lgM 型 RF●对诊断仅有参考价值，其他结缔组织病、心内膜炎、肿瘤、结核可出现阳性●与RA活动性、严重性成正比●抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）●抗 CCP抗体敏感性和特异性均很高，对早期患者最具诊断意义●关节滑液●关节影像学检查●X线检查——最有价值的检查●Ⅰ期：早期可见关节周围软组织肿胀影、关节附近骨质疏松●Ⅱ期：关节间隙变窄●Ⅲ期：关节面出现虫蚀样改变●Ⅳ期：可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直●Ⅰ肿Ⅱ窄Ⅲ虫Ⅳ僵●关节MRI●关节超声●关节镜及针刺活检●诊断与鉴别诊断●诊断●符合 7 项条目中至少 4 项可诊断 RA●总得分6 分以上可确诊 RA●鉴别诊断●骨关节炎●主要累及膝、脊柱等负重关节，活动时关节疼痛加重●在远端指间关节出现赫伯登（ Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（ Bouchard）结节时有助于诊断●强直性脊柱炎●主要侵犯骶髂及脊柱关节●90% 以上病人 HLA-B27 阳性，RF 阴性●银屑病关节炎●，血清 RF 多阴性，HLA-B27 可为阳性●SLE●关节病变一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、皮疹、蛋白尿等较突出●其他病因的关节炎●RA与其他CTD疾病的鉴别比较可靠的方法是病理学方法●病情判断●治疗●一般治疗●药物治疗●非甾体抗炎药——对症治疗●选择药物需注意胃肠道反应等不良反应●避免两种或两种以上NSAIDs同时服用●选择性COX-2抑制剂可以减少胃肠道不良反应●NSAIDs可增加心血管事件的发生，因而应谨慎选择药物并以个体化为原则●传统DMARDs●发挥作用慢，需1~6个月，不具备明显的镇痛和抗炎作用，但可延缓和控制病情进展●甲氨蝶呤（MTX）●首选●本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑制●不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制和口炎等●来氟米特●主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑制●抗疟药●羟氯喹和氯喹●用药前和治疗期间需检查眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害●柳氮磺吡啶●其他DMARDs●金制剂和青霉胺●硫唑嘌呤●抑制细胞核酸的合成和功能●环孢素●其突出的不良反应为血肌酐和血压上升，服药期间宜严密监测●生物DMARDs●GCs●GC 治疗 RA 的原则是小剂量、短疗程。
内科学：类风湿关节炎
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Contents
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• 干燥性角结膜炎和口干燥征。
• 唇腺活检、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗体 等检查，诊断为干燥综合征。
SUMS
实验室检查
• 非特异性 贫血、血小板升高、血沉、CRP 免疫复合物、补体
• 自身抗体 RF CCP、APF、AKA、AFA、抗Sa抗体
SUMS
实验室检查
• 关节滑液
SUMS
X线分级
SUMS
类风湿关节炎的病因和发病机制
细胞因子 促炎——抗炎——平衡
SUMS
流行病学
75%
1% 人群受累
25%
女性 Vs
男性=3:1
起病年龄：多见于 40~50岁
患者遍及全世界
SUMS
病理-滑膜关节
滑膜关节由关节囊、滑膜、关 节及关节腔组成。
关节囊外层由致密的结缔组织 组成，内层为滑膜。
滑膜细胞 滑膜下层
类风湿关节炎
中山大学附属第一医院风湿内科
Contents
类风湿关节炎
1
类风湿关节炎的定义
2
类风湿关节炎的症状
3
类风湿关节炎的诊断
4
类风湿关节炎的治疗
SUMS
什么是类风湿关节炎？
• 病例：中年男性，气促，关节变形…….
类风湿性关节炎_百度文库讲解
类风湿性关节炎是一种慢性反复发作的以全身关节炎症改变为主的疼痛性疾病，是一种常见病、多发病。
发病时间可以几天、几周或几个月，并带有不同程度的活动性，往往累及终生，形成长期病痛，也有仅因关节组织的肿胀和扩展，只有关节运动时才发生局部疼痛。
类风湿关节炎发病早期往往有全身症状，如发热、疲劳、饮食不振、周身不适、关节疼痛等，严重者肢体麻木可同时伴有贫血。
主要临床表现为关节病变，关节病常为对称性，累及小关节，以手的近端指间关节、腕关节、足的甘趾关节最为常见，严重波及肘、肩踝、膝等大关节和脊关节。
晚期病人主要为关节脱位、半脱位、畸形改变、活动严重障碍，病人生活不能自理等病理生理风湿性疾病主要是由于风寒引起的血液循环不通畅，致使包括肌、韧带、滑囊、筋膜的营养供给不良导致的疾病。
关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍，呈发作与缓解交替的慢性病程，部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭。
诊断检查（一）自身抗体在风湿性疾病的范围内应用于临床的自身抗体分以下四类：抗核抗谱、类风湿因子、抗中性粒细胞浆抗体、抗磷脂抗体。
对弥漫性结缔组织病的诊断有很多的作用。
1、抗核抗体谱。
2、类风湿因子除出现在类风湿关节炎外，尚见于其他结缔组织病，如系统性红斑狼疮、干燥综合症、混合性结缔组织病、系统性硬化等。
3、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA ）以常人中性粒细胞为底物按所见荧光的图型，分为C －ANCA （胞浆型）和P －ANCA （核周型）、其他各自的抗原为胞浆内的丝氨酸蛋白酶和骨氧化酶。
本抗体对血管炎的诊断极有帮助，且不同的ANCA 抗原提示不同的血管炎，如C －ANCA 主要出现在Wegener 肉芽肿、Churg －Strauss 综合症，P －ANCA 则见于显微镜下结节性多动脉炎，新月形肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
4、抗磷脂抗体临床上应用的有抗磷脂抗体和狼疮抗凝物两种测定方法。
本抗体出现在系统性红斑狼疮等多种自身免疫病。
2016年西医综合考研真题与答案
2016年考研西综真题试题及答案一、A型题：1~90小题，每小题i。
s分；gl~120小题，每小题2分;共1 95分.在每给出的A， B, C，D四个选项中，请选出一项最符合题目要求的。
1．下列关于机体内环境稳态的描述,错误的是DA．稳态是一种动态平衡 B．稳态的维持是机体自我调节的结果c．稳态调节中都有一个调节点D．稳态是指细胞内液理化性质基本恒定2．在引起和维持细胞内外Na+、K+不对等分布中起重要作用的膜蛋白是BA．载体B．离子泵 c．膜受体 D．通道3．神经细胞的静息电位为一70mV，Na+平衡电位为+60mV，Na+的电化学驱动力则为AA. —130mVB. —10mVC. +lOmV D。
+130mV4．风湿热时，红细胞沉降率加快的原因是CA.红细胞表面积／体积比增大B.血浆白蛋白、卵磷脂含量增高C．血浆纤维蛋白原、球蛋白含量增高D．红细胞本身发生病变5．阿司匹林通过减少TXA2合成而抗血小板聚集的作用环节是AA. 抑制COXB.抑制TXA-,合成酶C。
抑制PGI7合成酶 D。
抑制PLA26．心室肌细胞在相对不应期和超常期内产生动作电位的特点是BA。
0期去极化速度快B．动作电位时程短C。
兴奋传导速度快D。
O期去极化幅度大7。
在微循环中，进行物质交换的血液不流经的血管是BA。
后微动脉 B.通血毛细血管 C．微静脉 D。
微动脉8．下列呼吸系统疾病中,主要表现为呼气困难的是AA．肺气肿 B．肺水肿 C．肺纤维化 D．肺炎9。
下列关于CO影响血氧运输的叙述,错谈的是AA. CO中毒时血02分压下降 B。
CO妨碍02与Hb的结合C。
CO妨碍02与Hb的解离 D．cO中毒时血02含量下降10．下列关于颈动脉体化学感受器的描述，错误的是DA．其流入流出血液中的Pa02差接近零，通常处于动脉血环境中B。
Pa02降低、PaC02和H+浓度升高对其刺激有协同作用c．感受器细胞上存在对02，、C02、H+敏感的不同受体D．血供非常丰富，单位时间内血流量为全身之冠11．胃和小肠蠕动频率的决定性因素是DA。
类风湿关节炎名词解释
类风湿关节炎名词解释类风湿关节炎，又称为风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA），是一种以慢性、进行性和破坏性的关节炎为特征的自身免疫性疾病。
它主要累及手、腕、脚、膝等多个关节，以对称性关节炎为特征，病程波动，并伴有全身性炎性反应和多系统受累。
1. 自身免疫性疾病：类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，即人体免疫系统错误地攻击自身健康组织。
在类风湿关节炎中，免疫系统攻击关节和关节周围组织，导致炎症和关节损害。
2. 慢性、进行性和破坏性的关节炎：类风湿关节炎是一种慢性疾病，即它通常持续存在，且病程较长，数月至数年不等。
它还是进行性的，即炎症和关节损害会逐渐加重。
此外，类风湿关节炎也具有破坏性，即慢慢破坏关节组织，导致关节变形和功能受限。
3. 对称性关节炎：类风湿关节炎通常在多个关节同时出现，而且同时出现的关节往往是对称的，即左右对称的关节同时受累。
例如，如果某个手指关节受累，通常会同时影响另一只手的相同位置的关节。
4. 病程波动：类风湿关节炎的病程是波动的，即在不同时间点病情会有所改变。
有时炎症会加重，导致关节痛和肿胀加重，而在另一些时候症状可能减轻或消退。
5. 全身性炎性反应：类风湿关节炎不仅累及关节，还会导致全身范围内的炎症反应。
患者可能会出现疲劳、低热、食欲不振、体重下降等全身症状。
6. 多系统受累：类风湿关节炎不仅影响关节系统，还可能累及其他系统和器官，包括皮肤、眼睛、心血管系统、呼吸系统等。
例如，患者可能出现皮肤红斑、巩膜炎、心包炎等相关症状。
类风湿关节炎是一种临床表现和病因都较为复杂的疾病，并且其病因目前还不完全清楚。
针对该疾病的治疗主要包括缓解疼痛和炎症、减轻关节损害、改善功能障碍等措施，早期的早期干预和规范的治疗是降低疾病进展和提高生活质量的关键。
类风湿性关节炎
类风湿性关节炎简介类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA），又称风湿病、风湿性关节炎，是一种慢性自身免疫性疾病，主要病变在关节滑膜。
它是一种以关节炎为主要表现的疾病，同时还可累及多个器官和系统，如眼、心、肺等。
其特点是以晨僵、对称性多关节炎、关节软骨和骨质吸收破坏为主要病变，同时还可出现其他系统和器官的症状和体征。
病因目前，RA的病因尚未完全明确，但已有许多研究表明，环境和遗传因素可能是导致该疾病的重要原因之一。
RA的发病风险与多种环境因素有关，例如烟草使用、感染、肥胖、荷尔蒙、紫外线照射等。
此外，人体的遗传因素也可能对峙RA的发病起到重要作用。
症状RA是一种多系统、多器官累及的慢性炎症性疾病，其主要症状包括：•关节炎：疼痛、肿胀和僵硬，通常以小关节（如手和腕关节）和大关节（如肩、髋、膝关节）为主。
疼痛和僵硬在早上或长时间静止后更为明显，这种现象被称为晨僵。
•疲劳和全身不适：RA患者经常感到疲惫和无力，还可能出现发热、远视和全身不适等症状。
•关节畸形：由于长期的关节炎和骨质破坏，RA患者的关节可能变形，影响手指、脚趾和手腕的功能。
•其他症状：RA还可出现眼结膜炎、肺纤维化、心肺功能损害、血液异常和淋巴结肿大等症状。
诊断RA的确诊依赖于多种检查和测试结果，包括：•关节X线或MRI：这些检查可以显示关节炎和内部器官的影响。
•关节液检查：通过检查患者关节液中的特定蛋白质和细胞，可以诊断RA和排除其他疾病。
•血液测试：RA患者的血液常规和免疫学指标通常显示出炎症反应和免疫功能异常。
治疗目前，尚无治愈RA的方法，但一些治疗方法可以控制疾病进展和缓解症状：•药物治疗：包括非甾体抗炎药、类固醇激素和疾病调节药物等，以减轻关节疼痛和炎症。
•物理治疗：包括前列腺按摩和热敷等物理治疗方法，以缓解疼痛和僵硬感。
•手术治疗：对于关节破坏严重的病例，可考虑进行手术治疗，如关节置换、关节镶嵌术和腕骨间接成形术等。
中医执业医师西医内科学考点：类风湿关节炎
中医执业医师西医内科学考点：类风湿关节炎类风湿关节炎西医病因、病理(一)病因类风湿关节炎是一种抗原驱动、T细胞介导及遗传相关的自身免疫病。
感染和自身免疫反应是类风湿关节炎的中心环节，而遗传、神经内分泌和环境因素增加了患者的易感性。
(二)病理类风湿关节炎的基本病理改变为滑膜炎。
中医病因病机本病多因禀赋不足、感受外邪引起关节、经络的痹阻，不通而痛。
病位在关节、经络，与肝肾有关。
临床表现(一)临床特点多以缓慢、隐袭方式发病。
受累关节以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见，其次为足、膝、踝、肘、肩、颈、颞颌及髋关节。
(二)关节表现1.晨僵经夜间休息后，晨起时受累关节出现较长时间的僵硬、胶黏着样感觉，一般持续1小时以上。
其持续时间长短反映滑膜炎症的严重程度。
2.疼痛与压痛疼痛及压痛往往是出现最早的表现。
最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。
多呈对称性、持续性，但时轻时重。
3.肿胀呈对称性，以腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节最常受累。
4.关节畸形多见于较晚期患者，可为关节骨质破坏造成的纤维性强直或骨性强直，也可为关节周围肌腱、韧带受损，肌肉痉挛或萎缩，致使关节不能保持正常位置，而出现关节脱位或半脱位。
常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形，纽扣花畸形等。
5.关节功能障碍美国风湿病学会将其分为4级：①Ⅰ级：能照常进行日常生活和工作;②Ⅱ级：能生活自理，并参加一定工作，但活动受限;③Ⅲ级：仅能生活自理，不能参加工作和其他活动;④Ⅳ级：生活不能自理。
(三)关节外表现类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，多在关节的隆突部位及皮肤的受压部位，常提示疾病处于活动阶段。
类风湿血管炎重症患者可见出血性皮疹，或指(趾)端坏疽、皮肤溃疡、巩膜炎等。
肺多伴有咳嗽、气短症状，并有X线片异常改变。
心脏可伴发心包炎、心肌炎和心内膜炎。
实验室检查及其他检查1.血象有轻度至中度贫血。
活动期血小板可增高，白细胞总数及分类大多正常。
内科学教学课件：类风湿性关节炎
慢作用抗风湿药物（SAARDs）
硫唑嘌呤(azathioprine , Azp)
作用机制：阻断次黄嘌呤转化为腺嘌呤和鸟 嘌呤核苷酸而阻断核酸合成，主要作用于 DNA合成期。抑制T、B淋巴细胞的绝对数 减少；同时减少免疫复合物在肾脏的沉积。
临床应用：剂量为50～150mg/d。 毒副作用：纳差、恶心呕吐；骨髓抑制；药
病因
感染：并未在RA的关节液中分离出病原 体，但血清中对某些病毒、细菌、支原 体的抗体滴度升高。
改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达(逆转录) 活化B淋巴细胞(EB病毒-抗变性胶原蛋白Ab) 活化T淋巴细胞和巨噬细胞（超抗原） 分子模拟（EB gp100与HLA-DR4 70-74AA）
病因
非传统治疗
非传统疗法：
光量子疗法 血浆置换 大剂量免疫球蛋白 干细胞移植
类风湿关节炎的治疗方案
联合治疗
疾病所致关节破坏多在2年内出现 所有药物均为病情缓解抗风湿药 联合用药可作用于不同环节，增加疗效 联合用药可减少各药用量，降低副反应 常用联合：NSAIDs+Pred+（MTX+SASP，
MTX+HCQ，MTX+T4，MTX+Au， AZA+MTX+SASP）
糖皮质激素的使用 手术治疗
手关节关节炎 腕、掌指或近端指间关节的关节 炎。
对称性关节炎 身体两侧相同关节区的同时受累。
诊断和鉴别诊断
类风湿结节 骨突出部位、伸侧面或关节邻近 区域有皮下结节。
血清类风湿因子 任何方法证明血清类风湿因 子量异常，而同样方法在正常对照人群中阳性 率小于5％。
放射学改变 在手和腕后前位的关节相上有典 型的RA的放射学改变，这必须包括骨质侵蚀 或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。
内科学历年题详解及重难点解析 风湿性疾病及理化因素疾病
③急性时相反应物(反映病情活动指标)：血沉、C反应蛋白④贫血2. 滑液：淡黄色透明、粘稠3. 关节镜、针刺活检4. 影像学①X线：近端指间关节梭形肿胀、关节面模糊或毛糙及囊性变②MRI：早期滑膜充血、渗出、增生，血管翳形成③CT：分辨关节间隙、椎间盘、椎管及椎间孔诊断标准：（≥4项可诊断）1. 晨僵持续至少1h（≥6周）2. 至少3个区的关节炎（≥6周）3. 手关节炎（≥6周）4. 对称性关节炎（≥6周）5. 皮下结节6. 手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质增生7. 类风湿因子阳性鉴别诊断：类风湿性关节炎骨关节炎强直性脊柱炎银屑病关节炎反应性关节炎人群中青年女性老年女性青年男性中青年青年男性部位上肢为主多关节炎，近端指间、掌指、腕关节典型下肢负重大关节为主下肢非对称大关节炎均受累，远端指间关节最典型下肢为主非对称少关节炎关节表现软骨破坏、骨质侵蚀软骨破坏、骨质增生骨质侵蚀骨质侵蚀，呈笔套状骨质侵蚀关节外表现皮下结节、血管炎、肺纤维化无虹膜睫状体炎，心脏传导阻滞银屑病眼炎、尿道炎、关节炎三联征自身抗体类风湿因子、抗瓜氨酸化蛋白抗体无HLA-B27阳性HLA-B27可能阳性HLA-B27阳性特点炎性下腰痛，肌腱或韧带附着点疼痛起病急，肠道、泌尿道前驱感染治疗：1. 治疗原则①早期治疗②联合用药③个体化治疗④功能锻炼：肿痛明显应减少关节活动，缓解后应加强功能锻炼2. 药物治疗①非甾体抗炎药：迅速，减轻肿胀疼痛②非生物缓解病情抗风湿药：缓慢，阻止病情发展，包括甲氨蝶呤(首选)、氯喹、环孢素A、金制剂等③生物缓解病情抗风湿药：阻止病情发展，包括TNF-α拮抗剂、白介素1拮抗剂、白介素6拮抗剂、抗CD20单抗④糖皮质激素⑤植物药：白芍总苷、雷公藤3. 外科治疗：肌腱修补术、滑膜切除术、关节置换术系统性红斑狼疮病理：1. 结缔组织的纤维蛋白样变性2. 结缔组织基质发生黏液性水肿3. 坏死性血管炎4. 心内膜炎疣状赘生物5. 苏木精小体：抗核抗体与细胞核结合6. 洋葱皮样病变：小动脉周围向心性纤维组织增生7. 狼疮性肾炎：免疫荧光“满堂亮”，为免疫球蛋白和补体沉积临床表现：1. 全身表现：发热(SLE致发热，也可能由感染引起)，疲乏为先兆2. 皮肤和粘膜：鼻梁和双颧颊部蝶形红斑、光敏感、脱发、盘状红斑3. 关节和肌肉：对称性多关节疼痛、肿胀，肌痛、肌无力4. 狼疮性肾炎：蛋白尿、血尿、管型尿、肾衰竭5. 神经精神狼疮：偏头痛、性格改变，重者脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态6. 血液系统损害：慢性贫血、白细胞和血小板减少7. 肺部表现：胸膜炎、肺萎缩综合征8. 心脏表现：心包炎、心肌炎、心律失常、疣状心内膜炎9. 消化系统表现：腹泻常见，腹痛、便秘，可伴蛋白丢失性肠炎10.眼睛：结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变诊断标准/分类标准：（美国风湿病学院1997年）（≥4项）1. 颊部红斑2. 盘状红斑3. 光过敏：引起皮疹4. 口腔溃疡：无痛性口腔或鼻咽溃疡5. 关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个以上外周关节，有压痛、肿胀或积液6. 浆膜炎：胸膜炎或心包炎7. 肾脏病变：蛋白尿>0.5g/24h或(＋＋＋)，或管型］8. 神经病变：癫痫发作或精神病9. 血液学疾病：溶血性贫血或白细胞减少或血小板减少或淋巴细胞减少10.免疫学异常：抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性11.抗核抗体：滴度异常治疗：1. 轻型SLE：对症治疗①非甾体抗炎药：控制关节炎②抗疟药：控制皮疹、减轻光敏感③小剂量激素2. 重型SLE：大剂量激素＋细胞毒药物（环磷酰胺【首选】、硫唑嘌呤、环孢素、甲氨蝶呤）3. 狼疮危象：大剂量激素冲击疗法有机磷中毒临床表现：1. 急性中毒：（M样→N样→CNS）①M样：多汗、流涎、口吐白沫恶心、呕吐、腹痛、腹泻大小便失禁流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小心率减慢咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多，啰音、肺水肿②N样：肌纤维颤动、强直性痉挛，呼吸肌瘫痪致呼衰心率增快③CNS：头痛、头晕、谵妄、共济失调、惊厥或昏迷2. 中间综合征：重度中毒在恢复后发病，颈屈肌、四肢近端肌无力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉无力3. 迟发性多神经病：脱髓鞘，非ChE受抑制，运动、感觉功能障碍①进展期：双下肢感觉异常、腓肠肌萎缩，1周后双上肢手套样感觉障碍、本体感觉丧失②稳定期：感觉障碍3~12个月逐渐恢复，常遗留轻瘫③缓解期：6~18个月运动功能恢复，可出现惊厥和运动功能障碍诊断：毒物接触史＋呼出蒜味＋瞳孔改变，血ChE活性降低、尿中检出对硝基酚、三氯乙醇(农药代谢物)、阿托品缓解可证实诊断治疗：1. 紧急复苏：若呼吸抑制，气管插管、清除气道分泌物、机械通气若肺水肿，静注阿托品若心搏停止，行心肺复苏2. 清除毒物：脱衣，肥皂水清洗、头发，清水或碳酸氢钠、高锰酸钾洗胃3. 解毒药①胆碱酯酶复能药：氯解磷定、碘解磷定②胆碱受体阻断药：阿托品(M样)、东莨菪碱(N样、中枢性)③地西泮：抗惊厥，预防中枢神经迟发损害4. 对症治疗：酸中毒、低钾血症、心律失常、脑水肿、中间综合征、迟发性多神经病。
内科学类风湿性关节炎ppt详解.
抗角蛋白抗体谱检测意义：
（1）有助于RA的早期诊断，尤 其 是 血 清 RF 阴 性 ， 临 床 症 状 不 典 型的患者。
（2）其敏感性虽不如RF，但对 RF特异性较RF高，达90％以上。
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五、免疫复合物和补体 1、免疫复合物 占70%，尤其是活动期和RF阳性的患者。
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RF也可见于其他疾病，包括： （1）多种缔组织病：如SLE等； （2）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性
细菌性心内膜炎等；
（3）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、 肝炎、流行性感冒等；
（4）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；
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（5）高球蛋白血症 （6）恶性肿瘤 （7）正常人：
2、补体
升高：急性期和活动期 降低：少数有血管炎的患者
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六、关节滑液
正常关节滑液≤3.5ml。
关节炎症时： （1）滑液量增加
（2）滑液中白细胞明显增多，可达 2000～75000×106/L，以中性为主。
（3）粘度差 （4）含糖量低于血糖
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七、关节X线检查 手指及腕关节最易受累，所以其X线 片应用最多。 意义：用于诊断、关节病变的分 期、监测病变的演变 缺点：X线片有组织重叠影，不利于 发现早期RA的病变。
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1、发病机制示意图
（病原体）抗原→被吞噬、消化、浓缩
（巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）→ 与II类主要组织相容性复合物（MHC-II）结合→
被其T细胞的受体识别
T细胞活化
分泌大量致炎因子、细胞因 子
激活B细胞产生大量抗体
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2016考研西医综合内科学：类风湿关节炎详解
【病因】
一、感染因子尚无被证实有导致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。
二、遗传倾向除HLA—DR外，DQ以及HLA以外的基因如T细胞受体基因、TNF基因、性别基因、球蛋白基因亦被证明与RA的发病、发展有很大关系，总的说RA是一个多基因的疾病。
【发病机制】
RA滑膜组织有大量CD4+T细胞浸润，其产生的细胞因子IL一2、IFN一7也增多，所以认为CD4+T 细胞在RA发病中起重要和主要作用。
【临床表现】
在成人任何年龄都可发病，80%发病于35～50岁，然而60岁以上者的发病率明显高于30岁以下者。
女性患者约3倍于男性。
最常以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前有数周的低热，乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。
一、关节表现：
(一)晨僵病变的关节在夜间或静止不动后出现较长时间(至少l小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。
出现在95%以上的患者。
晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一。
(二)痛与压痛关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节。
多呈对称性、持续性，但时轻时重。
疼痛的关节往往伴有压痛。
受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。
(三)关节肿常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。
(四)关节畸形天鹅颈样畸形等。
关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。
二、关节外表现
(一)类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在20%～30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。
其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。
它的存在表示本病的活动。
(二)类风湿血管炎
(八)血液系统本病出现小细胞低色素性贫血，贫血因病变本身所致或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致。
Felty综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。
【实验室和其他辅助检查】
一、自身抗体
(一)类风湿因子(RF) 是一种自身抗体，可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。
在常规临床工作中测得的为IgM型RF，它见于约70%的患者血清，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。
但RF也出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、寄生虫病、恶性肿瘤等其他疾病，甚至在5%的正常人也可以出现低度的RF。
因此RF阳性者必须结合临床表现，方能诊断本病。
(二)抗角蛋白抗体谱有抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)。
二、关节x线检查本项检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，临床应用最多的是手指及腕关节的X线片。
【治疗】
药物治疗根据药物性能，治疗类风湿关节炎的药物有非甾体抗炎药(NSAID)、改变病情抗风湿药(DMARD)和糖皮质激素等。
(一)非淄体抗炎药(NSAID) 具镇痛消肿作用。
是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情，必须与改变病情抗风湿药同服。
这类药借其抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素的产生。
(二)改变病情抗风湿药(DMARD)
1.甲氨蝶呤(MTX)
2.柳氮磺吡啶
5.金制剂
7.雷公藤总苷
8.硫唑嘌呤抑制细胞的合成和功能。
9.环孢素
(三)糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，改善关节功能。
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