呼吸系统疾病护理常规

呼吸系统疾病护理常规
常见症状体征的护理常规
咳嗽与咳痰
咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物。

咳嗽本质是一种保护性反射。

咳痰是借助支气管粘膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。

【护理措施】
1．环境：为病人提供安静、整洁、舒适的环境，适宜的温、湿度。

2．饮食护理：予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。

避免油腻、辛辣刺激食物，影响呼吸道防御能力。

每天饮水1500毫升以上，利于痰液稀释和排出。

3．病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。

正确收集痰标本及时送检。

4．促进有效排痰：常用胸部物理疗法。

1) 深呼吸和有效咳嗽
2) 吸入疗法
3) 胸部叩击
4) 体位引流
5) 机械吸痰
【评价】病人能进行有效的咳嗽，将痰液咳出，呼吸道通畅。

肺源性呼吸困难
是指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸用力，呼吸频率、深度及节律异常。

【护理措施】
1．取前倾坐位或半卧位，提供安静舒适、空气清洁的环境，温湿度适宜。

2．观察呼吸状况、血氧饱和度，判断呼吸困难类型。

3．安慰病人，使其保持情绪稳定，增强安全感。

4．保持呼吸道通畅：具体措施见“咳嗽与咳痰”。

5．遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和不良反应。

6．根据呼吸困难类型、严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气，以缓解症状。

7．休息与活动：合理安排休息与活动量，逐步提高肺活量与活动耐力。

8．呼吸训练：
1）缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，然后缩唇缓慢呼气（吹口哨样），同时收腹，吸呼比1:2或1:3。

2）膈式或腹式呼吸：适用于恢复期。

以上两种呼吸方法3-4次／天，8-10次／次。

【评价】
1．发绀减轻，呼吸频率、节律、深度趋于正常，呼吸平稳。

2．日常活动不感到疲劳，活动耐力有所提高。

咯血
指喉及以下呼吸道或肺组织出血经口咳出。

咯血大多数是由呼吸和循环系统疾病所致。

呼吸系统常见的咯血原因是肺结核、支气管扩张、肺炎、肺癌等。

临床将其分为痰中带血、少量咯血（<100ml/d)、中等咯血（100 -500ml/d）、大量咯血（>500ml/d、或1次300ml）。

【护理措施】
1．饮食：大量咯血者暂禁饮食，小量咯血或大量咯血停止后，进少量温凉流食，多饮水、多食含纤维素食物，保持大便通畅。

2．体位：静卧或绝对卧床休息。

平卧位时，头偏向一侧，及时咯出或吸出呼吸道积血。

有窒息征象时取头低脚高体位，轻叩背部，排出血块，必要时做好气管插管或气管切开的准备。

3．其他：咯血时不能屏气，轻轻将气管内的积血咯出。

及时漱口，防止口腔异味刺激，再度引起咯血。

4．病情观察：监测血压、脉搏、呼吸、心律、瞳孔、意识变化，了解咯血量、颜色、性质及出血速度，密观有无窒息的发生，备好吸引器等急救物品。

5．用药护理：保证静脉输液通畅，正确计算滴速。

【评价】病人咯血量、次数得到的有效控制或咯血停止，无窒息发生。

发热
产热增多或散热减少，均可导致体温升高称发热。

护理措施
1．保持病室安静，空气新鲜，床单位整洁，干燥。

2．保证足够营养和水分摄入，给予高维生素，易消化的流质或半流食，不能进食者可鼻饲或静脉补液。

3．密观病情变化，定时测体温。

4．高热患者，体温超过38.5℃应进行物理降温，必要时遵医嘱给予退热药，物理降温后30分钟应复测体温，并记录。

5．高热伴寒战，四肢发冷者应予以保暖，以改善周围血液循环。

6．加强口腔护理，皮肤护理，每2小时更换卧位1次，预防压疮。

7．密切监测生命体征变化，做好记录。

肺炎
一、体温过高的护理
1、应卧床休息，保持病室安静、环境适宜。

鼓励病人经常漱口，做好口腔护理，口唇疱疹
者局部遵医嘱涂抗病毒软膏，防止继发感染。

2、给予高热量、高维生素、优质蛋白的流质或半流质饮食。

鼓励病人多饮水，心脏病患者
应注意补液速度，避免速度过快导致急性肺水肿。

3、高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，病人出汗时，及时协助擦汗、更
换衣服，避免受凉。

4、遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。

并告知患者使用抗生素期间禁止饮酒及含酒
精性食物。

二、潜在并发症：感染性休克
1、病情监测：严格监测生命体征及意识的变化，必要时使用心电监护。

观察皮肤黏膜有无
发绀、肢端湿冷现象。

准确记录24小时出入量。

2、抢救配合：病人取仰卧中凹位，利于呼吸和静脉回流；给予高流量吸氧，快速建立两条
静脉通道，遵医嘱补液，随时监测病人尿量、血压，有心脏疾病的患者，补液速度不宜过快。

三、健康指导
1、向病人及家属讲解肺炎的病因和诱因，注意休息，防止过度疲劳。

2、参加体育锻炼，增强体质。

避免受凉、吸烟、酗酒。

3、遵医嘱按时服药，定期随访，出现发热、咳嗽咳痰、胸痛等症状时，应及时就诊。

慢性支气管炎
1.一般护理
（1）饮食起居调理：食物不可太咸，忌油炸、易产气的食物，应多吃高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食，如瘦肉、蛋、奶、鱼、蔬菜和水果等。

此外，应少量多次饮水，每日饮水量不少于1500毫升，以稀释痰液，利于排出。

（2）戒烟：香烟可致气道免疫功能下降，吸烟时间越长，吸烟量越大，患病率也越高。

应加强室内通风，避免有害粉尘、烟雾和有害气体吸入。

（3）预防感染：“老慢支”易因上呼吸道感染而复发或恶化，甚至容易引发肺炎，因此患者要积极预防并及时治疗上呼吸道感染，流感疫苗对预防上呼吸道感染有一定作用。

同时应进行耐寒锻炼，如用冷水洗脸，避免刺激性气体对呼吸道的影响，避免冷空气直入气管。

（4）呼吸肌锻炼：呼吸肌锻炼可使呼吸肌，尤其是膈肌强壮有力，提高呼吸效率，促进痰液排出，可以调动全身免疫系统活力，减少支气管、肺部反复感染和炎症急性发作。

患者平时可进行控制性深呼吸锻炼、腹式呼吸锻炼、缩唇呼气等锻炼。

2.症状的观察和护理
（1）咳嗽、咳痰：仔细观察咳嗽的性质，出现的时间和节律；观察痰液的性质、颜色、气味和量，并正确留取痰标本以便送检。

鼓励病人有效地咳嗽、咳痰，有痰不易排出时，有条件时可使用超声雾化吸入，无条件时，可根据医嘱服用化痰药物，以稀释痰液，便于咳出。

同时，还可采取体位引流等措施排痰。

（2）喘：病人主诉喘憋加重，呼吸费力，不能平卧，此时应采取半卧位并给予吸氧，正确调节吸氧流量。

支气管扩张
【护理评估】
1．询问患者发病前有无明显的诱因，有无吸烟史、家族类似病例。

2．评估痰液的颜色、性状、气味和量的变化。

3．监测患者的体温是否升高，有无感染与咯血。

4．评估有无窒息的先兆症状，如患者主诉憋气、呛咳、严重呼吸闲难、面色苍白、濒死感等。

5．评估患者的心理状况，有无紧张、焦虑、烦躁不安等。

6．评估各种药物作用和副作用。

【护理措施】
1．急性感染期患者卧床休息；大咯血者，绝对卧床休息；缓解期可适当户外活动，但应避免疲劳。

2．给予高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，以补充消耗。

保持口腔清沽，坚持餐后漱口，减少细菌下行至呼吸道引起感染，增进食欲。

3．根据病情，合理吸氧。

4．及时清除痰液，保持呼吸道通畅。

(1)稀释痰液：进行超声雾化吸入或蒸汽吸入，2次／日。

或遵医嘱给予祛痰药物。

(2)体位引流
①引流前向患者解释引流的目的和配合要求。

②根据不同病变部位采取利于痰液引流的体位。

，
③引流时间每次为5～30分钟，根据患者耐受情况，逐渐延长。

引流过程中，鼓励患者间歇深呼吸后用力咳痰，同时用手轻拍患部以提高引流效果。

④引流过程中密切观察病情变化，如出现头晕、出汗、发绀、咯血、疲劳等，应及时终止。

⑤引流完毕后给予漱口，记录引流出的痰量及性质。

⑥体位引流1～2次／日，宜空腹进行，如清晨早餐前和入睡前。

患有高血压、心力衰竭及高龄患者禁止体位引流。

5．咯血患者按咯血护理常规。

【健康指导】
1．注意保暖，预防上呼吸道感染。

2．保持口腔清洁、勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。

3．保持呼吸道通畅，注意引流排痰。

4．锻炼身体，增强抗病能力。

支气管哮喘
【护理评估】
1.生命体征，血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。

2.药物（尤其是糖皮质激素）的作用和副作用。

3.哮喘发作先兆症状，胸闷，鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。

【护理措施】
1.为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。

2.协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出；痰液粘稠时多饮水。

3.呼吸困难者予给氧，遵医嘱给予鼻导管持续吸氧，注意湿化后给氧。

4.按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。

5.哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪。

必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。

6.哮喘发作时指导病人勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。

【健康指导】
1.居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。

2.忌食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。

3.避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。

4.避免精神紧张和剧烈运动。

5.注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。

6.寻找过敏原，避免接触过敏原。

7.戒烟。

8.指导病人掌握哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。

慢性阻塞性肺疾病
【概念】
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受阻为特征的肺部疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性发展。

包括慢性支气管炎和肺气肿，临床上以咳、痰、喘为主要变现。

【护理措施】
1．休息：卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位。

2．通风：病室每日通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。

3．吸氧：持续低流量吸氧。

4．饮食：饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜，鼓励患者多饮水。

5．口腔卫生：加强口腔护理，去垢除臭、保持口腔湿润舒适。

6．病情观察：观察神志、呼吸深度、频率、音调、口唇甲床的颜色及血氧变化。

7．观察及送检痰标本：指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、性状、气味等。

8．合理排痰：排痰困难者可行雾化吸入或体位引流。

9．指导患者进行有效咳痰，学会腹式呼吸。

10．恢复期逐渐增加活动量。

【出院指导】
1．休养环境：要舒适安静，每日通风换气，保持空气新鲜。

2．避免感染：根据气候的变化随时增减衣服，避免受寒，避免接触感冒人员，预防上呼吸道感染。

3．指导戒烟，并减少被动吸烟。

4．指导饮食：多食高维生素（如绿叶蔬菜、水果）高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋类）粗纤维（如芹菜、韭菜）的食物，少食动物脂肪以及胆固醇含量高的食物（如动物内脏）。

5．避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等，注意劳逸结合。

6．坚持呼吸锻炼，配备家庭氧疗，必要时低流量吸氧。

慢性肺源性心脏病
【概念】
简称慢性肺心病，是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。

【护理措施】
1．空气：病室保持空气新鲜，避免对流风，温、湿度适宜，防止与上呼吸道感染者接触。

2．休息：心、肺功能不全时，应绝对卧床休息。

保持皮肤清洁，防止压疮发生。

3．饮食：根据病情给清淡、易消化、高营养、高维生素半流食或普食，多吃水果、蔬菜，保持排便通畅。

有心力衰竭时，应给低盐饮食。

4．口腔卫生：保持口腔清洁，注意口腔并发症，防止大量抗生素应用后出现口腔真菌感染。

5．控制呼吸道感染：合理使用抗生素，做好痰标本收集，按医嘱送细菌培养及药物敏感性试验。

6．保持呼吸道通畅：促进排痰，做好翻身、拍背、吸痰、雾化吸入并用止咳化痰药物。

7．合理氧疗：一般采用持续低流量、低浓度、鼻导管给氧，并监测血气，依血气情况调整用氧。

严重缺氧时，应做好无创呼吸机辅助呼吸的准备。

8．观察病情
（1）精神和意识：神志恍惚，表情淡漠，语言错乱，头痛，嗜睡，烦躁，及时发现，尽早处理。

（2）体格检查：及时发现球结膜是否充血水肿，瞳孔大小及对光反射情况，口唇指（趾）甲发绀程度，皮肤出血及颈静脉充盈等情况。

（3）注意咳嗽、咳痰的性状。

（4) 注意消化道出血、心率紊乱、肾功能衰竭、电解质紊乱及肺性脑病等并发症，一旦发现立即报告医生。

9．备好抢救用物，如氧气、呼吸器、吸痰用物及抢救车。

【出院指导】
1．注意休息，劳逸结合，生活规律，戒烟、酒。

2．每日开窗通风，保持室内空气新鲜，少去人多的场所，以防感冒。

3．进行适当的体育锻炼。

4．加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪饮食。

5．家庭备用氧气瓶，憋气时，可低流量吸氧。

6．观察病情变化，如有异常及时就诊。

消化系统常见疾病护理常规
上消化道内镜检查
术前护理：
1.向病人介绍检查的目的、方法及配合要点，使病人消除紧张情绪，配合检查。

2.询问病史和体格检查，排除检查禁忌症。

3.检查禁食8h以上，有幽门梗阻者，需要先洗胃再检查。

4.若病人过分紧张，遵医嘱给予地西泮肌注。

术后护理：
1.术后因病人喉部麻醉作用尚未消退，嘱其不要吞咽唾液，以免呛咳。

麻醉作用消失后，
可饮少量水，如无呛咳可进饮食。

当天饮食以流质、半流质为宜，行活检的病人应进食温凉食物。

2.检查后嘱病人不要用力咳嗽，若出现腹痛、腹胀可进行按摩缓解，检查后数天内应密切
观察病人有无消化道穿孔、出血、感染等并发症，如有异常及时报告医生。

上消化道出血
【护理评估】
1.血压、脉搏、血氧饱和度。

2.24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。

3.呕血与黑便的量、次数、性状。

4.皮肤颜色及肢端温度变化。

5.估计出血量的多少。

（1）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。

（2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml以上。

（3）大便潜血试验阳性，提示出血量在5ml以上。

（4）柏油便提示出血量为500ml－1000ml.
6. 观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。

【护理措施】
1.呕血的护理：
（1）侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引装置。

（2）观察出血情况，并记录颜色、量。

（3）遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。

2.便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。

排便后应缓慢站立。

3.疼痛的护理：遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物；转移病人注意力。

4.发热的护理：硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。

【一般护理】
1.出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。

2.呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁。

3.出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。

4.经常更换体位，避免局部长期受压。

保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。

5.安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。

及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。

【健康指导】
1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2.生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。

3.戒烟、禁酒。

4.遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。

5.定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。

胃炎
（一）一般护理
1、急性胃炎：嘱病人卧床休息，身心放松。

2、慢性胃炎：慢性胃炎恢复期，病人生活要有规律，避免过度劳累，注意劳逸结合。

急性发作期，应卧床休息。

（二）饮食护理
急性胃炎及慢性胃炎的急性发作期病人一般可给予无渣、半流质的温热饮食。

如少量出血可给予牛奶、米汤等以中和胃酸，有利于黏膜的修复。

剧烈呕吐、呕血的病人应禁食，可静脉补充营养。

恢复期可食富含营养、易消化的饮食，避免食用辛辣、生冷等刺激性食物，定时进餐、少量多餐、细嚼慢咽，养成良好的饮食卫生习惯。

如胃酸缺乏者可酌情食用酸性食物如山渣、食醋、浓肉汤、鸡汤。

（三）心理护理
病人因出现呕血、黑便或症状反复发作而产生紧张、焦急、恐惧心理。

护理人员应向其耐心说明原因，给予解释和安慰，减轻病人的心理负担。

应告知病人，通过有效的自我护理和保健，可减少本病的复发次数。

(四）疼痛的护理
遵医嘱给予局部热敷、按摩、针灸、或给止痛药物等缓解上腹部的疼痛，同时应安慰、陪伴病人以使其精神放松；消除紧张恐惧性心理。

保持情绪稳定，从而增强病人对疼痛的耐受性。

（五）健康指导
1、教育病人养成良好的生活心惯，注意劳逸结合，避免紧张劳累，保持心情愉快。

2、注意饮食卫生，进食要有规律，避免刺激性食物及浓茶，咖啡等，嗜酒者应戒酒。

3、指导病人正确服用药物，避免使用对胃粘膜有刺激的药物。

消化性溃疡
腹痛护理措施：
1.向病人解释疼痛的原因和机制，指导其减少或去除加重和诱发疼痛的因素。

2.观察了解病人疼痛的规律和特点，按其疼痛特点指导缓解疼痛的方法，局部热敷或针灸
止痛。

如十二指肠溃疡疼痛，可在疼痛时进食碱性食物，或服用制酸剂。

3.溃疡活动期注意卧床休息，可以缓解疼痛。

病情较轻者适当活动，以分散注意力。

4.根据医嘱给予药物治疗，观察药效及不良反应。

营养失调：低于机体需要量护理措施：
1.指导病人规律定时进食，少食多餐为宜，每天进餐4-5次，避免餐间零食和睡前进食，
饮食不宜过饱，进餐细嚼慢咽。

避免急食，增加唾液分泌，稀释和中和胃酸。

2.选择营养丰富易消化的食物。

症状重病人以面食为主，面食柔软易消化，且含碱能中和
胃酸，或以软米饭或米粥替代。

蛋白质和脂肪摄入应适量。

避免食用生、冷、硬、粗纤维多的蔬菜、水果，如洋葱、韭菜、芹菜、浓肉汤、咖啡、浓茶、辣椒、醋等刺激性食物。

3.采取合理的饮食方式和结构，监测营养指标。

健康指导：
1.疾病知识指导讲解引起和加重溃疡病的相关因素。

指导病人保持乐观情绪，规律生活，
避免过度紧张与劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。

指导病人建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。

2.治疗指导教育病人按医嘱正确服药，学会观察药物疗效及不良反应，不随便停药或减
量，防止溃疡复发。

慎用阿司匹林、咖啡因、泼尼松等药物。

如有不适，及时就医。

3. .
4.
5.。