感染性心内膜炎教(学)案

解放军105医院

临床学院

教案

(2011/2012学年第二学期)

系 (部) 临床医学

课程名称感染性心内膜炎

任课班级 2009级

教师姓名何传飞

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（教案续页）

三、血源性播散

四、免疫系统激活

【临床表现】

一、发热

常见症状

亚急性：起病隐匿，可有非特异性症状、弛张性低热，常见头痛、肌肉关节痛、背痛。

急性者：呈暴发性败血症过程，寒战高热。突发心衰者常见。

二、心脏杂音

80%~85%的患者可闻及。杂音强度和性质发生变化，或新杂音出现

【周围体征】多为非特异性

瘀点

指或趾甲下线状除血

奥斯勒（Osler）结节

Roh斑

詹韦（Janeway）损害

【动脉栓塞】

脑栓塞

肺栓塞

【感染的非特异症状】

脾大——急性者少见

贫血——多见于亚急性者

杵状指（趾）

【并发症】

一、心脏

①心衰主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者常发生(75％)，二尖瓣(50％)和三尖瓣(19％)；瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。

②心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位,心肌脓肿偶可穿破.

③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤；

④化脓性心包炎不多见，主要发生于急性患者；

⑤心肌炎。

二、细菌性动脉瘤

约占3％~5％，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状，为可扪及的搏动性肿块，发生于周周血管时易诊断，如发生

宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断C‘I’扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。

五、心电图：偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。

六、超声心动图

赘生物、瓣周并发症

【诊断】临床表现，血培养阳性，可诊断本病。超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。

【鉴别诊断】多样化，又缺乏特异性

亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。

急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。

根据临床表现、实验室及超声心动图检查制定了感染性心内膜的Duke诊断标准，

两项主要诊断标准

一项主要诊断标准和三项次要诊断标准

五项次要诊断标准

主要诊断标准：

①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。

次要标准：

①基础心脏病或静脉滥用药物史；②发热，体温≥38C；③血管

现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway 损害；④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性；⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。【治疗】

一、抗微生物药物治疗

①早期应用，在连续送3~5次血培养后即可开始治疗；

②充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程

③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；

④病原微生物不明时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素；

⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。

(一)经验治疗：在病原菌尚未培养出时，急性者：萘呋西林2g，