子宫颈高级别鳞状上皮内病变的病理形态学分析
高级别鳞状上皮内病变的判断标准
高级别鳞状上皮内病变的判断标准
在医学上，一般认为只有在达到浸润癌的程度是才是所谓的临床期癌，癌前病变很好地表达了在癌尚未达到临床期癌的癌前驱改变的含义，临床期癌包括早期浸润癌和早期侵犯癌。
医生强调：有严重改变时，需要进行临床处理。
诊断标准如下：
1、病变细胞比低级别鳞状上皮内病变的小且较不“成熟”。
2、细胞可以单个，成片或合胞体样聚集。
3、核深染的细胞簇团应认真评价。
4、细胞大小不一，可与低级别鳞状上皮内病变细胞相近，也可以是很小的基底型细胞。
5、核深染，伴大小和形状的变化。
6、核增大，其变化程度比低级别鳞状上皮内病变的更大。
一些高级别鳞状上皮内病变细胞核与低级别鳞状上皮内病变细
胞核的大小接近，但胞浆减少，使核浆比例明显增高。
另一些细胞的核浆比例非常高，但核比低级别鳞状上皮内病变的小得多。
7、染色质可纤细或呈粗颗粒状，分布均匀。
8、核膜轮廓很不规则并常有明显的内凹或核沟。
9、一般无核仁，但偶尔可见，特别是当高级别鳞状上皮内病变累及宫颈管腺体时。
10、胞浆的形态多样，可表现为“不成熟”和淡染或化生性浓染；胞浆偶尔“成熟”并浓染角化（角化性高级别鳞状上皮内病变）。
癌症就像小时候动画片里的大坏蛋，几乎每一集都有一个，怎么打都打不完。
事实上就是那样，癌症的生命力极强。
这才导致我们人类和癌症的斗争这么激烈，而且尽管这样癌症依然“自强不息”。
虽然现代社会的医学日益发达，但消灭癌症仍然是个值得思考的问题。
子宫颈鳞状细胞肿瘤癌前病变和早期癌病理简介
子宫颈鳞状细胞癌癌前病变和早期癌病理简介东南大学中大医院病理科浙江温岭市第一人民医院病理科（317500）张建民1．子宫颈鳞状上皮肿瘤的发生与发展1．1 子宫颈鳞状上皮肿瘤的组织发生学（the histogenesis of cervical squamous neoplasia）CIN和浸润性癌发生于子宫颈的转化带（移行带）。
转化带开始由柱状上皮覆盖，由于暴露于阴道的酸性环境等，引起贮备细胞增生并导致鳞化。
如果在这个生理过程的早期，上皮遇到由性交带来的致癌质且对之敏感的话，则原本良性的过程可沿“恶性”的道路发展到CIN，甚至最终形成浸润癌。
现尚不清楚化生过程中那个阶段，变化着的上皮对致癌质的影响不再敏感，但似乎很可能是成熟的鳞化上皮、原本（起始）的柱状上皮和鳞状上皮能抵抗可引起突变的变化，而正经历活跃化生的上皮能因之向恶性转化。
现一般认为细胞的恶性转化是逐步的，每个步骤可能都有其特殊的始动和促进因子。
至于致癌质和敏感细胞之间的相互作用，引起细胞蛋白合成和细胞更新率的改变而导致恶性变的细节方面，以及是单个细胞系的改变还是一区细胞改变等，目前仍不很清楚，正在深入研究之中。
当前子宫颈癌的组织发生学方面的理论和观念可大致归结如下：①始动因子作用于一区（field）细胞。
②在受过始动因子作用的敏感区中，促进因子转化单个细胞。
③受到致癌作用的细胞发生增殖，并逃脱局部控制机制，形成不典型细胞克隆。
④如宿主的防御机制被克服，不典型细胞取代邻近的正常细胞，因而病变区域扩大。
⑤与此同时，或许因新的更不典型的细胞克隆出现，形态学异常的程度加大。
⑥在上皮内肿瘤区的一点或几点，同时克隆出有进一步突变并能突破基底膜的细胞，形成微浸润癌。
⑦微浸润癌如不被机体的防御机制摧毁，则获得转移潜能并形成Ib期癌。
1．2 子宫颈鳞状上皮肿瘤的发展过程（the natural history of cervical squamous neoplasia）研究子宫颈鳞状上皮肿瘤的发展过程困难很多，如对癌前病变的分类存在不同的系统，许多研究的连起点和终点不一致，许多研究的随访时间不够，而且由于使用活检可能影响病变的进程，所以许多研究仅使用细胞学方法等，因而这方面可靠的信息不是很多。
子宫颈高级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访
子宫颈高级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访2012年，美国病理学会(CAP )和美国阴道镜及子宫颈病理学会(ASCCP )联合发表了肛门下生殖道HPV相关鳞状细胞病变的命名标准化方案(The Lower Anoge nital Squamous Termi no logy Standardization Projec廿or HPV-Associated Lesions , LAST ), 推荐采用〃鳞状上皮内病变〃来命名，并且根据相关病变不同的生物学行为将其分为两级低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion丄SIL )和高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion , HSIL )。
2014 年,WHO 女性生殖系统肿瘤分类(4版)中，在子宫颈鳞状细胞癌前病变中采用了这一命名方案。
子宫颈HSIL指的是：如果不治疗，该鳞状上皮内病变有明显进展为子宫颈浸润性癌的风险，包括：CIN2、CIN 3、中/ 重度游离鳞状上皮不典型性增生以及原位癌，属于子宫颈癌前病变范畴。
随着我国子宫颈癌筛查项目的不断推广和深入，作为子宫颈癌二级预防中的重要组成部分——宫颈HSIL诊治已经成为业界持续关注热点。
我国二孩政策的开放，女性生育年龄推后等社会现象，则给子宫颈HSIL 的治疗带来了新的挑战。
随之而出现了较多的治疗不足和(或)过度治疗及手术所致的各种近期、远期并发症，并给后续的随访、妊娠、分娩安全带来较大隐患和风险。
因此，规范化基础上的个体化治疗，成为当前亟需解决的问题。
1子宫颈HSIL的规范化处理1.1规范化处理方案文献表明子宫颈HSIL如果不予治疗，大约31 % ~ 50%患者可在30年内进展为癌，经常规治疗后，其癌变风险（子宫颈或阴道）降至0.7%。
目前无法从个体角度来判断某个HSIL 患者是否会进展，或者何时会进展为浸润性病变，且部分患者还可能已经存在隐匿性子宫颈癌，因此对于绝大多数HSIL需要进行手术治疗，少数特殊情况或时期（如年轻或妊娠期妇女）可给予短期密切随访。
子宫颈癌
--
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上基 皮底 内膜 病以 变上
基底膜
基 浸底 润膜 癌以
下
什么是——不典型增生、宫颈上皮内瘤变（CIN）?
什么是——不典型增生、宫颈上皮内瘤变（CIN）?
CIN3：原位癌（局限于上皮层以内，基底膜完整） 上皮层内无血管、神经、淋巴，无转移
浸润癌：穿透基底膜，侵及血管、神经、淋巴，转移
子宫颈癌
子宫颈癌
子宫颈癌 妇科最常见恶性肿瘤，起源于子宫颈上皮内病变，两者病因相
同，均为高危型HPV感染
子宫颈癌
子宫颈癌 最常见的妇科恶性肿瘤 宫颈刮片细胞学检查的广泛应用，使得宫颈癌得到早期诊断与
早期治疗，近年来发病率、死亡率明显下降
子宫颈癌
子宫颈癌
筛查：宫颈刮片 （细胞学）
及时给 予治疗
阻断其发展 为浸润癌
病因
➢ 过早性生活、多个性伴侣、
人乳头瘤病毒
性生活活跃、性生活不洁
（HPV16/18）
➢ 早婚、早生育、多产、密
宫
单纯疱疹病毒
产
颈
（HSV-2） 巨细胞病毒（CMV）
➢ 男性不洁性行为及有关因 素（包皮过长、吸烟、经
癌
济状况、家族史等亦有关）
子宫颈鳞状上皮内病变
子宫颈组织学特点 1.宫颈上皮由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成 2.转化区（移行带）鳞状上皮和柱状上皮交接部 3.转化区不成熟鳞状上皮易受刺激癌变
子宫颈癌
最多见，占75%～80% 约占20%～25% 不到5%
预后好
1）鳞状细胞癌
巨检： ①外生型：最常见，癌灶向外生长呈乳头状或菜花样，组织脆，触
之易出血。常累及阴道。 ②内生型：癌灶向子宫颈深部组织浸润，子宫颈表面光滑或仅有柱
子宫颈鳞状上皮内病变
阴道镜检查
绿色滤光
醋白试验
碘溶液试验
治疗 1. 可采用烧灼法和锥切术 2. LSIL：可仅观察随访；在随访过程中病变发展或持续存在2年者宜进行治疗。 3. HSIL：阴道镜检查充分者可用子宫颈锥切术或消融治疗；阴道镜检查不充分者宜采用 子宫颈锥切术。
发病相关因素
1. HPV感染 2. 性行为及分娩次数 3. 吸烟
重要概念——转化区
也称为移行带，因其位于子宫颈鳞状上 皮与柱状上皮交接部，又称为鳞-柱状交 接部或鳞-柱交接。鳞-柱状交接部又分 为原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交 接部。
癌变过程 转化区反复变动过程中受HPV等致癌因素刺激 细胞异常增生 HSIL 浸润癌
• 低级别鳞状上皮内病 变（×100）
• 高级别鳞状上皮内病 变（×100）
ห้องสมุดไป่ตู้
临床表现
1. 多无特殊症状 2. 偶有阴道排液 3. 性生活或妇科检查后接触性出血 4. 妇科检查：子宫颈光滑或仅见糜烂样表现
诊断
细胞学HPV
阴道镜
宫颈癌“三阶梯”筛查法
活检
液基薄层细胞学（LCT）
巴氏涂片工具
HPV检测
子宫颈鳞状上皮内病变
子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）
定义 是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25～35岁妇女。反映了子宫颈癌发 生发展中的连续过程，通过筛查发现SIL，及时治疗高级别病变，是预防子宫颈浸润癌行之有 效的措施。 分类 （1）低级别鳞状上皮内病变（LSIL） （2）高级别鳞状上皮内病变（HSIL）
冷刀锥切（CKC）
鳞状上皮化生镜下辨认方法
鳞状上皮化生镜下辨认方法
鳞状上皮化生是一种常见的上皮组织病变，常见于喉、食管、宫颈等部位。
镜下辨认方法主要包括以下几个方面：
1. 组织形态学特征：鳞状上皮化生的组织结构通常呈现出鳞状上皮细胞的增生、排列紊乱和角化现象。
细胞间质通常无明显的纤维组织增生，与原始的上皮组织相比较，细胞形态相对较为一致。
2. 细胞形态学特征：正常的鳞状上皮细胞形态规整，细胞核圆形或椭圆形，胞浆丰富，细胞间质较少。
而在鳞状上皮化生中，细胞排列紊乱，细胞核的大小、形状和染色性质多变，有时还可见到细胞核的增大和核仁的明显增多。
3. 角化现象：鳞状上皮化生的组织中常出现角化现象，即鳞状上皮细胞的角质形成。
角质形成程度可有轻微到明显的变化。
在镜下观察中，可见到胞浆内出现角化颗粒和深染的角质化细胞。
4. 免疫组织化学染色：通过免疫组织化学染色，可以进一步确认鳞状上皮化生的诊断。
常用的免疫染色标记物包括细胞角质化相关蛋白KRT1、KRT10等，阳性染色结果可支持鳞状上皮化生的诊断。
综上所述，鳞状上皮化生镜下的辨认方法主要包括观察组织形态学特征、细胞形态学特征和角化现象，并结合免疫组织化学染色结果进行综合诊断。
HPV病理分级
简介鳞状细胞构成了子宫颈和阴道（图1）外层。
非典型（ASC）的鳞状细胞是鉴于对子宫颈抹片检查或宫颈细胞学检查不正常的外观，但有没有明确癌前鳞状细胞的名称。
低度鳞状上皮内病变（LSIL组，也称为低度子宫颈上皮内赘瘤）是指细胞出现轻度异常。
妇女谁已升序或LSIL需要进一步测试，因为与这些发现有一些妇女子宫颈癌前病变的。
本主题讨论了审查与ASC和LSIL妇女的管理。
对高级别鳞状上皮内病变（HSIL 的）和非典型（AGC）的腺细胞妇女的管理是一个单独的专题讨论，检讨。
（见“病人资料：高档宫颈鳞状上皮内病变（HSIL的）和（AGC）的腺体异常管理”。
）非典型（ASC）功能鳞状细胞ASC是细分为意义不明的非典型鳞状上皮（子囊）和非典型鳞状细胞，细胞不能排除高品位病变（升序- H）的。
一个高品位与ASC美妇女癌前病变的风险为百分之十五和与ASC - H的人来说，风险是百分之38 [1]。
在女子20岁以上，有三个单升序美结果的评价选项- 意义不明（子囊）非典型鳞状细胞。
谁是妇女怀孕或20岁以上被评为不同的年轻（见'青少年'以下，孕妇下方）。
进行HPV检测。
这是首选遵循子囊我们。
HPV检测往往是在做子宫颈抹片检查为同一时间。
这是方便，因为女人不不得不退货，要求第二次访问。
HPV检测是在一个单独的专题介绍审查（见“病人信息：子宫颈癌检查”）的细节。
妇女谁测试的HPV类型可用于宫颈癌的高风险的正面应该有更大的阴道镜检查，因为他们在有一个潜在的癌前病变的风险。
妇女谁测试HPV阴性不太可能有子宫颈癌前病变。
这些妇女应在一年内重复抹片检查。
在大多数情况下，子囊美国解决在这段时间。
在六个月内重复抹片检查。
如果此测试是正常的，这是半年后重复一次，直到出现了连续两个正常测试;女人可以再回到例行检查。
如果女人有第二个子囊美或更严厉的结果异常的发展，阴道镜建议。
（参见'阴道镜下方。
）有阴道镜。
（参见'阴道镜下方。
宫颈lsil和hsil的定义及分级标准
宫颈lsil和hsil的定义及分级标准宫颈上皮细胞病变（cervical epithelial cell abnormalities，CECA)是一种常见的妇科疾病，通常通过病理检查结果进行诊断。
宫颈上皮细胞病变的程度可分为轻度低级别上皮内瘤变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和重度高级别上皮内瘤变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL），以及宫颈癌等各种疾病。
1. LSIL的定义及分级标准轻度低级别上皮内瘤变是指宫颈上皮中存在轻度异形细胞现象的情况。
轻度异形细胞指细胞形态轻微异常，染色质轻度分散，细胞核轮廓清晰，但是核体积略有增大。
轻度上皮内瘤变通常是与人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染相关的病变，但并不表明宫颈癌的存在。
LSIL的病理类型包括两种类型：(1) 平滑型LSIL：细胞形态正常，但其染色质细胞核有较低的浓度。
LSIL也可以被进一步分类为CIN1级别。
CIN是宫颈上皮细胞异常的缩写，CIN1为轻度上皮内瘤变病变的最低级别。
重度高级别上皮内瘤变是指宫颈上皮中存在重度异形细胞现象的情况。
重度异形细胞通常表现为核形态畸形，核浓度升高并有核叶形成等特征。
重度上皮内瘤变通常是滋生宫颈癌的病理学先兆。
(1) CIN2级别：宫颈上皮内的异常细胞达到中度程度，表现为异形细胞数量增多，核体积增大，核仁明显。
综上所述，LSIL是宫颈上皮中轻度的异常细胞现象，通常与HPV感染有关，不代表宫颈癌的存在。
而HSIL则是宫颈上皮细胞严重异形的情况，是患上宫颈癌的先兆。
通过对LSIL和HSIL的定义及分级标准的了解，可以帮助医生对宫颈上皮细胞病变进行正确的诊断和治疗。
绝经后女性子宫颈高级别鳞状上皮内病变的诊治
1资料与方法
2结果
1.1 一般资料 选取2018年］月—2019年12月在复 旦大学附属华东医院妇科因宫颈细胞学异常或高危型 HPV阳性行阴道镜下宫颈活检且病理诊断为HSIL的 患者。排除标准：(1)病理诊断确诊为宫颈癌者；(2) 既往有宫颈上皮内病变或宫颈癌病史，此次为术后复
[KEYWORDS] postmenopausal women; high-grade squamous intraepithelial lesion; colposcopy; loop electro surgical
子宫颈高级别鳞状上皮内病变的病理形态学分析
子宫颈高级别鳞状上皮内病变的病理形态学分析作者：景竹春①苏燕燕王作仁苏雅洁来源：《中外医学研究》2012年第32期【摘要】目的：总结并分析液基细胞学诊断宫颈鳞状上皮内高度病变的细胞病理学特征，探讨如何进一步提高细胞学诊断准确率的问题。
方法：通过光镜观察59例符合上皮内高度病变的宫颈液基细胞学涂片，同时收集此59例患者的病理活检切片，进行光镜下组织学诊断，并对比分析细胞学与组织病理学诊断的结果。
结果：光镜下上皮内高度病变的细胞形态大致有3种：经典的细胞形态；很小的基底型细胞，细胞小，但染色深，大小不一，核膜不整，核浆比高；染色质匀细、分布均匀、淡染的细胞形态。
阴道镜活检镜下示：宫颈上皮内瘤变2级（CIN2）病变范围扩展到鳞状上皮下2/3；CIN3，仅在上皮上1/3层内保留几层分化成熟的鳞状上皮，甚至全层上皮完全被病变细胞所替代。
细胞学结果与阴道镜活检符合率达96.9%。
结论：宫颈细胞学检查在宫颈癌的早期发现、早期诊断及早期治疗中起着非常重要的作用。
【关键词】液基细胞学；子宫颈癌；组织学中图分类号R361 文献标识码 A 文章编号1674-6805（2012）32-0056-02宫颈癌是第2位最常见的女性恶性肿瘤，发病率和病死率都很高。
液基细胞薄膜病理诊断技术（TCT）是目前国际上最先进的一种细胞学检查技术，已广泛应用于宫颈癌的筛查。
1资料与方法1.1一般资料收集北京顺义妇幼保健院2010年7月-2012年7月59例液基细胞学诊断为宫颈鳞状上皮内高度病变的涂片，及其相对应的阴道镜活检切片。
1.2方法采集宫颈口及颈管的脱落上皮细胞，制成细胞涂片，巴氏染色，报告采用2001伯塞斯达诊断标准。
此59例患者在阴道镜下取活检，制作组织切片。
活检标本均用4%甲醛固定，常规石蜡包埋，切片厚4～5μm，光镜观察。
2结果2.1液基细胞学结果光镜下上皮内高度病变的细胞形态大致有3种：（1）经典的细胞形态：染色质新鲜，细胞较大，核浆比高，细胞可以与低度病变细胞形近，见图1；（2）很小的基底型细胞，细胞小，但染色深，大小不一，核膜不整，核浆比高；（3）染色质匀细、分布均匀、淡染的细胞形态，核膜轮廓很不规则，并常有明显的内凹或核沟，一般无核仁。
P16和Ki-67在宫颈鳞状上皮内病变中的表达及临床病理意义
例分析［J］•中国药物与临床,2018,18(10):1783-1785.［5］李晓锋，叶洁，薛纯纯，等•施杞应用膏方防治慢性筋骨病的思路［J］•中华中医药杂志,2018,33(8):3389-3392.［6］董佳容，施问民,张黎瑛•小针刀疗法联合玻璃酸钠对慢性筋骨病患者关节疼痛和局部功能障碍的影响［J］•世界中西医结合杂志,2020,15(1):9-11,22.［7］张晓刚，曹盼举,于海洋，等•中医学“骨、筋、肌肉”三位一体观对骨质疏松症防治的启示［J］.中华中医药杂志,2019,34(12):5543-5546.［E］范迪慧，沈来华，边晓东，等•施氏温针对神经根型颈椎病炎症状况内皮素丙二醛水平的影响及其机制分析"J］•中国药物与临床,2019,19(5):702-705.(收稿日期：2020-09-24)P16和Ki-67在宫颈鳞状上皮内病变中的表达及临床病理意义高娜姚宏宫颈癌的发病率在女性生殖器官肿瘤中占首位,且年轻化趋势明显,37岁以下女性宫颈癌发病率逐渐上升［1］，早期诊断变得尤为重要。
有研究表明，大部分低级别鳞状上皮内病变(LSIL)在合理治疗或消除刺激因素后将消退;而高级别鳞状上皮内病变%HSIL)多呈持续性、进展性发展［2］$故病理诊断是患者疾病进展的重要指标,但在病理诊断工作中，发现不少宫颈良性病变如不成熟鳞状上皮化生、老年性宫颈萎缩性改变等常被误诊为各级宫颈上皮内病变，使患者接受了不必要的重复检查或过度治疗。
因此,更准确的诊断宫颈鳞状上皮内病变及其分级显得尤为关键。
本研究采用免疫组织化学(IHC)方法检测P16和Ki-67在宫颈病变患者中的表达水平及其联合检测的临床病理意义$1资料与方法1.1一般资料:收集山西省煤炭中心医院2019年1月至12月宫颈病变患者320例作为研究对象,其中宫颈良性病变61例丄SIL155例,HSIL104例,经两位高年资病理医生复阅病理切片$1.2方法：采用SP法检测组织标本中P16和Ki-67的表达情况，具体操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。
宫颈上皮内瘤变的病理诊断及临床意义
宫颈上皮内瘤变的病理诊断及临床意义摘要】宫颈上皮内瘤变是宫颈癌的早期病变,对宫颈上皮内瘤变的早期发现、早期诊断及早期治疗十分重要，可有效预防宫颈癌的发生。
本文对宫颈上皮内瘤变的病理诊断和治疗的临床意义进行探讨和分析。
【关键词】宫颈癌宫颈上皮内瘤变病理诊断宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,发病率居女性恶性肿瘤第二位,仅次于乳腺癌。
根据世界卫生组织报告，每年约有50万宫颈癌新发病例,在中国为14.6/10万，并且以每年2%～3%的速度增长[1]。
宫颈上皮内瘤变(cervical intra-epithelial neoplasia，CIN)是宫颈上皮从非典型增生到原位癌的一连续过程，一般要10年左右时间，是宫颈癌的早期病变。
目前，随着医学技术的快速发展，诊断为CIN的患者逐渐增多，并且患者的年龄也有逐渐年轻化的趋势。
对宫颈癌早期病变及宫颈癌进行早期诊断和及时治疗，是保障患者生命质量的关键[2]。
1 CIN概述CIN是宫颈鳞状细胞癌在浸润的前期出现的病变[3]，CIN发展为宫颈浸润癌的风险是正常人的7倍，发展为原位癌是正常人的20倍[4]。
据报道，宫颈浸润癌的5年生存率为67%，宫颈早期癌为90%，而宫颈原位癌则几乎达100%。
因此，CIN的早期诊断和治疗可有效降低宫颈癌的发病率。
1.1 CIN的危险因素：CIN的发生与过早性生活、吸烟密切相关，其他高风险因素有多个性伴侣、口服避孕药、性传播疾病和病毒感染。
与CIN相关的病毒包括单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)、人乳头状瘤病毒（HPV）和艾滋病病毒，与HPV感染关系尤为密切。
1.2 CIN与HPV感染：研究明，HPV 感染是宫颈癌前病变和子宫颈癌发生、发展中最重要的危险因素[5]。
HPV依其致病性分为高危型和低危型。
低危型HPV主要引起肛门皮肤及男性外生殖器、女性大小阴唇、尿道口、阴道下段外生性疣类病变和低级别宫颈上皮内瘤变。
高危型HPV除引起外生殖器疣外,尚可导致外生殖器癌，并与宫颈癌和高级别宫颈上皮内瘤变关系密切。
CIN与宫颈鳞状上皮病变
宫颈鳞状上皮病变的组织学特征
一： LSIL，包括CIN I和PIM CIN I 包括扁平和外生性湿疣，其主要特点为在表层或中层可见到凹空细 胞，凹空细胞核有一定的异型性、扭曲、皱折，核膜不规整，可见双核或 多核，核周围有空晕，空晕周边僵硬，呈“铁丝网”状；在鳞状上皮的基 底部，细胞核异型性轻微，甚至没有异型性（单纯的 HPV 感染，也归入 LSIL），核分裂少见，不见病理性核分裂。 PIM 比较少见，其病因学可能是在腺上皮鳞化时伴 6，11 型 HPV 感染， 常伴有典型的湿疣病变，从鳞状上皮延伸到柱状上皮区，可见凹空细胞， PIM 细胞的异型性比 HSIL 者小，此病变属于 LSIL，需与 HSIL 、鳞癌和 反应性改变鉴别。 有一种容易与 PIM 混淆的 不成熟化生型 HSIL，主要鉴别点是核大小不等， 有多形性，常在上层可见核分裂，且一般非乳头状生长。
CIN与宫颈鳞状上皮病变
二、 HSIL，包括CIN II和CIN III 组织学特点是全层细胞均有异型性，其中表层可见凹空细胞者为 CIN II， 无明确凹空细胞者为 CIN III；凹空细胞比 LSIL 空晕小，但核更大，更具 异型性；基底层细胞更异型，可见瘤巨细胞、核分裂增多以及出现病理性 核分裂像。 LSIL和HSIL 共存：有时可见到二者共存，可能源自不同型的 HPV 感染； Pap Smear 检查的 LSIL 中，有 10-20%通过活检证实为 HSIL 。 表面角化型 SIL：无论是良性病变，还是 LSIL 、 HSIL 至癌，有时均可见 到表面有一层高度角化细胞，此时仍根据细胞异型性来判断，角化层的异 型性也考虑在内，有一个诀窍是如果在表层看到双核往往提示为 LSIL 。
CIN与宫颈鳞状上皮病变
四、容易混淆的病变 反应性改变，如炎症时上皮层内的鳞状上皮胞浆松解，海绵变； 放疗后改变：核有异型性，但细胞稀疏，不拥挤，细胞核染色质不清楚， 胞浆有退变，可见空泡，最重要的是核/浆比例不高； 老年性改变：细胞全层萎缩、变小，核内有空泡。绝经后的妇女宫颈活检 诊断时要小心； 腺样基底细胞癌，易误诊为 HSIL 累腺； 有时成团连 成片的组织细胞，可误诊为 HSIL 。
1子宫颈鳞状细胞癌的癌前病变诊断和鉴别诊断(张建民)
子宫颈鳞状细胞癌的癌前病变诊断和鉴别诊断张建民杨幼萍朱扬丽温岭市第一人民医院病理科宫颈鳞癌的癌前病变与HPV感染关系密切,因之现发病率相当高,正确的病理诊断是合适的临床处理的前题。
宫颈鳞癌的癌前病变有多种分类方法,病理改变为一谱系,因而在病理诊断、分级和鉴别诊断方面难免有一些灰区,只有对之具备较充分的知识,才能对这类非常常见的疾病做出较好的病理诊断。
+1.癌前病变的分类(classification of premalignant lesions)子宫颈鳞状上皮有恶性潜能的改变为癌前病变,近几十年大多数病理学家使用异型增生和原位癌(dysplasia and carcinoma in situ,CIS)系统或子宫颈上皮内肿瘤(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)系统,对这类癌前鳞状上皮病变进行分类。
近10年又出现仅用鳞状上皮内病变(squamous intraepithelial lesions,SIL)来命名宫颈癌前病变,并分为低级别和高级别两类的Bethesda系统。
2003年WHO分类中子宫颈癌前病变采用的名称是宫颈上皮内肿瘤(cervical intraepithelial neoplasia),将异型增生/原位癌和鳞状上皮内病变置于同义语中。
目前是异型增生/原位癌、CIN和SIL这三种系统同时并存,病理医师可各取所需,但一致认为与HPV关系密切(表1)。
现美国较多采用SIL系统,国内也有些医院开始使用,然而SIL还包括了除CIN以外的其他病变(表2和3),因此不应将SIL 与CIN完全等同,特别是低级别病变。
表1 HPV相关宫颈上皮内病变的分类___________________________________________________________________ ________ 名称 HPV危险范畴不同分类系统比较_________________________________________二级别CIN 异型增生-原位癌 SIL___________________________________________________________________ ________ 外生性湿疣低危 ______ ______ 低级别SIL鳞状细胞乳头状瘤低危 ______ ______ 低级别SIL扁平型湿疣低危和高危 ______ ______ 低级别SILCIN 1 低危和高危低级别CIN 轻度异型增生低级别SILCIN 2 高危高级别CIN 中度异型增生高级别SILCIN 3 高危高级别CIN 重度异型增生高级别SIL和原位癌___________________________________________________________________ _______ 该表译自WHO Classification of Tumours, Pathology & Genetics, Tumours of the Breast and Female Genital Organs,edi by Tavassoli FA and Devilee P, LARC Press, Lyon,2003,Tabale 5.02.表2LSIL包括的病变___________________________CIN1扁平状湿疣轻度异型增生(不典型增生)外生性湿疣(尖锐湿疣)移行细胞乳头状瘤不成熟性湿疣(鳞状细胞乳头状瘤*)乳头状不成熟性鳞化(也可视为不成熟性湿疣的同义语)扁平状不成熟性LSIL(罕见且对之现有争议)___________________________*泛指有棘细胞增生的乳头状病变(不是粘膜息肉)该表修改自Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology, edited by Crum CP and Lee KR, Saunders,2006. p298,Table 13.7 ***表3HSIL包括的病变_________________________CIN2和中度异型增生(不典型增生)CIN3和重度异型增生(不典型增生)/原位癌角化的SIL有不成熟化生表型的SIL原位乳头状鳞癌_________________________该表修改自Crum CP 和Lee KR主编的Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology, edited Saunders,2006. p298,Table 13.72.子宫颈上皮内肿瘤/鳞状上皮内病变的组织学诊断中几个应注意的问题2.1熟悉移行带的组织学特点:CIN多发生在宫颈移行带,有一319例宫颈锥要标本研究显示,CIN仅3.1%发生于外宫颈,10%病变完全被宫颈内膜上皮包围,其余87%均位于移行带。
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子宫颈高级别鳞状上皮内病变的病理形态学分析【摘要】目的：总结并分析液基细胞学诊断宫颈鳞状上皮内高度病变的细胞病理学特征，探讨如何进一步提高细胞学诊断准确率的问题。
方法：通过光镜观察59例符合上皮内高度病变的宫颈液基细胞学涂片，同时收集此59例患者的病理活检切片，进行光镜下组织学诊断，并对比分析细胞学与组织病理学诊断的结果。
结果：光镜下上皮内高度病变的细胞形态大致有3种：经典的细胞形态；很小的基底型细胞，细胞小，但染色深，大小不一，核膜不整，核浆比高；染色质匀细、分布均匀、淡染的细胞形态。
阴道镜活检镜下示：宫颈上皮内瘤变2级（cin2）病变范围扩展到鳞状上皮下2/3；cin3，仅在上皮上1/3层内保留几层分化成熟的鳞状上皮，甚至全层上皮完全被病变细胞所替代。
细胞学结果与阴道镜活检符合率达96.9%。
结论：宫颈细胞学检查在宫颈癌的早期发现、早期诊断及早期治疗中起着非常重要的作用。
【关键词】液基细胞学；子宫颈癌；组织学
中图分类号r361 文献标识码 a 文章编号1674-6805（2012）32-0056-02
宫颈癌是第2位最常见的女性恶性肿瘤，发病率和病死率都很高。
液基细胞薄膜病理诊断技术（tct）是目前国际上最先进的一种细胞学检查技术，已广泛应用于宫颈癌的筛查。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集北京顺义妇幼保健院2010年7月-2012年7月59例液基细胞学诊断为宫颈鳞状上皮内高度病变的涂片，及其相对应的阴道镜活检切片。
1.2 方法
采集宫颈口及颈管的脱落上皮细胞，制成细胞涂片，巴氏染色，报告采用2001伯塞斯达诊断标准。
此59例患者在阴道镜下取活检，制作组织切片。
活检标本均用4%甲醛固定，常规石蜡包埋，切片厚4～5 μm，光镜观察。
2 结果
2.1 液基细胞学结果
光镜下上皮内高度病变的细胞形态大致有3种：（1）经典的细胞形态：染色质新鲜，细胞较大，核浆比高，细胞可以与低度病变细胞形近，见图1；（2）很小的基底型细胞，细胞小，但染色深，大小不一，核膜不整，核浆比高；（3）染色质匀细、分布均匀、淡染的细胞形态，核膜轮廓很不规则，并常有明显的内凹或核沟，一般无核仁。
见图1。
2.2 病理学形态
宫颈上皮内瘤变2级（cin2）病变范围扩展到鳞状上皮下2/3，细胞核极向消失，核深染，核膜皱褶，核分裂相和病理核分裂相增多，且位置上升，出现在上皮的中1/3层中。
cin3，仅在上皮上1/3
层内保留几层成熟的鳞状上皮，甚至全层上皮完全被病变细胞所替代，成熟细胞完全消失。
细胞核浆比例增大，极向紊乱，异型性明显，核深染，染色质不规则，聚集在核膜下，核分裂活跃，常可见到病理核分裂相，见图2。
图1 光镜下上皮内高度病变经典的细胞形态（巴氏染色×40）图2 宫颈上皮内瘤变异型细胞形态（he染色×20）
2.3 液基细胞学与组织病理学检查结果对照
细胞学诊断为上皮内高度病变的结果，经阴道镜活检，证实其中22例为cin2，35例为cin3，1例伴早期浸润，1例为宫颈鳞状细胞癌。
与细胞学相符率达96.9%。
3 讨论
宫颈细胞学检查是针对子宫颈的一项筛查试验，已成为宫颈癌防治的首选初筛方法，其中薄层液基细胞学检查技术的应用，使宫颈病变的检出率明显提高[1]，tct对上皮内高度病变的检出率在76%～92%[2]。
这项检查具有简单、易行、安全、无创、能够重复检查等优点，可广泛应用。
对宫颈癌癌前病变及相关病变的早期发现、早期干预及早期治疗具有重要意义，对促进妇女健康起到了极大的推动作用。
子宫颈管内膜衬覆一层分泌黏液的柱状上皮。
正常情况下，柱状上皮下方可见一层储备细胞，这些细胞与宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的发生密切相关。
宫颈涂片上常常含有各种cin分级特征的脱落
细胞，但决定其级别者应是数量占优势的细胞类型。
如果某涂片上除个别细胞外几乎全部都表现为重度核异型性，应该被诊断为
cin3，如果涂片上大多数细胞都表现为中度核异型性，重度异型性的只有少数几个，应被划为cin2。
在实际阅片时，一方面，一些标本的高级别鳞状上皮内病变细胞是极少见的高核浆比的小细胞，辨认这些异常细胞并判读它们是不容易的；另一方面，由于与传统涂片相比，尽管液基涂片上细胞看得更清楚，但诊断性细胞更少。
因此，细胞学诊断医师一定要认真分析辨别，给出准确的诊断。
鉴别诊断包括：基底细胞增生，宫内节育器相关的细胞改变，来源于子宫颈管或子宫内膜的单个细胞，未成熟型鳞状上皮化生、修复、人工假象、锥形和环形活检取材时给标本造成的机械性和电热人为假象，这些是影响诊断的主要问题。
细胞确诊为高度鳞状上皮内病变（hsil）的患者均应行阴道镜检查，并进行组织学活检。
在阴道镜的指引下取有意义的宫颈活检标本，确诊有无cin或浸润癌。
组织学诊断是金标准，与细胞学涂片两者的所见呈相互补充关系。
本文细胞与病理诊断的相符率为96.9%，与陈文静等[3]报道的94.42%基本一致。
子宫颈癌是一种严重威胁妇女健康的恶性肿瘤，据世界范围统计，其发病率仅次于乳腺癌，但在发展中国家病死率持续处于女性恶性肿瘤病死率的首位。
由于宫颈癌筛查的普及，子宫颈浸润癌的发病率以及病死率已经呈明显下降趋势。
报道认为，宫颈癌是一种
可预防、可治愈的疾病，治愈率几乎达100％，其关键是及时高效筛查[4]。
子宫颈癌防治取得了3项重大突破性进展：病因学上，明确了高危型人乳头状瘤病毒感染是子宫颈癌发生的必要条件；其次是筛查方法上有很大改进，薄层液基细胞学的推出显著提高了筛查的阳性率；最后，hpv预防性疫苗获得成功并已批准上市。
对于细胞学工作来说，重要的就是认真分析细胞学片子，提高阳性检出率，尽量不漏诊，真正起到筛查的作用。
参考文献
[1]郎景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇[j].中华妇产科杂志，2002，37（3）：129-131.
[2]苏涛.液基薄层细胞学技术在宫颈病变筛查中的应用及评价[j].国外医学·妇产科分册，2004，31（4）：252-254.
[3]陈文静，张江宇，赖日权，等.57372例液基宫颈脱落细胞学报告分析[j].中国妇幼保健，2009，24（1）：19-21.
[4]朗景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[j].中华妇产科杂志，2001，36（5）：261.
（收稿日期：2012-08-24）（编辑：王春芸）。