社区慢性病管理工作要点分析
慢性病半年工作总结
健康教育活动
社区干预
在社区层面开展慢性病预防干预，包 括定期健康检查、危险因素监测和评 估等，提高居民的自我保健意识。
组织了多次健康教育活动，通过讲座 、宣传册、线上课程等形式，向公众 普及慢性病预防知识。
患者管理和健康教育
患者建档
为慢性病患者建立健康档案， 记录患者的病情状况、治疗情
况和生活习惯等信息。
慢性病半年工作总结
汇报人： 2023-12-26
目录
• 工作内容概述 • 重点成果 • 遇到的问题和解决方案 • 自我评估/反思 • 未来计划
01
工作内容概述
慢性病预防和控制
制定预防策略
根据慢性病的特点和流行病学数据， 制定并实施了针对性的预防策略，包 括改善生活习惯、合理饮食、增加运 动等。
评估工作效果
通过对比干预前后的数据，评估慢性 病预防和控制工作的效果，为后续工 作提供依据。
监测危险因素
对慢性病危险因素进行监测和评估， 了解危险因素的变化趋势，为制定针 对性的防控措施提供依据。
反馈与调整
将监测和评估结果及时反馈给相关部 门和社区，根据结果调整工作策略和 措施，提高工作效果。
02
个性化管理方案
根据患者的具体情况，制定个 性化的管理方案，包括药物治 疗、非药物治疗和生活方式调 整等。
随访与监测
定期对患者进行随访和监测， 了解患者的病情变化和治疗反 应，及时调整治疗方案。
健康教育
针对慢性病患者开展健康教育 活动，提高患者的自我管理和
控包括发病率 、患病率、死亡率等，进行深入的分 析和研究。
社区慢性病防治方案与管理
病（COPD） 3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗
塞、肺心病等 4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石
症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化
慢性病的基本概念
慢性病分类（二）
5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛 风、肥胖、营养缺乏
美国 英国 日本 中国农村
冠心病 脑卒中 其他CVD 其他疾病
中国城市
0
500
1000
1500
死亡率 1/100000 男性 35 -74
慢性病流行状况
每年我国约有600——700万人死于慢性病， 其中心脑血管病者约有200万人 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞” 有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民 币（直接＋间接）
建立健全药品供应保障体系
健
才发
协 调 统 一 的 医 药 卫 生
政
的科 严 实
府
机学 格 用
主
构合 有 共
导
运理 效 享
的
行的 的 的
多
机医 医 医
元
制药 药 药
卫
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生
格生生
全
保展
医
障的
药
机科
卫
制技
生
创
法
新
律
机
制
制
度
管
投
形监信
理入成管息 Nhomakorabea体
机
机体系
制
制
制制统
2020/11/24
3
五项重点改革
●加快推进基本医疗保障制度建设──基本医疗保障制度全面覆盖城乡
社区慢病防治半年工作总结
社区慢病防治半年工作总结
过去的半年中，我们社区在慢性病防治工作中取得了一定的成绩，但也面临着
一些挑战。
在这个过程中，我们不断总结经验、改进措施，努力提高慢性病防治工作的效果，为居民健康保驾护航。
首先，我们加强了慢性病防治的宣传教育工作。
通过举办健康讲座、发放健康
知识手册、开展健康体检等活动，提高了居民对慢性病的认识和预防意识。
同时，我们还利用社区广播、微信公众号等渠道，不断向居民传递健康知识，引导他们养成健康的生活方式。
其次，我们建立了慢性病患者健康档案管理系统。
通过对慢性病患者进行定期
随访和健康档案管理，及时了解患者的健康状况，提供个性化的健康管理服务。
同时，我们还加强了对患者家属的健康教育，帮助他们更好地照顾患病家人。
再次，我们积极开展了慢性病干预和康复服务。
通过开展健康体检、定期健康
评估等活动，及时发现慢性病高危人群，并进行干预和康复指导。
同时，我们还组织了慢性病康复训练班，帮助患者学习自我管理技能，提高生活质量。
然而，我们也面临着一些挑战。
首先是慢性病防治工作的专业化水平有待提高，需要不断加强医护人员的培训和学习，提高其专业素养。
其次是社区慢性病防治工作的资金支持和政策保障仍然不足，需要加大政府的支持力度，提高社区慢性病防治工作的可持续性。
总的来说，社区慢性病防治工作取得了一定的成绩，但也面临着一些挑战。
我
们将继续努力，不断完善工作机制，提高服务水平，为居民健康保驾护航。
希望社区各界人士能够共同关注慢性病防治工作，共同为居民的健康努力。
社区慢病护理与管理制度
小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。
二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。
三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。
四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。
五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。
六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。
七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。
运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。
社区卫生服务中心慢病管理总结(15篇)
社区卫生服务中心慢病管理总结（15篇）社区卫生服务中心慢病管理总结（15篇）社区卫生服务中心慢病管理总结篇1 20xx年我中心在市、区各级领导的关心支持下，认真贯彻落实慢性非传染性疾病防治工作要点，按照《国家基本公共卫生工作规范》及云龙区社区卫生服务慢病管理方案，积极开展高血压、糖尿病的管理工作。
我中心通过开展对门诊35岁以上人群实施首诊测血压及为我中心辖区内居民免费体检等工作，利用各种机会进行筛选，一旦发现高血压、糖尿病患者，就及时纳入规范化管理，并建立慢病患者电子信息健康档案，定期随访，现将本年度高血压及糖尿病患者管理具体工作总结如下：我中心组成3个慢病管理团队，坚持“科学服务流程，多方联动，重在策划，宣传先行”的工作理念，常年工作在服务中心和居民家中，今年加大经费投入，使社区慢病管理在人员、经费上有保障，使慢病管理的质量和效率有了明显提高。
为了让居民都能及时参与慢病管理，我中心采用以电话或上门预先通知等最有效的手段，有效的保证了高血压病和糖尿病的管理数量和质量。
至20xx年底,本中心累计随访高血压患者600人，高危人群400人，糖尿病患者350人，糖尿病高危人群50人，高血压正常高值400人，均已建立健康档案，并针对不同情况的高血压、糖尿病患者进行指导，包括非药物治疗及药物治疗,使患者对自己的病情有了大致的了解并积极配合医师指导,对病情较重合并危险因素的病人建议并协助双向专诊,通过认真细致的工作,使我社区范围内的高血压、糖尿病患者的防治取得了一定的成效。
为了继续加强慢性病人的科学管理，有效地防止和延缓了并发症的发生和发展，改善症状，提高其生活质量，强化慢性病预防控制，提升高血压、糖尿病人的规范化管理水平。
我中心以“高血压俱乐部”的形式，开展社区高血压综合防治工作，共组织专题讲座12期，参加人员累计1213人；为糖尿病人进行健康促进指导干预，下社区不定期为高血压、糖尿病人免费测血压、测血糖，受到居民的好评，取得了良好的社会效益。
慢性病工作总结
慢性病工作总结工作内容。
一、健康促进和疾病预防。
实施社区健康教育活动，提高慢性病预防意识。
提供健康生活方式咨询和指导，促进健康饮食和身体活动。
开展慢性病筛查项目，及早发现和干预。
二、患者管理。
为慢性病患者提供综合医疗保健服务，包括健康评估、治疗和转诊。
管理患者病情，优化治疗方案，改善健康结果。
三、慢性病研究和监测。
进行慢性病流行病学研究，了解疾病负担和趋势。
收集和分析慢性病相关数据，监测进展和评估干预措施的有效性。
取得的成果。
慢性病知识、态度和行为方面社区意识显著提高。
慢性病发病率和死亡率有所下降。
患者依从性提高，健康结果得到改善。
应对挑战。
一、患者教育不足。
应对方法，开发易于理解的教育材料，采用多渠道传播方式，并提供持续的支持和指导。
二、资源不足。
应对方法，与社区合作伙伴合作，获得外部资源；优化现有资源的使用；探索创新融资模式。
三、患者健康行为改变困难。
应对方法，使用循证干预措施，提供个性化指导和支持；鼓励患者积极参与治疗计划。
启示和教训。
慢性病预防和管理是复杂而多方面的，需要采取综合性方法。
社区参与和合作对于取得成功至关重要。
数据收集和监测对于评估进度和调整策略非常宝贵。
数据和统计信息。
过去一年健康教育活动参与人数，1,500 人。
慢性病发病率下降 5%。
患者依从性提高 10%。
结论。
通过实施全面的慢性病工作计划，我们取得了显著的成果。
我们通过克服挑战、收集数据和吸取教训，不断改进我们的方法。
我们将继续致力于提高慢性病预防和管理方面的意识、服务和结果。
慢病管理整改措施
慢病管理整顿举措【篇一： 2015 年慢性病管理工作职责、存在问题及整顿举措】慢性病管理工作职责负责监察辖区所管卫生室高血压、糖尿病、心脑血管事件报告、肿瘤病等慢性病患者的采集、登记、随访管理、反应和转诊等，展开慢性病社区健康教育和健康促使工作。
（一）掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病散布的基本状况。
（二）展开辖区人群个体化健康教育，为辖区人群供给控制高血压、糖尿病等慢性病危险要素的知识和技术，促使辖区人群广泛掌握慢性病防治知识，转变对慢性病防治态度和形成优秀的行为习惯。
（三）督导医院展开慢性非传染疾病综合防治展开状况，监察落实35岁以上居民首诊测血压，35 岁上户籍居民每年起码测一次血压和血糖及两病门诊落实双向转诊状况，依据发现率（高血压 15% 、糖尿病 7% ）变化趋向进行剖析并拟订干涉举措。
发现、登记辖区高血压、糖尿病等慢性病患者，反应到所在卫生室成立慢性病患者健康档案和管理信息库，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理，并为患者开具健康处方，依据“项目手册”要求，督导卫生室对两病病人发现率、规范建档率、随访达成率、规范管理率和成效评估（血压控制率、血糖控制优秀率）进行季、半年、整年监测剖析，并拟订整顿举措。
（四）脑卒中、肿瘤上报资料要正确、完好、实时，有汇总、剖析（要点是报告和展开漏报检查），于每个月 5 日前报市疾控。
（五）敦促高血压、糖尿病等慢性病患者规律服药及采纳合理饮食、运动等非药物治疗举措，亲密注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异样状况实时向患者预警，敦促患者转诊，到医院进一步治疗。
（六）初期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的紧急和疑难状况，并实时转到上司医院进行救治。
（七）严格恪守慢性疾病有关的管理规定，负责拟订并落实慢性疾病病人的随访、体检、痊愈治疗指导和健康教育的工作计划。
确实做好随访、体检、长久用药的规范书写并录入电脑。
增强业务知识和技术的学习，仔细接受上司业务部门的业务指导。
慢性病质量控制要点
慢性病质量控制要点引言概述：慢性病是指病程较长，病情进展缓慢的疾病，如糖尿病、高血压、心血管疾病等。
慢性病的管理和控制是医疗保健领域的重要课题，而质量控制则是确保患者获得高质量医疗服务的关键。
本文将重点介绍慢性病质量控制的要点。
一、慢性病患者管理1.1 确定患者管理计划：根据患者的病情和需求制定个性化的管理计划，包括用药、饮食、运动等方面。
1.2 定期随访：定期随访患者，了解病情变化，及时调整治疗方案，提高患者的依从性。
1.3 教育患者：向患者提供相关疾病知识和自我管理技能，帮助他们更好地控制疾病。
二、医疗服务质量控制2.1 临床指南遵循：根据国家或国际的临床指南进行诊疗，确保医疗服务符合规范。
2.2 多学科协作：建立多学科团队，共同制定治疗方案，提供全面的医疗服务。
2.3 质量评估与改进：定期对医疗服务进行质量评估，发现问题并及时改进，提高医疗服务水平。
三、医疗信息化建设3.1 电子病历管理：建立完善的电子病历系统，方便医生查阅患者的病史和治疗记录。
3.2 远程医疗服务：利用信息技术，提供远程医疗服务，方便患者就诊和随访。
3.3 数据分析与挖掘：利用大数据技术对患者数据进行分析，发现规律和趋势，为医疗决策提供依据。
四、医疗质量监督4.1 定期检查：定期对医疗机构进行监督检查，确保医疗服务符合相关标准。
4.2 投诉处理：建立健全的投诉处理机制，及时处理患者的投诉和意见。
4.3 质量认证：参与医疗质量认证，提高医疗服务水平，增强患者信任度。
五、患者满意度调查5.1 患者反馈：定期进行患者满意度调查，了解患者对医疗服务的评价和意见。
5.2 改进措施：根据患者的反馈意见，及时改进医疗服务，提高患者满意度。
5.3 持续改进：建立持续改进机制，不断提高医疗服务质量，为患者提供更好的医疗体验。
结语：慢性病的管理和控制是一项复杂而长期的工作，医疗机构和医护人员需要不断提高服务质量，为患者提供更好的医疗服务。
通过以上要点的质量控制措施，可以有效提高慢性病患者的治疗效果和生活质量，实现患者与医护人员的共赢。
基层慢病管理方案
基层慢病管理方案全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：基层慢病管理方案是指在基层医疗卫生机构开展的针对患有慢性病的居民的管理计划，旨在提高患者的生活质量，减少并发症的发生，降低医疗费用。
慢性病是指发病缓慢，病程较长，治疗时间较长的一类疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。
随着我国老龄化人口比例的不断增加，慢性病患者数量也在逐年增加，这给基层医疗机构带来了重大挑战。
如何在基层医疗机构有效管理慢性病患者成为一个亟待解决的问题。
一、建立慢病管理团队为了有效管理患有慢性病的居民，基层医疗卫生机构应建立一支专业的慢病管理团队。
该团队应包括家庭医生、护士、营养师、心理医生等医疗专业人员，他们可以负责对患者进行全面的评估和管理，制定个性化的治疗方案。
为了更好地管理慢性病患者，基层医疗机构应建立完善的患者档案管理系统。
这些档案应包括患者的病史、用药情况、检查结果等信息，以便医护人员随时查看。
医护人员还应通过定期随访和电话回访等方式及时了解患者的病情和生活方式，从而及时调整治疗方案。
三、提供规范的治疗服务基层医疗卫生机构应提供规范化的慢病治疗服务，包括规范用药、定期复诊、定期随访等。
医护人员应对患者进行全面的评估，确定疾病的病情和风险等级，并根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
医护人员还应对患者进行健康教育，指导患者正确使用药物、控制饮食等。
四、推广慢病管理知识为了提高患者对慢病管理的认识和自我管理能力，基层医疗卫生机构应加强健康教育工作，向患者普及慢病的相关知识和自我管理技巧。
医护人员可以通过讲座、健康教育手册等途径向患者传授正确的健康知识，引导患者养成良好的生活习惯。
五、加强与上级医疗机构的合作基层医疗卫生机构应与上级医疗机构加强合作，共同做好慢病管理工作。
上级医疗机构可以提供专业的技术支持和指导，帮助基层医疗机构制定更加科学和规范的慢病管理方案。
基层医疗机构也可以将一些疑难病例转诊到上级医疗机构进行进一步诊治，提高治疗效果。
慢性病管理规范
缺乏体育锻炼 使用烟草
2005年10月 (WHO) 《预防慢性病是一项至关重要的投资》
2020/5/11
9
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础
➢ 高热量、高脂肪： 肥胖、糖尿病、血脂异常。
➢ 高盐饮食：高血压. ➢ 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 ➢ 腌制食物、油炸食物、烟熏食物：
接＋间接）
14
中国居民健康现状
15
• 3亿成年男性吸烟 • 1.6亿成人患高血压 • 2亿人超重和肥胖 • 城市20% 7-17岁儿童超重 • 1.6亿成人血脂异常 • 2,346万糖尿病患者，
1,715万空腹血糖受损者
（卫生部、科技部、国家统 计局）
我国慢性病流行现状及特点（三）
➢ 主要危险因素暴露水平有新的变化
感染
视网膜 病
白内障
高尿 酸血
症
胆石 症
骨质疏 松
骨关节 病
脂肪 肝
血脂 紊乱
神经病 变
糖尿病 足
一过性脑缺 血
糖尿 病
动脉粥样硬化
冠心 病
高血 压
代谢紊
肥胖
乱
亚健康状态
前列腺 癌
结肠癌
脑血栓
子宫 癌
乳腺癌
不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒 精神因素、不良社会、环境因素
8
慢性非传染性疾病共同危险因 素
20
慢性病防治策略
➢ 以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主
的方针 ➢ 全人群干预和高危人群干预相结合 （
分层管理） ➢ 以健康促进为手段进行综合防治 （行为干预＋药物）
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
21
慢病管理工作总结
慢病管理工作总结慢病管理工作总结1随着经济的发展，生活方式的改善和老龄化得加强，高血压，糖尿病，冠心病，恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，而慢性病的防治的重心在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。
半年来我们的慢病管理工作如下：一、建立健全慢性病防治网络形成以资溪社区卫生服务中心为基准，双龙井社区卫生服务站和2个社区居委会为分支，逐步深入的慢病防治网络体系，使慢病工作长久，持续，顺利的开展。
二、慢病干预：针对不同人群开展慢病相关知识讲座，半年共开展了9次健康教育讲座，促进居民改变不良生活方式，减少疾病发生，开展了1次宣传活动，使慢病防治知识广泛普及，为居民发放宣传资料3000余份，强化健康信息传播，提高慢病知识知晓率。
三、高血压糖尿病高危人群的'健康指导和干预：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗，健康体检，建立健康档案1696份，主动筛查1000余人次等方式发现高血压、糖尿病高危人群，建立高血压慢病档案89份，糖尿病慢病26份，面对面访视173人次，电话访视4次。
开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提供高危人群对高血压，糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
四、每月定期下火车站双龙井社区为居民测血压，解答相关疾病问题，进行健康指导，并建立35岁以上门诊首诊病人测量血压制度。
五、定期对慢病的工作进行自查对发现的问题做到及时记录，及时改正，不断促进慢病工作。
以上是我站慢病工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但据上级领导和社区内居民的要求还有一定的差距，我们一定会克服困难，更加努力搞好慢病管理工作，使社区内慢病的发病率控制在有效范围内，更好的为社区居民的健康贡献我们的绵薄之力。
慢病管理工作总结2在城区疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划是指对患有慢性疾病的个体的全面管理，旨在提供持续的照护和
支持，以维持患者的身体健康和生活质量。
1. 建立个体化的治疗方案：根据患者的具体病情和需求，制定符合其个体特点的治疗
方案，包括药物治疗、饮食指导、运动建议等。
2. 定期监测和评估：定期进行健康状况评估，包括体重、血压、血糖等指标的监测，
及时发现潜在问题并调整治疗方案。
3. 教育和宣传：向患者及其家属提供相关疾病知识，教育患者如何正确管理疾病和生
活习惯，促进患者积极参与自己的治疗和管理工作。
4. 管理并减轻并发症：帮助患者预防和减轻慢性疾病的并发症，通过积极干预和控制
病情的恶化，提高患者的生活质量。
5. 多学科协作：建立多学科的协作团队，包括医生、护士、营养师、心理治疗师等，
共同制定治疗方案和提供全面的支持和服务。
6. 持续跟踪和沟通：建立患者档案，定期跟踪患者的治疗效果和生活状况，保持和患
者的良好沟通与互动，及时调整治疗计划。
7. 定期复查和评估：定期安排复查和评估，根据患者的病情和治疗效果调整治疗方案，确保患者的治疗效果和生活质量。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划可以包括以下几个方面：
1. 制定慢性病管理的目标和策略：明确管理的目标，如控制病情稳定、提高生活质量等，并制定相应的策略，包括定期随访、药物管理、生活方式指导等。
2. 建立慢性病患者档案：建立患者档案，包括个人基本信息、病史、就诊记录、检查
报告等。
确保患者信息完整、准确。
3. 进行健康评估和风险评估：评估患者的身体状况和慢性病风险，如血压、血糖、血
脂等指标的监测。
并根据评估结果制定个性化的管理计划。
4. 定期随访和监测：制定定期随访计划，对慢性病患者进行定期随访，包括对症状、
体征、生活方式、用药情况的了解，并进行必要的检查、化验或影像学检查。
5. 药物管理：根据患者的具体情况，合理调整药物剂量或种类，并提供用药指导和用
药监测。
同时，加强药物的合规性和疗效监测。
6. 生活方式指导：为患者提供健康饮食、合理运动和心理健康等方面的指导，帮助患
者改善生活习惯，减少慢性病的发作和加重风险。
7. 提供教育和支持：向患者和家属提供相关慢性病知识，包括疾病的病因、病程、症状、治疗以及潜在风险等。
同时，提供情绪支持和心理疏导，帮助患者积极面对疾病。
8. 评估和改进：定期对慢性病管理工作进行评估，通过患者满意度调查、疗效评估等
方式，了解管理工作的效果，并进行及时调整和改进。
以上是一个基本的慢性病管理工作计划，具体可根据具体疾病特点和患者需求进行定制和调整。
2024年慢性病管理工作计划参考
2024年慢性病管理工作计划参考一、背景分析随着社会经济的发展和人口结构的改变，慢性病在我国已经成为重要的公共卫生问题。
据统计，我国慢性病患者数量呈上升趋势，而这些慢性病给患者及家庭带来的经济和生活压力也越来越大。
因此，加强慢性病管理，提高患者的生活质量，是当前迫切需要解决的问题。
二、目标设定1. 提高慢性病管理服务的覆盖率，确保所有慢性病患者都能够得到及时、有效的管理；2. 提高慢性病管理服务的质量，促进患者的健康自我管理能力的提升；3. 减少慢性病患者的住院率和住院日数，降低医疗费用的支出；4. 加强慢性病管理的信息化建设，提高管理效率和精确度。
三、工作内容1. 建立完善慢性病管理服务网络。
通过与社区卫生服务中心、医院等医疗机构的合作，建立起覆盖城乡各个层级的慢性病管理服务网络，确保患者得到全程、全方位的管理服务。
2. 制定和完善慢性病管理政策措施。
根据慢性病发展的实际情况，制定相关管理政策措施，包括重点关注的慢性病种类、管理标准和流程等，明确责任主体和管理要求。
3. 开展慢性病管理培训和宣教活动。
组织开展慢性病管理专业知识培训和生活方式干预宣教活动，提高医务人员的专业水平和患者的健康意识，引导患者积极参与自我管理。
4. 加强慢性病信息化建设。
完善慢性病管理信息系统，建立患者管理档案，实现电子化管理和信息共享，提高管理效率和精确度，便于做好患者的健康分析和疾病监测工作。
5. 加强慢性病监测和评估工作。
建立慢性病监测和评估机制，定期收集、统计和分析慢性病相关数据，及时发现问题和风险，制定相应对策和措施，确保慢性病管理工作的有效进行。
6. 加强与相关部门的合作。
加强与教育部门、环境保护部门等相关部门的合作，共同开展慢性病预防和管理工作，提高慢性病的整体管理效果。
7. 完善慢性病健康管理服务机制。
建立慢性病健康管理服务团队，包括医生、护士、营养师、康复师等专业人员，通过定期随访、健康宣教等方式，为患者提供个性化、持续的健康管理服务。
社区慢性疾病管理工作总结
社区慢性疾病管理工作总结
近年来，社区慢性疾病管理工作取得了显著的成就。
社区医疗机构和相关部门
在积极开展慢性疾病管理工作的同时，也不断探索和创新管理模式，提高了患者的生活质量和健康水平。
以下是对社区慢性疾病管理工作的总结和展望。
首先，社区慢性疾病管理工作注重预防和控制。
通过开展健康教育和宣传活动，提高了居民对慢性疾病的认识和预防意识，有效降低了慢性疾病的发病率。
同时，社区医生和护士通过定期的健康体检和随访，及时发现和干预患者的慢性疾病，有效控制了疾病的恶化和并发症的发生。
其次，社区慢性疾病管理工作强调个性化和综合化服务。
针对不同类型的慢性
疾病患者，社区医疗机构制定了个性化的管理方案，包括药物治疗、营养指导、康复训练等，满足了患者的多样化需求。
同时，社区医生与专科医生、心理医生、社会工作者等开展多学科合作，为患者提供了全方位的综合服务，提高了患者的治疗效果和生活质量。
最后，社区慢性疾病管理工作注重信息化和智能化建设。
通过建立慢性疾病管
理数据库和健康档案，实现了患者信息的共享和管理，提高了医疗服务的效率和质量。
同时，利用互联网和移动医疗技术，社区医生可以随时随地对患者进行远程监测和指导，为患者提供了更便捷的医疗服务。
总的来说，社区慢性疾病管理工作取得了显著的成绩，但也面临着一些挑战，
比如医疗资源不足、医护人员素质不高等。
因此，未来社区慢性疾病管理工作需要进一步加强政府的支持和投入，提高医护人员的专业水平，完善管理机制，为患者提供更优质的医疗服务，促进社区慢性疾病管理工作的持续发展。
2024年慢性病社区集中治理方案范文
2024年慢性病社区集中治理方案范文一、前言随着我国人口老龄化的加速以及生活方式的改变，慢性病已经成为我国健康领域面临的重要问题之一。
慢性病是指病程较长、进展较慢的疾病，如高血压、糖尿病、肺癌等。
据统计，全球慢性病患者数量已超过1.3亿人，其中中国占据了相当大的比例。
为了提高慢性病患者的生活质量和健康水平，减轻医疗系统的压力，我们提出了2024年慢性病社区集中治理方案。
二、背景当前，慢性病的治疗更多是依赖医院的专科门诊，这既造成了医疗资源的浪费，也增加了患者的治疗负担。
同时，患者们常常需要长时间的等待，而在等待的过程中疾病可能会得到不必要的恶化。
因此，以社区为基础的集中治理模式成为一种更加可行的解决方案。
三、方案内容1.建立慢性病管理中心在每个社区设立慢性病管理中心，中心由一支互联网医疗团队和一支专业医疗团队共同组成。
互联网医疗团队负责慢性病患者的远程随访和咨询，通过互联网技术与患者进行沟通交流，提供个性化的治疗方案和健康管理建议。
专业医疗团队负责对慢性病患者进行定期体检和治疗，根据患者的具体情况制定个性化的康复计划，并进行持续的跟踪和监测。
2.加强慢性病防控工作社区医疗团队积极开展健康教育和宣传活动，提高居民对慢性病的认识和防控意识。
定期组织健康体检和免费筛查活动，及时发现慢性病的早期症状，提供及时的治疗和干预。
加强与社区居民健康档案的对接工作，建立健全慢性病居民档案管理和数据共享机制，为居民提供全方位、个性化的健康管理服务。
3.加强社区卫生服务能力建设加强社区卫生服务中心的设施建设，提升基层医疗机构的诊疗能力和服务水平。
加大对医护人员的培训和进修力度，提高其对慢性病的专业知识和治疗技术的熟练程度。
积极引进多学科团队，构建以家庭医生为核心的医疗团队，提供全方位、连续性的健康管理服务。
4.建立多层次的慢性病管理体系在社区、医院、政府的支持下，建立多层次的慢性病管理体系，通过社区、医院、政府之间的协同合作，实现慢性病患者的全程管理和全方位照顾。
慢病管控工作总结
慢病管控工作总结
慢性病是指病程较长、进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
这些疾病对患者的生活质量和健康状况都有着严重的影响，因此慢病的管控工作显得尤为重要。
在过去的一年里，我们团队在慢病管理方面取得了一些成绩，现在我将对这一年的工作进行总结。
首先，我们加强了对患者的健康教育工作。
通过定期举办健康讲座、发放健康资料、建立慢病管理微信群等方式，我们向患者传播健康知识，提高他们对慢病的认识和防控意识。
这些工作不仅帮助患者更好地管理自己的疾病，也提高了他们的生活质量。
其次，我们建立了慢病管理档案，对患者的病情、治疗方案、用药情况等进行了详细记录和分析。
通过对这些数据的分析，我们可以更好地了解患者的病情变化趋势，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
另外，我们还加强了患者的随访工作。
定期对患者进行电话随访，了解他们的病情变化和治疗效果，及时解决患者的问题和困惑。
这些随访工作不仅帮助我们更好地了解患者的情况，也增强了患者对我们的信任和依赖。
总的来说，过去一年里我们团队在慢病管理方面取得了一些成绩，但也存在一些不足之处，比如患者对健康知识的接受程度有待提高，患者的治疗依从性有待加强等。
在未来的工作中，我们将继续加强对患者的健康教育工作，建立更为完善的慢病管理档案，加强患者的随访工作，为患者提供更为全面的慢病管理服务，努力提高患者的生活质量和健康水平。
社区慢性疾病管理工作总结
社区慢性疾病管理工作总结
近年来，随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性疾病在社区中的发病率呈现出逐渐增加的趋势。
针对这一现状，社区慢性疾病管理工作显得尤为重要。
通过对过去一段时间的工作进行总结，我们可以发现一些值得肯定的成绩，同时也需要进一步完善和改进的方面。
首先，社区慢性疾病管理工作在宣传和教育方面取得了一定的成绩。
通过开展健康讲座、健康体检等活动，提高了居民对慢性疾病的认识和防范意识。
此外，社区医生和护士也积极参与到这些宣传教育工作中，为居民提供专业的健康咨询和指导。
这些工作为慢性疾病的预防和控制打下了良好的基础。
其次，社区慢性疾病管理工作在疾病筛查和管理方面也取得了一定的进展。
通过定期开展慢性疾病筛查活动，及时发现和干预患者，有效控制了疾病的发展。
同时，社区医生和护士也对患者进行了个性化的管理和指导，帮助他们更好地控制疾病，提高生活质量。
然而，社区慢性疾病管理工作还存在一些不足之处。
首先是医疗资源不足的问题，导致一些慢性病患者无法得到及时的治疗和管理。
其次是社区医护人员的专业水平和管理能力有待提高，需要加强相关培训和学习，提高服务质量和水平。
综上所述，社区慢性疾病管理工作取得了一定的成绩，但也面临着一些挑战和问题。
未来，我们将继续加大宣传教育力度，提高居民的健康意识；加强医疗资源的配置和管理，为患者提供更好的医疗服务；加强医护人员的培训和学习，提高专业水平和管理能力。
相信在大家的共同努力下，社区慢性疾病管理工作一定会取得更好的成绩。
社区慢性病工作规章制度
社区慢性病工作规章制度
《社区慢性病工作规章制度》
为了更好地管理社区慢性病工作，提高居民的健康水平，社区需要建立一套完善的规章制度来指导和规范慢性病工作。
下面是一些可能包含在社区慢性病工作规章制度中的内容：
1.慢性病防控策略：明确社区慢性病防控的策略和目标，包括
健康教育、早期筛查、定期随访等内容。
2.慢性病管理责任：明确社区各个部门在慢性病管理中的责任
和任务分工，以确保每个环节都得到有效执行。
3.慢性病管理流程：规定慢性病患者的管理流程，包括登记、
评估、干预、复查等具体步骤，以确保患者得到全面的管理。
4.慢性病档案管理：规定慢性病患者档案的建立和管理方法，
包括信息的收集、存储和使用，确保患者隐私和信息安全。
5.慢性病干预措施：规定慢性病干预的具体措施和方法，包括
药物治疗、生活方式干预、心理支持等方面。
6.慢性病宣传教育：规定慢性病防控宣传教育的形式和内容，
包括健康讲座、宣传册、健康指导等方式。
7.慢性病监测评估：规定慢性病监测和评估的具体内容和时间，以便及时发现并解决问题。
8.慢性病工作督导：规定慢性病工作的督导和考核方式，确保
工作的有效开展和质量。
这些内容只是社区慢性病工作规章制度的一部分，具体的规定还需要根据社区的实际情况进行细化和完善。
通过建立完善的社区慢性病工作规章制度，可以更好地规范和指导慢性病工作，提高居民的健康水平，促进社区的健康发展。
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粮谷类食物供能比
100
80.0
脂肪供能比
1982 1992 2002
71.7 60.7
40.0
28.4
35.4 27.7
1982 1992 2002
%
80 60 40 20 0
70.0 57.4 47.4
30.0
25.0 18.6
%
20.0
14.3
10.0
城市
农村
0.0
城市
农村
平均人均食用油摄入量（1982-2010）
29
1400 卡 940 卡脂肪
1.9小时 跑步 2.1 小时 爬楼梯 3.2小时 棒球 4.8小时 高尔夫球 5.4小时 杂货店购物 6.3 小时 保龄球 7.5小时 刷牙 18.3小时 看电视
改变糖尿病的治疗模式
?
便宜的治疗 昂贵的治疗
终止流行
早期检测
早期治疗
预防/延缓并发症 的发生
GLP1 /胰岛素 治疗
2500
2000
1500
1000
500
0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
年份
超重和肥胖增长迅速
2002 年，全国有近 3 亿人超重和肥胖。
1992 ~ 2002 年 10 年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了 1 亿。
12.8% 10.9%
Biao X, Pan CY, Ji LN, et al. CODIC2, 2007, in press
34
高血压、糖尿病管理情况
• 有效管理率低 •即便已管理病人没 有流失，目前也只 管理了21%的高血 压病人和12%的糖 尿病病人
报告提纲
背景 防治策略与措施 规范要点解读 小结
11.7 10.8 10 8.8 8.0 6.2 6.1
8.5
5
0
16～19岁 20～29岁 30～39岁 40～49岁 50～59岁 60～69岁 70岁～
数据来源：2008年中国城乡居民参加体育锻炼状况调查
运动 1990-2007年中国私人汽车保有量大幅增加
4000 万辆 3500
私人汽车
3000
23.2
20
15
9.3
10
11.1 7.4 3.2 8.5 9.3 7.5
9
10.2
8.1
5
2
0
过量饮酒
危险饮酒
有害饮酒
来源:2010年慢性病及行为危险因素监测
活动
(%) 15
身体活动不足问题日益突出
各年龄组人群经常参加体育锻炼的比例均处于低水平
经常参加体育锻炼: 3次及以上/周 30分钟及以上/次 中等运动强度及以上
2936.4
6355.7 5279.2
2000 0
恶性肿瘤 高血压 缺血性心脏病
城镇居民家庭人年均可支配收入
罹患常见慢性 病住一次院， 至少要花掉农 糖尿病 脑血管病 村居民人均年 农村居民家庭人年均纯收入 收入的1.5倍
中国城市糖尿病的直接医疗费用
100.00%
医 疗 费 50.00% 用 百 分 0.00% 比
92% 83%
74% 59%
89% 74%
76% 59%
33
中国2型糖尿病血糖控制现状
糖化血红蛋白<6.5%人数比例（%）
16% 13.5% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%
门诊病人 门诊病人 住院病人 住院病人 合计 合计
Percentage of patients with HbA1c < 6.5%
81.1%
2003年 208亿
18.9% 直接医疗费用
无并发症的糖尿病患者
有并发症的糖尿病患者
占上海、西安等城市人均收 入的78-178%
陈兴宝等: 中国卫生经济, 2003, 22(12): 21
社会发展带来新的危险因素
工业化 现代化 老龄化
中国2型糖尿病并发症的患病情况
55% DM 门诊病人有并发症
7.57% 13%
3.94%
2010年11月IDF公布的研究数据显 示，糖尿病所致的直接医疗费用已占 到中国医疗总费用的13%，达每年 1734亿人民币3。
2002年
2004年
2010年
中国糖尿病患者血糖控制不尽如人意
6.5%
% HbA1c ≥ 6.5% % HbA1c ≥ 7%
5.11 7.73 7.5 17.65 12.3 9.4
现患率
标化现患率 13.58
四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
1959
1979
1991
2002
6
高血压患者人数众多
7
高血压三率水平
8
2003年中国主要心血管病医疗费用（亿元）
病种
高血压 冠心病 急性心肌梗死 心绞痛 脑梗死 糖尿病 脑出血 肺源性心脏病 慢性风湿性心脏病
有依据 有共识 有方法
知识 策略 行动
国内：十二五规划出台
• 人均期望寿命提高1岁：慢性病贡献率最大
国际：联合国慢性病峰会 • WHO西太区慢病会：首尔宣言 • 首届慢性病全球部长级会议：莫斯科宣言 • 世界卫生大会：一般性辩论主题 • 联大66次会议 ：预防与控制非传染性疾病政治宣言
预防慢性病技术策略已经明确
克
83.4%的家庭人均每日食用油摄入量超过25克（2010年）
WHO推荐量25克
资料来源： 1982、1992、2002年营养调查（称重法）；2010年中国慢病行为危险因素监测
2010成人过量饮酒、危险饮酒、有害饮酒比例（%）
40
35
30.8
30
28.2 26.5 合计 男性 女性 城市 农村
25
来源：中国居民营养与健康状况调查2002综合报告
巨额的医疗费用，沉重的经济负担
2004年主要慢性病次均住院费用与居民家庭 （城镇、农村）人均年收入比较
12000 9976.4 10000
罹患常见慢性病住一次院 ，一般要花掉城镇居民人 均年收入的一半以上
（元）
9421.6
8000 6211.4 6000 4338.3 4000
触目惊心
患病率 致死率 疾病负担
20% 的中国人患有一种及以上慢性病 80% 以上的中国人死于慢性病 1.48万亿元/年，疾病负担达63％ 3.5亿中国成年人仍在每天吸烟 2.6亿中国人目前处在超重戒肥胖
危险因素
潜在患病
老龄化
1.7亿60岁以上老年人口
高血压患病率持续增长
20 15 10 5 0
全球5 700 万例死亡中估计有3 600 万例死于 非传染性疾病，特别是心血管疾病、癌症、慢 性呼吸系统疾病和糖尿病，包括约900 万未满 60 岁死亡者，而这些死亡案例有近80%发生 在发展中国家。 非传染性疾病给全球带来的负担和威胁是二十 一世纪发展的主要挑戓之一，有损世界各地的 社会和经济发展，幵威胁到国际商定发展目标 的实现。
15.1% 7.1% 4.3%
None One Two Three Four and more than
0%
CVD
periphera
Hypertension
Cataract
Mini Retinopathy albuminura
Complications
Complications
Biao X, Pan CY, Ji LN, et al. CODIC2, 2007, in press
4 3 2 1 0
4.6 3.4
3.9
1996 2002
大城市
中小城市
糖尿病患病率增长
10 9 8 7 9.7
患病率（%）
6 5 4 3 2 1 0 0.8 1980 1989 1994 1996 2.95 4.01 4.76
6.07
2002
2010
膳食
城乡居民膳食结构失衡:粮谷类食物供能比逐年下降， 脂肪供能比逐年上升
治疗并发症
预防
筛检
就医
诊断
改变生 活方式
口服糖尿 病药物
强化 治疗
晚期并发 并发症治 症 疗
将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误 治疗策略
（Martha Emneus 2007）
中国糖尿病的经济负担
2002年复旦大学公卫学院CODIC项 目结果显示，全国大城市2型糖尿病 及其幵发症的总医疗费用估计为223 亿，直接医疗费用188亿，占全国卫 生总费用的3.94%1。 2004年我国糖尿病直接医疗费用约 为574.69亿元，约占2004年全国卫 生总费用的7.57%2。
膜
血
血
肢
网
心
脑
下
视
周
围
神
经
肾
病
2002年中国18岁以上居民糖尿病患病率（%）
7 6 5 4 3 2 1 0
大城市 中小城市 农村
1.83 3.74 6.07
%
资料来源：2002中国居民营养与健康状康调查综合报告
中国成年人2型糖尿病患病率增长迅速（≥20岁） 6年 40.0%
7 6.4
% 6 5
前三位并发症：心血管、周围神经、 高血压
50%
Percentage of patients with complications
45.7%
20% 19.3% 17.8%
40%
Percentage of patients with complications